新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險相關(guān)說明
親愛的朋友，歡迎您參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，為了讓您了解、掌握2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)告知如下：
一、參合對象和籌資標(biāo)準(zhǔn)：
凡是啟東市居民，除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、異地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民外，其余居民均可參加戶口所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。凡是在每年規(guī)定籌資時間結(jié)束后出生的嬰兒，在該享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償年度內(nèi)，如其父母雙方均參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可享受住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，否則不可。凡是在每年規(guī)定籌資時間結(jié)束后從部隊回鄉(xiāng)的復(fù)員退伍軍人和轉(zhuǎn)業(yè)士官及其他外出人員，如要求參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，由其親屬或委托他人在規(guī)定籌資時間內(nèi)代為交納。
2016年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均700元，其中參合者自繳140元，政府補(bǔ)助560元。
二、籌資時間：
參合者在2015年10月30日至11月30日上午11點(diǎn)30分到戶口所在地村委會主動繳納參合資金，每人交納140元，逾期作自動放棄，不再辦理。參合年度為2016年1月1日至12月31日，中途不得參加或退出。
三、門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)報程序：
普通門診醫(yī)藥費(fèi)用：符合補(bǔ)償范圍的門診醫(yī)藥費(fèi)用，按70%予以補(bǔ)償，每人每日封頂40元。每人每年累計補(bǔ)償限額為140元，普通門診當(dāng)年累計結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。參合者在全市門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)刷卡實時結(jié)報。
大額門診醫(yī)藥費(fèi)用：參合者在使用完普通門診累計補(bǔ)償金額后，全年發(fā)生的未結(jié)報門診醫(yī)藥費(fèi)（市外醫(yī)院按50%納入），起付線為2000元，超過起付線的門診醫(yī)藥費(fèi)按25%予以補(bǔ)償，全年累計補(bǔ)償限額為2000元。由各鎮(zhèn)鄉(xiāng)年終統(tǒng)一辦理結(jié)報。
特殊疾病門診醫(yī)藥費(fèi)用：參合者因治療特殊疾病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的全年未結(jié)報門診醫(yī)藥費(fèi)，啟東市內(nèi)基層醫(yī)院按45%予以補(bǔ)償，啟東市級醫(yī)院按35%予以補(bǔ)償，轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)院按30%予以補(bǔ)償，非轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院按15%予以補(bǔ)償。特殊疾病種類：惡性腫瘤（使用抗腫瘤藥物、放療）、 尿毒癥（血透、腹透）、 重癥糖尿�。ㄊ褂靡葝u素）、 白血病、 結(jié)核�。ㄖ委熕幤罚⒙危ㄖ委熕幤罚�、 紅斑狼瘡、 再生障礙性貧血、器官移植后續(xù)治療、血友病、重癥肌無力、運(yùn)動神經(jīng)元病、重性精神�。ㄊ褂镁癫∷幤罚�。
四、住院醫(yī)藥費(fèi)結(jié)報程序及時限：
在本市定點(diǎn)醫(yī)院就診入院時，參合者必須帶上本人身份證、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡辦理住院手續(xù)。出院時，由所在醫(yī)院按補(bǔ)償有關(guān)規(guī)定給予實時結(jié)報。在市外一級以上醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，參合者出院后將新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診單、務(wù)工或探親證明和所住醫(yī)院出具的醫(yī)藥費(fèi)用清單、出院小結(jié)、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件等材料交鎮(zhèn)鄉(xiāng)（園區(qū)）財政所（局）初審，由市合管辦審核結(jié)報。補(bǔ)償時限：下年度1月30日之前。逾期作自動放棄，不予報銷�？缒甓鹊尼t(yī)藥費(fèi)轉(zhuǎn)下年度結(jié)報。
五、住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：
每次住院符合補(bǔ)償范圍醫(yī)藥費(fèi)用按下列標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償：
在啟東市內(nèi)基層醫(yī)院治療的，起付線100元，起付線以上按95%補(bǔ)償�？祻�(fù)期從啟東市級醫(yī)院回基層醫(yī)院繼續(xù)治療，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，在基層醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)無起付線，按100%補(bǔ)償。
經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診（或診斷為急危重癥）在啟東市級醫(yī)院治療的，起付線400元，起付線以上按75%補(bǔ)償。未經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診（或未診斷為急危重癥）在啟東市級醫(yī)院治療的，起付線800元，起付線以上按55%補(bǔ)償。
轉(zhuǎn)診到啟東市外定點(diǎn)醫(yī)院治療的，起付線600元，起付線以上按60%補(bǔ)償。到啟東市外一級以上非定點(diǎn)醫(yī)院和未經(jīng)轉(zhuǎn)診到啟東市外定點(diǎn)醫(yī)院治療的，起付線1200元，起付線以上按38.5%補(bǔ)償。
每次住院符合補(bǔ)償范圍醫(yī)藥費(fèi)用不超過起付線的不予補(bǔ)償。每人每年累計最高補(bǔ)償限額25萬元。
六、不符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)用：
不符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)用：
�。�1）自購藥品費(fèi)。
�。�2）超出《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》的藥品費(fèi)用。
（3）掛號費(fèi)、門診病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、陪客床位費(fèi)、包床費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、會診費(fèi)、空調(diào)（含取暖）費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、個人生活料理費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等。
（4）非基本醫(yī)療（指特需門診、專家門診、床位費(fèi)超過35元/日、醫(yī)學(xué)美容、家庭病床等）的費(fèi)用。
�。�5）打架斗毆、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工傷及從事勞務(wù)過程中所受傷害、交通事故、故意自傷自殘、非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、職業(yè)中毒、醫(yī)療事故、違法違紀(jì)和他人原因引發(fā)的醫(yī)藥費(fèi)用。
�。�6）流引產(chǎn)。
�。�7）各種整容、矯形、減肥、糾正生理缺陷和各種保健、預(yù)防性診療項目及藥品費(fèi)用。
（8）進(jìn)行器官、組織移植、安裝人工器官所需購買器官或組織的費(fèi)用。
�。�9）未經(jīng)物價和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用。
�。�10）有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐的醫(yī)藥費(fèi)用。
�。�11）已獲得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)償以及其他基本醫(yī)療保險補(bǔ)償?shù)摹?/p>
�。�12）境外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
�。�13）新型農(nóng)村合作醫(yī)療其他規(guī)定的。
七、大病保險標(biāo)準(zhǔn)：
在一個年度內(nèi)，參合人員因病住院發(fā)生的符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，減去新農(nóng)合和民政救助已補(bǔ)償金額為大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用。大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用超過10000元以上，分段設(shè)定補(bǔ)償比例，本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：10萬元以下按60%補(bǔ)償；10萬元以上部分按80%補(bǔ)償，各段補(bǔ)償額累加得出大病保險總補(bǔ)償額。經(jīng)轉(zhuǎn)院到啟東市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的80%補(bǔ)償。未經(jīng)轉(zhuǎn)院到啟東市外醫(yī)院就診的按本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)40%補(bǔ)償。打工（探親）參照轉(zhuǎn)院到啟東市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。大病保險補(bǔ)償最高限額每人每年16萬元。大病保險補(bǔ)償與新農(nóng)合補(bǔ)償同步結(jié)算，其補(bǔ)償時限同新農(nóng)合住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償時限一致。
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暑假期間，我在村集體衛(wèi)生室做了關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的電腦錄入員的工作�？吹轿疫^近幾年來關(guān)于農(nóng)民保障制度所做的一些成就我決定利用工作之便對我農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。我簡單做了新型農(nóng)村合作醫(yī)療群眾調(diào)查問卷，查閱了關(guān)于新農(nóng)合的知識，分析了農(nóng)民對醫(yī)療保障的主要看法。總體了解如下：
一： 歷史弊端
由于受經(jīng)濟(jì)條件的制約，在農(nóng)村，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，目前因病致困返貧現(xiàn)象嚴(yán)重，農(nóng)村需住院而未住者達(dá)到41%;西部因病致貧者達(dá)300500萬。農(nóng)村的貧困戶中70%是因病導(dǎo)致的。自1985年以來，雖然農(nóng)村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小于城鎮(zhèn)居民。剔除物價因素，19851993年農(nóng)村居民收入年均實際增長3.1%，而同期城鎮(zhèn)居民收入年均實際增長4.5%，國內(nèi)生產(chǎn)總值年增長速度為9%。1988年以后，農(nóng)村居民實際收入增長基本處于停滯狀態(tài)，19891993年農(nóng)村居民收入年均實際增長僅為1.4%。但與此同時，農(nóng)民醫(yī)療支出大幅上升。以安徽省為例，XX年前三季，農(nóng)村人均醫(yī)療支出42.82元，與上年同期37.69元相比，上升了13.6%;其中醫(yī)療衛(wèi)生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年壓療支出14.41元，1998年歷史最高為52.11元，1999年為51.65元，10年間增長了2.52倍，而10年間農(nóng)民純收入增長也僅是2.52倍。
而且在全國的保障制度中，農(nóng)民被排擠在保障體系之外。農(nóng)村社會保障始終處于我國社會保障體系的邊緣，有相當(dāng)部分社會保障的內(nèi)容將整個農(nóng)村人口排擠在保障體系以外。我國農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍然非常低下，多數(shù)農(nóng)村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對于城鎮(zhèn)社會保險改革進(jìn)度而言，農(nóng)村社會保險僅局限于部分富裕地區(qū)試點(diǎn)階段，家庭保障仍是農(nóng)村社會保障的主體。 以醫(yī)療保險為例，我國當(dāng)前進(jìn)行的醫(yī)療保險改革不同于發(fā)達(dá)國家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險改革，目前是解決公費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題，保障基本醫(yī)療服務(wù)。而農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然曾在農(nóng)村被廣泛實踐過，但幾經(jīng)周折，最終由于各種原因而解體。
二：關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療
新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加， 個人，集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的`作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從XX年起在全國部分縣（市）試點(diǎn)，預(yù)計到2017年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。根據(jù)中共中央、國務(wù)院及省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)不能低于30元/人，其中縣財政補(bǔ)助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補(bǔ)助5元，農(nóng)民籌資15元。歸納起來是籌資提高，政府補(bǔ)助多，農(nóng)民受益面大，為患大病的農(nóng)民建立了保障，最高給付額達(dá)到XX0元。
三：建設(shè)新農(nóng)合的意義
經(jīng)過二十多年的改革開放，中國農(nóng)村發(fā)生了巨大的變化，經(jīng)濟(jì)有了長足的發(fā)展，然而，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并沒有給農(nóng)民在看病問題上帶來太多的實惠。我國人口占世界的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫(yī)療資源，其80%都集中在城市。從1998年到XX年農(nóng)民人均收入年均增長2.48%，但醫(yī)療衛(wèi)生支出年均增長11.48%，后者的增長竟然是前者的近五倍。據(jù)有關(guān)媒體報道，至今中國農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因看不起病。在廣東那樣的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也有40.08%的群眾有病未就診，23.35%的群眾應(yīng)住院而不能住院。另外，我國社會保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農(nóng)民的“后顧之憂”。在廣大的農(nóng)村，社會保障體系基本上處于“空白地帶”。疾病，像一把利劍掛在農(nóng)民兄弟的頭上，“看病難、看病貴”是目前中國農(nóng)村比較普遍的現(xiàn)象�！笆晃濉睍r期，我國經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型過程將進(jìn)一步加劇，要使這一轉(zhuǎn)型能夠平穩(wěn)推進(jìn)，整個社會需要構(gòu)建嚴(yán)密而可靠的安全網(wǎng)。因此，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了問題本身，解決農(nóng)民的看病難，不僅僅是尊重農(nóng)民起碼的生存權(quán)的問題，更是建設(shè)公平、公正的和諧社會的必然要求。如何解決農(nóng)民的看病難？回顧歷史，我們曾經(jīng)解決過這一問題，而且是在非常困難的條件下。1993年世界銀行年度發(fā)展報告《投資與健康》指出：“直到最近，（中國）一直是低收入國家的一個重要的例外……到上世紀(jì)70年代末期，醫(yī)療保險幾乎覆蓋了所有城市人口和85%的農(nóng)村人口，這是低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就。”上個世紀(jì)80年代初期，農(nóng)村人口還占全國人口80%，但我國人均預(yù)期壽命從新中國成立初期的36歲提高到了68歲。專家們承認(rèn)，這種健康業(yè)績的基礎(chǔ)，是在“將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的資源配置大格局中，輔之縣鄉(xiāng)村三級公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、遍布每個農(nóng)村社區(qū)的土生土長的“赤腳醫(yī)生”隊伍和合作醫(yī)療制度的“三大法寶”。因此，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療，是新時期建設(shè)新農(nóng)村題中應(yīng)有之意，是非常必要的。
四：實施中的一些問題：
1、社會滿意度低
社會保險中最基本最重要的一點(diǎn)就在于，它強(qiáng)調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度[7]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的農(nóng)民和政府補(bǔ)助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認(rèn)為是把自己的保險金拿去補(bǔ)償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿主要是因為保障水平低，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會滿意度低。
2、 障水平低
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這個定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費(fèi)用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內(nèi)，這項規(guī)定使得農(nóng)民實際受益沒有預(yù)想的那么大。
3、 型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳不到位
現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險意識，也沒有體現(xiàn)出重點(diǎn)，沒有對那些不參加的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農(nóng)民認(rèn)為它跟以前的義務(wù)教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認(rèn)為是把自己的保險金拿去補(bǔ)償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給農(nóng)民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費(fèi)不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X。
4、 型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的登記、理賠程序過于繁瑣首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序繁瑣。 其次農(nóng)村合作醫(yī)療的理賠程序也很繁瑣。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來抵押一部分醫(yī)藥費(fèi)的，可以直接在卡上交醫(yī)療費(fèi)的，事后再來結(jié)算。國外的醫(yī)療保險更是讓醫(yī)院、醫(yī)生與保險公司而不是患者發(fā)生直接的利益關(guān)系。而有些新型農(nóng)村合作醫(yī)療是要農(nóng)民先墊付，這樣如果一些農(nóng)民借不到錢還是看不起病，然后持著有關(guān)手續(xù)到合作醫(yī)療報帳中心申報，最后又要去信用社領(lǐng)錢。有的村莊離報帳中心和信用社很遠(yuǎn)，來回的車費(fèi)都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不畢業(yè)的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。
以上都是我在大量閱讀了相關(guān)資料后，結(jié)合工作中和調(diào)查中了解的一些實際問題。對此次全國性的醫(yī)療保障制度的一些看法。在此次的暑期實踐中工作的同時我也深深的被打動著，我國對三農(nóng)的重視。近幾年來國家一步步的免除了農(nóng)業(yè)稅，學(xué)費(fèi)，還有現(xiàn)在進(jìn)行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療等一系列惠民政策。聽衛(wèi)生室的護(hù)士說現(xiàn)在好多種疫苗也是免費(fèi)為兒童接種的。順便提議一下，我在工作中發(fā)現(xiàn)的一個弊端：醫(yī)生拿過來讓我錄入電腦的紙質(zhì)聯(lián)單都是很復(fù)雜的多張聯(lián)單。我覺得既然已經(jīng)錄入電腦保存就不需要浪費(fèi)大量的紙張來開四聯(lián)單了，一張存單就可以了。對此醫(yī)生也甚感煩瑣，畢竟在惠民的同時我們也要注意環(huán)保。
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