蘭州社�？ǹ床�(bào)銷比例及范圍
中華人民共和國社會(huì)保障卡是由人力資源和社會(huì)保障部統(tǒng)一規(guī)劃，由各地人力資源和社會(huì)保障部門面向社會(huì)發(fā)行，用于人力資源和社會(huì)保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的集成電路(IC)卡�！短m州社�？ǹ床�(bào)銷比例,社保卡報(bào)銷范圍》是小編為您精心準(zhǔn)備的,希望對(duì)您有幫助。如有變動(dòng)，請(qǐng)以官網(wǎng)發(fā)布為準(zhǔn)。
從蘭州市醫(yī)保局獲悉，《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理規(guī)定》日前正式印發(fā)，4月1日起執(zhí)行，有限期為兩年�！兑�(guī)定》對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人員因異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、出差探親等期間在異地就醫(yī)，從申辦流程、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、就醫(yī)人員管理、爭議處理等方面應(yīng)予以進(jìn)一步規(guī)范。
申辦流程：按規(guī)定辦理特殊情況可補(bǔ)辦
《規(guī)定》適用于參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民因異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、出差探親等期間在異地住院治療。參保城鎮(zhèn)職工申請(qǐng)異地安置，需填寫相關(guān)表格，再按相關(guān)規(guī)程的有關(guān)要求辦理。參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民原則上不轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由具有轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。
具體流程為：轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷或治療后，由經(jīng)治醫(yī)師(副高級(jí)以上職稱)填寫申請(qǐng)表，說明轉(zhuǎn)外就醫(yī)理由，科室主任、分管醫(yī)保院長逐級(jí)審核同意，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦登記簽章后，患者即可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)專家，每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況進(jìn)行審定，審定結(jié)果及時(shí)反饋轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，因病情危急等特殊情況未能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，須在轉(zhuǎn)外就醫(yī)后20日內(nèi)按規(guī)定程序補(bǔ)辦。
報(bào)銷比例：異地就醫(yī)可按規(guī)定比例報(bào)銷
參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民異地住院醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，治療結(jié)束后憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)票據(jù)、等級(jí)證明、費(fèi)用匯總清單、住院病歷復(fù)印件(加蓋醫(yī)院公章)、《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》(限辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員)、《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》(限辦理異地安置人員)以及本人《社會(huì)保障卡》到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)與本地一樣，按我省《三項(xiàng)目錄》和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)銷比例有一些區(qū)別，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按下列類別和比例報(bào)銷:異地安置醫(yī)療費(fèi)用,辦理異地安置的參保城鎮(zhèn)職工，住院醫(yī)療費(fèi)用按蘭州市參保城鎮(zhèn)職工有關(guān)規(guī)定報(bào)銷;轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)批準(zhǔn)符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保城鎮(zhèn)職工，可按蘭州市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定報(bào)銷;參保城鎮(zhèn)居民在蘭州市原報(bào)銷比例段內(nèi)下浮5%報(bào)銷;出差、探親等醫(yī)療費(fèi)用，符合急診急救范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保身份根據(jù)蘭州市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定報(bào)銷;不屬于上述三種情況而產(chǎn)生的異地住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上不予報(bào)銷。確因特殊情況，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定后，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先個(gè)人自付50%，剩余部分按照蘭州市三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、比例給予報(bào)銷。同一病種參保年度內(nèi)僅限報(bào)銷一次。
管理：辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后1月內(nèi)必須異地就醫(yī)
《規(guī)定》還對(duì)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就醫(yī)人員明確了管理。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格根據(jù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件，及時(shí)為符合轉(zhuǎn)診條件的參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審定后，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出治療，轉(zhuǎn)出后的報(bào)銷費(fèi)用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算相關(guān)費(fèi)用(統(tǒng)籌、大病補(bǔ)助基金等)中扣除，并扣除相應(yīng)日�？己朔种�，并分別扣除轉(zhuǎn)診經(jīng)治醫(yī)師和科室主任定崗醫(yī)師積分3分。轉(zhuǎn)外就醫(yī)原則上只限轉(zhuǎn)一家三級(jí)以上綜合(或?qū)？?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如需轉(zhuǎn)往第二家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需有第一家轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)外就醫(yī)治療時(shí)限一般為1個(gè)月，最長不超過3個(gè)月。因治療需要，超過3個(gè)月的，必須有轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明。轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批通過后，僅限一次異地住院治療。
參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后，1月內(nèi)必須前往異地就醫(yī)，若超過期限須到轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)，延期最長不能超過3個(gè)月，延期滿后仍未轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須重新辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。異地住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在出院之日起3個(gè)月內(nèi)(因就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)提供報(bào)銷材料等特殊情況不超過12個(gè)月)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。異地就醫(yī)必須嚴(yán)格執(zhí)行蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和基金支付范圍有關(guān)規(guī)定。參保城鎮(zhèn)職工異地安置期間《社會(huì)保障卡》處于凍結(jié)狀態(tài)，不能在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店使用。
爭議處理方面，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將成立異地就醫(yī)復(fù)審小組對(duì)爭議進(jìn)行處理。如對(duì)結(jié)果有異議，應(yīng)在1月內(nèi)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請(qǐng)。
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一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況有所不同，因此報(bào)銷比例也有所差異，以下就北京職工醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)比例情況進(jìn)行說明。
上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷報(bào)銷的比例是80%。
而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費(fèi)是2500元，那么500元的部分可以報(bào)銷50%，就是250元。
如果是住院的費(fèi)用，目前一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬元。
住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如住的是三級(jí)醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷85%;3萬元到4萬元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷，職工只要支付5%。而退休人員個(gè)人支付的比例是在職(就是上述的')職工的60%，但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，都由個(gè)人支付。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目，包括服務(wù)項(xiàng)目類如掛號(hào)費(fèi)等，非疾病治療項(xiàng)目類如美容等，治療設(shè)備及醫(yī)用材料類助聽器等，治療項(xiàng)目類如磁療等以及其他類如不孕癥治療等。按照《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》，具體如下：
(一)服務(wù)項(xiàng)目類。
(1)掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等;
(2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
(二)非疾病治療項(xiàng)目類。
(1)各種美容、健美項(xiàng)且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;
(2)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目.
(3)各種健康體檢;
(4)各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目;
(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。
1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電子束ct、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目;
(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具;
(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;
(4)各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用。
(四)治療項(xiàng)目類。
(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;
(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;
(3)近視眼矯形術(shù);
(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
(五)其他。
(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目;
(2)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會(huì)保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的險(xiǎn)種之一，職工醫(yī)療保險(xiǎn)涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，因此它的推行和切實(shí)保障是非常重要的。
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