上海職工醫(yī)保報銷比例
導(dǎo)語：為了保證醫(yī)保報銷制度的可持續(xù)發(fā)展，上海市醫(yī)保機構(gòu)規(guī)定必須達到一定的起付金額才能進行報銷。根據(jù)參保人員就醫(yī)情況及性質(zhì)不同，上海醫(yī)保機構(gòu)對相應(yīng)的起付金額及報銷比例也做了詳細的規(guī)定。
下圖為上海醫(yī)療保險門診、門診大病、住院報銷比例一覽。
| 類別 | 年齡段 | 門診急診報銷比例 | 住院、急診觀察室 留院觀察報銷比例 | 門診大病和家庭病床 | |||||||
| 起付標準 | 超起付標準報銷比例 | 起付標準 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報銷比例 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報銷比例 | |||||
| 一級 | 二級 | 三級 | 門診大病 | 家庭病床 | |||||||
| 在職職工 | 44歲以下 | 1500元 | 65% | 60% | 50% | 1500元 | 34萬 | 85% | 34萬 | 85% | 80% |
| 45歲以上 | 75% | 70% | 60% | ||||||||
| 退休人員 | 69歲以下 | 700元 | 80% | 75% | 70% | 1200元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% |
| 70歲以上 | 85% | 80% | 75% | ||||||||
| 原退休老人 | 300元 | 90% | 85% | 80% | 700元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% | |
| 中人一檔 | 在職 | 1500元 | 75% | 70% | 70% | 1500元 | 34萬 | 85% | 34萬 | 85% | 80% |
| 退休 | 700元 | 85% | 80% | 75% | 1200元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% | |
| 外來從業(yè)人員 （繳費比例7%） | 個人醫(yī)療賬戶用完為止，超出賬戶費用暫不可報銷。 | 1500元 | 34萬 | 85% | 暫不享受 | ||||||
【說明】：
1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、2000年12月31日前參加工作人員;
2、最高支付限額以上的'醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%，個人承擔(dān)20%;
3、醫(yī)療費在起付標準內(nèi)的用由患者當(dāng)年賬戶資金支付，超起付標準部分由醫(yī)保和患者雙方按報銷比例共同支付。
小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷比例(鎮(zhèn)保)
| 類別 | 時間段 | 門診急診報銷比例 | 住院、急診觀察室 留院觀察報銷比例 | 門診大病 | ||||||
| 起付標準 | 超過起付標準報銷比例 | 起付標準 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報銷比例 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報銷比例 | ||||
| 一級機構(gòu) | 二級機構(gòu) | 三級機構(gòu) | ||||||||
| 參加鎮(zhèn)保人員 | 就業(yè)年齡段 | - | - | - | - | 第一次1168 第二次584 | 34萬 | 70% | 34萬 | 70% |
| 59歲以下 | 500元 | 65% | 55% | 50% | 34萬 | 80% | 34萬 | 70% | ||
| 60歲以上 （含60歲） | 150元 | |||||||||
| 【說明】：最高支付限額以上的醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%，個人承擔(dān)20%。 | ||||||||||
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷比例
| 類別 | 門診急診報銷比例 （含家庭病床） | 住院、急診觀察室留院觀察報銷比例 | |||||||||
| 起付標準 | 超起付標準報銷比例 | 一級機構(gòu) | 二級機構(gòu) | 三級機構(gòu) | |||||||
| 一級機構(gòu) | 二級機構(gòu) | 三級機構(gòu) | 起付標準 | 超過標準報銷比例 | 起付標準 | 超過標準報銷比例 | 起付標準 | 超過標準報銷比例 | |||
| 中小學(xué)時和嬰幼兒 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 大學(xué)生 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 19-59周歲人員 | 1000元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 60周歲以上人員 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 90% | 100 | 80% | 300元 | 70% | |
| 說明：過渡期內(nèi)的大學(xué)生重病報銷，超過起付標準的全額報銷。起付標準：一級機構(gòu)50元，二級機構(gòu)100元，三級機構(gòu)300元。（過渡期：2011-09-01至2014-08-31） | |||||||||||
社區(qū)醫(yī)療互助幫困補助
| 類別 | 門診高額自負醫(yī)療費補助 | 住院高額自負醫(yī)療費補助 | ||||||
| 每年補助 | 超過每年補助外起付標準 | 超過起付標準補助比例 | 起付標準 | 補助比例 | ||||
| 一級機構(gòu) | 二級機構(gòu) | 三級機構(gòu) | ||||||
| 外地醫(yī)保落實人員 | 150元 | 500元 | 85% | 80% | 75% | 按當(dāng)?shù)貥藴?/td> | 60% | |
| 外地醫(yī)保不落實人員 | 150元 | 1000元 | 50% | |||||
| 說明：接受住院補助后，個人自負醫(yī)療費不得低于總費用的8%，低于8%不予補助。 | ||||||||
最新醫(yī)保報銷相關(guān)問題
一、上海在職參保人員住院醫(yī)保個人支付和報銷比例是多少?
答：2013醫(yī)保年度內(nèi)在上海市醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費用，需先個人承擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標準1500元，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個人自負。
二、奶奶被診斷為膽囊癌，現(xiàn)在重癥監(jiān)護室。奶奶參加的是上海居民醫(yī)保。請問上海居民醫(yī)保報銷比例多少?
答：根據(jù)規(guī)定上海居民醫(yī)保2013年度內(nèi)報銷比例分別如下：
1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)院若發(fā)生符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費，個人先現(xiàn)金承擔(dān)300元自負段，超出部分一級醫(yī)院個人支付35%，二級醫(yī)院個人支付45%，三級醫(yī)院個人支付50%;
2、若發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，每次住院均需支付起付標準，一級醫(yī)療機構(gòu)50元，二級醫(yī)療機構(gòu)100元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元。超過起付標準以上部分的醫(yī)療費用，一級醫(yī)院個人自負10%，二級醫(yī)院個人自負20%，三級醫(yī)院個人自負30%。
三、本人長沙戶籍，嫁到上海在上海上班，6月份產(chǎn)下一孩子。公司沒有為我繳納生育保險，但是繳納了醫(yī)療保險，請問生孩子住院的費用可以報銷嗎?報銷比例是多少?
答：根據(jù)規(guī)定您享受本市城保外來人員醫(yī)保待遇。在享受待遇期間發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用(包括分娩住院)，統(tǒng)籌基金起付標準為1500元，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個人自負。
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