河北省特殊門診醫(yī)療保險起付標準及報銷范圍報告
第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范省本級基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊疾病管理，根據(jù)《河北省省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》、《河北省省直國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》、《河北省省直職工補充醫(yī)療保險
暫行辦法》(冀政辦2號)有關(guān)規(guī)定，制定本管理辦法。
第二條 本辦法所指的門診慢性病是指病程長，病情遷延不愈，經(jīng)醫(yī)療專家評審，省醫(yī)保中心核準，需長期門診口服藥物治療的一些慢性疾病。特殊疾病是指規(guī)定的幾種重大疾病需要門診治療，按住院統(tǒng)籌基金支付，經(jīng)醫(yī)療專家認定，省醫(yī)保中心核準的疾病。
第三條 門診慢性病、特殊疾病的參保人員，依據(jù)其參加的險種和所患的疾病，分別享受相應(yīng)的醫(yī)保政策待遇。
1、所有參保人員，患有血友病、惡性腫瘤放化療的、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療的，按病種享受相應(yīng)的門診特殊疾病政策待遇(以下簡稱三類特殊疾病)。
2、參加省直企業(yè)補充保險并繳納4%保險費的參保人員，患有以下九種疾病的，按病種享受相應(yīng)的門診9類(種)病政策待遇(以下簡稱9類(種)慢性病)。9類(種)慢性病是指:惡性腫瘤疾病放化療、尿毒癥透析、符合醫(yī)療保險有關(guān)政策的器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、腦血管病后遺癥神經(jīng)功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級高危及高危以上、活動性結(jié)核病。
3、參加省直公務(wù)員醫(yī)療補助并繳納補助保險費的參保人員和參加省直企業(yè)補充醫(yī)療保險并繳納10%保險費的參保人員，患有以下幾種疾病的，按病種享受相應(yīng)的門診慢性病政策待遇(以下簡稱37種慢性病)。
37種慢性病是指：惡性腫瘤、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌病(原發(fā)性)、消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、類風濕性關(guān)節(jié)炎(嚴重)、腦血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動神經(jīng)元病、重癥肌無力、精神分裂癥、結(jié)核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎、血友病。
第四條 門診慢性病、特殊疾病的申報與認定
(一) 三類特殊疾病的申報與認定，每月組織一次，按照以下程序辦理：
1、初診：患有三類特殊疾病參保人員，攜帶《省直三類特殊疾病人員門診就醫(yī)申報認定表》、原發(fā)病歷資料、近期病史資料、相關(guān)檢查報告等到本人所選定的慢性病門診定點醫(yī)療機構(gòu)，由相關(guān)專業(yè)
副主任及以上醫(yī)師初診，并填寫申報表。
2、申報：申報時間為每年1月―11月的16日―18日、12月的1―5日(如遇公休日、節(jié)假日不順延)參保單位將申報資料按病種分類裝袋，統(tǒng)一報送省醫(yī)保中心。
3、評審：由省醫(yī)保中心組織相關(guān)專家進行評審認定，次月1―5日出具鑒定結(jié)果，同時退還資料。(特殊情況需組織專家組研究認定的，認定時間延續(xù))。
(二)37種和9類(種)慢性病的申報與認定，每年組織兩次，按照以下程序辦理：
1、報名：上半年于3月16―20日，下半年于8月16―20日，由參保單位統(tǒng)一將本單位慢性病人員花名冊一式兩份報送省醫(yī)保中心，同時領(lǐng)取慢性病體檢安排通知單(如遇公休日、節(jié)假日順延)。 慢性病體檢：上半年于3月26日―30日，下半年于9月27日―30日，報名單位必須到指定的醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)所報慢性病規(guī)定的檢查項目進行體檢，體檢時各單位必須指派專人組織帶隊，慢性病體檢人員要攜帶本人醫(yī)保證件。異地人員及因病住院未能參加體檢者，參保單位應(yīng)在報送材料時出具相關(guān)證明材料，報省醫(yī)保中心審查核實。
3、初診：患有37種和9類(種)慢性病參保人員，攜帶《享受省直9類(種)疾病待遇申請表》、《享受省直37種慢性病待遇申請表》;省醫(yī)保中心指定的醫(yī)療體檢機構(gòu)出具的體檢報告(限本次)及相關(guān)病史資料到省醫(yī)保中心指定的定點醫(yī)療機構(gòu)的指定醫(yī)師初診，并填寫申報表。
4、申報：上半年于4月16日―20日，下半年于8月16日―20日，參保單位將申報資料按病種分類裝袋，由單位人事部門初審蓋章后，按規(guī)定時間統(tǒng)一報送省醫(yī)保中心。
5、評審：省醫(yī)保中心組織相關(guān)臨床醫(yī)學專家進行評審認定。
6、檢查費用：申請享受37種慢性病、9類(種)慢性病政策人員，申報前的疾病檢查費用由個人現(xiàn)金墊付，被確定為享受慢性病政策資格后，按慢性病規(guī)定報銷;未被確定為慢性病的，其相關(guān)檢查費用自行負擔。
第五條 門診慢性病、特殊疾病人員申報認定須提供的資料：
1、三類病人員提供《省直三類人員門診就醫(yī)申報認定表》(參保單位人事部門蓋章);
2、37種和9類(種)慢性病提供《享受省直9類(種)疾病待遇申請表》、《享受省直37種慢性病待遇申請表》;省醫(yī)保中心指定的醫(yī)療體檢機構(gòu)出具的體檢報告(限本次);
3、原發(fā)病史資料;
4、近期病史資料(病歷本、相關(guān)檢查、化驗、超聲檢查報告單，心電圖、MRI片、X光片、CT片等);
5、其他有關(guān)資料。
第六條 具備慢性病、特殊疾病初診資格的定點醫(yī)療機構(gòu)為：河北省人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院;活動性肺結(jié)核病由河北省胸科醫(yī)院核準;精神分裂癥由河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院核準。
第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)須安排副主任及以上醫(yī)師承擔初診任務(wù)，初診醫(yī)師須認真核實患者的'檢查報告等相關(guān)資料，經(jīng)初步診斷，填寫《享受省直37種慢性病待遇申請表》《享受省直9類(種)慢性病待遇申請表》、《省直三類人員門診就醫(yī)申報認定表》中相關(guān)內(nèi)容，所在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章。
第八條 門診慢性病、特殊疾病人員定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇。 三類病人員須在省醫(yī)保中心指定的慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一所做為本人的門診定點;37種和9類(種)慢性病門診就醫(yī)、購藥，可在省醫(yī)保中心指定的慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)中選定兩所做為個人門診定點。
在定點門診之外醫(yī)療機構(gòu)及藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費用(除急診搶救情況外)不予報銷。
第九條 接診醫(yī)師要在“門診病歷”中詳細記錄患者的病情及診療經(jīng)過，包括時間、醫(yī)院、科別、病人病史、體征、檢查、診斷、治療、用藥、醫(yī)師簽名等情況，診斷和治療相吻合，處方給藥和病歷記載相一致。
第十條 門診慢性病、特殊疾病人員用藥必須與所持相應(yīng)證件病種相符，每次購藥不得超過15日用量，中草藥不超過7日劑量，特殊情況需報省醫(yī)保中心審批;單病種常規(guī)用藥門診處方不得超過3種，超4種及其以上者，其發(fā)生的藥品費用不予支付。
第十一條 三類特殊病人員門診治療及待遇支付。
(一)三類特殊疾病門診治療是指惡性腫瘤放化療及同期檢查、腎功能不全透析治療只限門診透析治療和透析時用藥、器官移植術(shù)后抗排異限抗排異用藥及相關(guān)檢查化驗。
(二)三類特殊疾病人員門診治療，須到本人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療(一種病限定一所)，發(fā)生的門診醫(yī)療費全額現(xiàn)金結(jié)算(本地須劃卡票據(jù))，由單位統(tǒng)一到省醫(yī)保中心審核報銷。
(三)年度內(nèi)第一次報銷，以本人門診治療定點醫(yī)療機構(gòu)級別計算起付標準，以后不再支付起付標準，但費用累計納入本人年度醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額度，超過部分統(tǒng)籌基金不再支付。 第十二條 37種、9類(種)慢性病人員門診就醫(yī)。
37種、9類(種)慢性病人員，個人帳戶用完后，僅限個人兩所門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，才能享受醫(yī)保待遇。在門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，使用IC卡直接結(jié)算，個人負擔部分現(xiàn)金結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由定點醫(yī)療機構(gòu)
第十三條 37種慢性病人員門診醫(yī)療費用的待遇支付。
37種慢性病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬于在職人員的，其個人帳戶用完后，超過起付標準(400元)的部分，按個人負擔10%、醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金負擔90%的比例審核支付;屬于退休人員的，其個人帳戶用完后，超過起付標準(200元)的部分，按個人負擔7%、醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金負擔93%的比例審核支付。
(一)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，以IC卡上的記錄為準。門診發(fā)生的醫(yī)療費用，以IC卡上的記錄為準，診療用藥與本人證件記載的
病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費用不予報銷。
(二) 在職常駐外地和異地安置退休的門診特殊疾病人員，門診費用累計超過年度個人帳戶金額與相應(yīng)的起付標準之和部分，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫(yī)療費用。
(三)37種慢性病門診費用，按病種實施年度限額管理(詳見附件一)。
第十四條 9類(種)慢性病人員門診醫(yī)療費用的待遇支付。 9類(種)慢性病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，個人帳戶用完后，超過起付標準(500元)部分，按比例由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，500元以上至10000元的，補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔50%;10000元以上至封頂線，補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔60%。
(一)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，以IC卡上的記錄為準，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費用不予報銷。
(二)在職常駐外地和異地安置的人員，門診費用累計超過年度個人帳戶金額與起付標準(500元)之和后，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫(yī)療費用。
(三)9類(種)慢性病門診費用，按病種實施年度限額管理(詳見附件二)。
第十五條 37慢性病、9類(種)慢性病復查
對享受門診慢性病待遇人員，每兩年開展一次門診慢性病相關(guān)適應(yīng)癥項目復查，復查合格的復查費用按慢性病規(guī)定報銷;復查不合
格復查費用自行負擔。
第十六條 門診慢性病、特殊疾病人員報銷醫(yī)療費用，須提供相應(yīng)的慢性病及特殊疾病證、定點醫(yī)療機構(gòu)票據(jù)原件、費用明細、病歷、處方、相關(guān)檢查報告等資料。
第十七條 門診慢性病、特殊疾病人員，從認定發(fā)證之日起享受門診特殊疾病人員政策待遇，按有關(guān)規(guī)定審核報銷醫(yī)療費用，之前發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。
第十八條 建立慢性病就醫(yī)購藥預警管理制度，強化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督，對超預警線人員診療及用藥情況進行重點檢查。凡違反醫(yī)保規(guī)定超劑量、超標準、超范圍就醫(yī)購藥發(fā)生的費用一律不予支付。
第十九條 享受慢性病政策人員和三類病人員就醫(yī)時，必須卡、證一致，限本人使用，所持慢性病證不得轉(zhuǎn)借他人，要嚴格按照醫(yī)療保險有關(guān)政策就醫(yī)購藥。如有違反，一經(jīng)查實，通報單位對本人進行批評教育，省醫(yī)保中心收回慢性病證，并追回全部基金支出，本人一年內(nèi)不得享受慢性病待遇。對情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，要依法追究法律責任。
第二十條 承擔省直慢性病人就醫(yī)購藥的定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行國家、省直有關(guān)醫(yī)療保險政策，并接受省醫(yī)保中心的監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)有違規(guī)、弄虛作假造成基金損失的，要追回損失，年終考核扣減保證金，情節(jié)嚴重的取消其定點醫(yī)療資格。承擔三類病門診治療的定點醫(yī)療機構(gòu)，要對此類門診治療人員建立專門的門診病歷，要專病專用。并與其他普通病就醫(yī)區(qū)分開使用，要建立省直醫(yī)保三類疾病專
門就醫(yī)檔案，對其病情進展和治療情況進行登記留存，三類病癥門診治療情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)住院考核管理，采取年度同等級別醫(yī)療機構(gòu)次均費用均值考核，超出均值部分在年度保證金中扣除。
對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師建立醫(yī)保處方權(quán)準入制度，監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)處方，要追究當事醫(yī)師的責任。首次發(fā)生的進行批評教育，屢次不改的停止其醫(yī)保處方權(quán)、醫(yī)療服務(wù)權(quán)，對情節(jié)嚴重、影響惡劣構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法追究其法律責任。
第二十一條 本暫行辦法由省醫(yī)保中心負責解釋。
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