醫(yī)療保險改革之路精選
[摘 要] 改革中國醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移體系，必須發(fā)展具有一致性的、多層次的醫(yī)療保險可持續(xù)運作模式。
一、前言
目前，中國的醫(yī)療保障體系包括風(fēng)險承保機構(gòu)(包括商業(yè)保險公司，也包括社會保險機構(gòu))、民眾和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)三個主要部分。要發(fā)展醫(yī)療保障體系可持續(xù)運作模式，就要平衡各部門之間的經(jīng)濟誘因。對監(jiān)管機構(gòu)來說，實現(xiàn)這種平衡，正是改革中國醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移體系的第一步。
在中國，商業(yè)保險公司與社會保障部門的合作剛剛起步，商業(yè)保險公司開始參與社會醫(yī)療保險方案。一些保險公司已擔(dān)當(dāng)?shù)谌焦芾碚�，協(xié)助地方政府更有效率地提供社會保險方案；另外一些保險公司更愿意承擔(dān)醫(yī)療融資風(fēng)險。加強政府與商業(yè)保險公司的更有效合作，以構(gòu)建可持續(xù)醫(yī)療保險系統(tǒng)，是需要進一步研究的問題。
保險業(yè)的參與可以提高民眾得到醫(yī)療服務(wù)的可及性，并降低城鄉(xiāng)的差異。政府可通過法規(guī)、推出稅務(wù)優(yōu)惠或保費補貼等手段，擴大參保人口，幫助解決逆選擇。但要同時鼓勵在保險產(chǎn)品中加入控制賠付的機制。商業(yè)保險公司有經(jīng)濟動機與醫(yī)院及其它醫(yī)療機構(gòu)討價還價，以尋求最具成本效益的方案。在醫(yī)療融資體制中，市場力量可以成為重要且寶貴的工具。
要完善醫(yī)療保險體系，中國仍須克服諸多困難。目前，商業(yè)保險公司只能通過地方政府有關(guān)部門間接參與城鎮(zhèn)的補充醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這并不是最好的安排，各方的經(jīng)濟動機還需要理順。要避免社保部門與商業(yè)保險公司的競爭，政府與商業(yè)保險公司要共建一個具一致性、多層次的醫(yī)療保險系統(tǒng)。
衛(wèi)生系統(tǒng)自身應(yīng)不斷完善，減低不必要的服務(wù)和相關(guān)的保險賠付。經(jīng)濟誘因的不協(xié)調(diào)，最終妨礙融資模式的有效運作。按當(dāng)前實行的醫(yī)療費用報銷模式，容易造成風(fēng)險承保機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不一致的行為。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)希望提高來自醫(yī)療費用的收入，而風(fēng)險承保機構(gòu)則疲于應(yīng)付不斷高漲的賠付率。應(yīng)改革醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的激勵機制，提高醫(yī)與保行為的一致性，誘導(dǎo)正確醫(yī)療行為，發(fā)展新型醫(yī)保合作模式。
要建成一個具協(xié)調(diào)性的模式，相關(guān)各方應(yīng)該共同致力于增強醫(yī)療保險科學(xué)運營的軟硬件設(shè)施建設(shè)。政府可以鼓勵建立第三方管理機構(gòu)，以提高行業(yè)運營標(biāo)準。中央政府可以采取必要的政策，包括建立適當(dāng)?shù)臋C構(gòu)和法規(guī)，將商業(yè)保險公司的參與作為醫(yī)療保險運作的.指導(dǎo)原則之一。中國的政商醫(yī)保合作可以成為其它發(fā)展中國家的參考模式。有關(guān)部門和行業(yè)組織應(yīng)加強合作，實施新型衛(wèi)生保健的綜合發(fā)展策略。
二、中國商業(yè)健康保險與醫(yī)療保險體系現(xiàn)狀
商業(yè)健康保險是中國衛(wèi)生保障架構(gòu)的一個重要部分。根據(jù)2003年衛(wèi)生部的調(diào)查，約6%的城鎮(zhèn)人口及8%的農(nóng)村人口已購買商業(yè)醫(yī)療保險。在1999年—2006年期間，健康保險(包括重大疾病及醫(yī)療費用保險)保費總額的年均增長率達40%。尤其在2001年中國入世后，保險市場的開放帶來健康保險保費的顯著增長。短短幾年間，商業(yè)保險公司(多為國內(nèi)公司)在市場推出超過千種健康保險產(chǎn)品。保費增長說明：由商業(yè)原則運作的風(fēng)險分散機制極受民眾歡迎，預(yù)計商業(yè)健康保險的人口覆蓋率在2007年將會進一步提高。見圖1。
商業(yè)健康保險一般是由人壽保險公司提供，健康保費種類與其壽險組合密切相關(guān)。例如，那些在個人市場擁有較大市場份額的保險公司預(yù)計將獲得更多來自附加保單的保費。自2002年年底以來，產(chǎn)險公司亦獲準銷售短期健康保險保單。過去兩年，在中國保監(jiān)會的鼓勵下，專業(yè)保險公司紛紛成立。中國首家專業(yè)健康保險公司——中國人民健康保險股份有限公司，于2005年開始作為獨立實體接納保費收入。截至2006年，中國共有4家專業(yè)健康保險公司。廣大的中國市場已經(jīng)吸引了一些國外大型的專業(yè)健康保險公司落腳。
(一)補償型計劃仍存在困難
2006年中期，中國保監(jiān)會與瑞士再保險公司對中國健康保險業(yè)進行了一項調(diào)研，對健康保險市場中份額較大的保險公司進行問卷調(diào)查，該問卷對健康保險業(yè)務(wù)的保費收入、賠付及投保人數(shù)等重要數(shù)據(jù)進行搜集及分析，也把初步的研究成果向保險業(yè)界、專家代表公布并展開討論，以提高研究結(jié)論的真實性，加深了對健康保險業(yè)務(wù)當(dāng)前狀況的了解，提供了就健康保險市場有據(jù)可依的觀點。
2005年，健康保險的保費中，70%與個人業(yè)務(wù)有關(guān)。此外，超過70%的個人健康保險產(chǎn)品作為壽險保單的附加險出售。按保費計算，81%的個人健康業(yè)務(wù)來自重大疾病保險計劃，這類保險無需支付實際醫(yī)療費用即可進行索賠。在中國，大多數(shù)長期重大疾病計劃為人壽保險計劃的一部分，需要提前償付部分或全部身故賠償責(zé)任。
相反，2005年費用補償型保險占團體健康險市場的90%。這些保單按機構(gòu)單位編制，承保對象為私營及國營企業(yè)的雇員。商業(yè)保險公司亦與地方政府合作推行企業(yè)大額補充醫(yī)療保險，成為推動城鎮(zhèn)醫(yī)保的重要一員�？墒�，當(dāng)前個人市場保單中費用補償型計劃占比較低，主要原因還是經(jīng)營個人費用補償型產(chǎn)品普遍成本較高，重大疾病保單價值看似較高，加上社會保險的保障范圍可能與商業(yè)健康保險相近。見圖2。
2005年，個人費用補償計劃、定額給付計劃及重大疾病保單的新增保費分別為每單756元、459元及2191元。醫(yī)療保險市場仍處于萌芽階段，產(chǎn)品不斷更新。各公司之間每份保單的保費收入也相差極大。就費用補償型計劃而言，6家公司個險新單的每單保費從192元-2757元不等，基本反映了這些公司提供的產(chǎn)品保障內(nèi)容的差別。見圖3。
重大疾病保險的利潤看似很高，但這些產(chǎn)品長期的經(jīng)濟價值還不是太成熟。重大疾病計劃的平均保費通常較高，對以追求保費規(guī)模的保險公司特別有吸引力。此外，經(jīng)營重大疾病產(chǎn)品對管理的要求相比涉及到醫(yī)療開支的產(chǎn)品而言要低得多。
目前，費用補償型產(chǎn)品的收益率對保險公司而言并不太有吸引力。平均而言，個人及團體補償型計劃保單組的賠付率要高于定額給付計劃業(yè)務(wù)。在賠償環(huán)節(jié)內(nèi)，團體業(yè)務(wù)的索賠率高于個人業(yè)務(wù)。也就是說，團體及個人費用補償型計劃在中國市場中盈利性很低。據(jù)了解，一些短期保單(主要是團體保險)的賠付率超過100%。
(二)政策環(huán)境不明朗
盡管商業(yè)保險規(guī)模迅猛發(fā)展，但多數(shù)健康保險計劃的保障范圍局限于重大疾病而不是醫(yī)療費用。從公共政策角度去看，以重疾或其它定額給付計劃代替費用補償型計劃未必是最好的解決方案。此外，在當(dāng)前政策下，商業(yè)保險公司面對的政策環(huán)境不明朗，社保與商業(yè)保險的經(jīng)營范圍分工不清楚，限制了它仃樹整個社會保障系統(tǒng)的貢獻。
1998年，國務(wù)院公布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。到2005年底，覆蓋了1億的城鎮(zhèn)職工與3700萬退休職工，約占國家人口的1／10。按十一五規(guī)劃，政府希望到2010年把覆蓋人口擴大到3億。
在其它以全民健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療計劃的目的，一般是提供補充醫(yī)療項目，如非緊急手續(xù)。在中國，政府還未為強制性社保與自愿性的商業(yè)保險作區(qū)分和界定。在當(dāng)前政策下，商業(yè)保險公司只能通過地方部門間接參與城鎮(zhèn)地區(qū)的補充醫(yī)療保險計劃。
另外，可能因為“大政府”觀念，一些地方部門有加大經(jīng)營規(guī)模、超越基本范圍、強制補充保險并自我經(jīng)營的現(xiàn)象，這與國際潮流相違，限制了商業(yè)保險對國家社會保障體系的貢獻。
(三)推動政府與商業(yè)保險公司合作
2006年6月，《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》(以下簡稱《若干意見》)明確指出，商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分。《若干意見》并沒有詳細提供具體的方法，其中一個可行的模式是政商部門合作模式，邀請保險公司管理政府主導(dǎo)的保險計劃。另外，政府可以清楚界定社會保險與商業(yè)保險的經(jīng)營范圍，結(jié)合市場力量，建立多層次的醫(yī)療保障機制。
保險公司可利用其專業(yè)知識，來推行社會保險計劃。山東省的一項對照研究發(fā)現(xiàn)，保險公司在控制醫(yī)療費用方面作出了重大貢獻。鼓勵醫(yī)院競標(biāo)保險合約、實施定額支付方法及藥品報銷目錄系統(tǒng)，有助于控制網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的醫(yī)療費用。盡管有證據(jù)表明保險公司可有效推動社會保險計劃的實施，但目前商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險系統(tǒng)的范圍和規(guī)模仍然有限。見圖4。
中國實際上也不乏成功的政商合作模式范例。在福建省廈門市，中國太平洋保險有限公司自1998年起協(xié)助社保機構(gòu)為城鎮(zhèn)職工提供大病補充醫(yī)療費用保險。城鎮(zhèn)職工每人提取53元購買一份保險，在保單年期內(nèi)可獲得5萬元以上的醫(yī)療開支的賠償。太平洋保險在頭幾年曾承擔(dān)此項風(fēng)險，但因為經(jīng)營虧損最終令該公司決定以第三方管理者的身份經(jīng)營。根據(jù)最近安排，為了提升第三方管理者的賠付管理能力，太平洋保險在這方面的收益是按當(dāng)年的統(tǒng)籌資金的經(jīng)營效果計算，然而由于缺乏法定權(quán)力，其改變醫(yī)院診斷決定的能力仍然十分微弱。
在河南新鄉(xiāng)，中國人壽保險公司在新農(nóng)合中也成為第三方管理者。中國人壽收取保費總額的2%作為管理費，利用其自身資源給醫(yī)院職工進行理賠培訓(xùn)，同時投資于專門的軟件用于連接醫(yī)院各終端。同時，中國人壽可以通過分析340萬人的電子形式的索賠數(shù)據(jù)，成為一種無形資產(chǎn)。
新鄉(xiāng)和廈門，以及其它的地方經(jīng)驗展示了政府如何利用保險公司在整個醫(yī)療衛(wèi)生融資改革中的相對優(yōu)勢，在一個競爭相對激烈的環(huán)境下經(jīng)營，商業(yè)保險公司的效率要比公共部門高。通過將醫(yī)療衛(wèi)生基金的管理和索賠控制及理賠外包給商業(yè)保險公司，政府能專心執(zhí)行其監(jiān)管者的職能。
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