關于工傷申請書集錦五篇
隨著社會在進步,申請書在生活中的使用越來越廣泛,我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。寫起申請書來就毫無頭緒?以下是小編精心整理的工傷申請書5篇,歡迎大家分享。
工傷申請書 篇1
申請人:×××,
性別×,××年××月×日出生,
民族×,住×××市×××街,
身份證號碼:×××,是××公司職工。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××,職務:××××
請求事項:
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
致此
敬禮!
申請人:XX
XXXX年XX月XX日
工傷申請書 篇2
申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。
事實和理由:
在20xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的.全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136。51元。
此致
申請人:
20xx年12月25日
工傷申請書 篇3
申 請 人 :,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:
住 址:
電 話:
被申請人:
地 址:
法定代表人:
電話:
業務人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *64);3、住院期間家人的護理費:2880元(45*64天);4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、煤礦企業傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實及理由:
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為:多發肋骨骨折并血氣胸;創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷(&&&&&&&&人工
認字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
勞動仲裁委員會
申訴人:***
二0XX年二月二十日
工傷申請書 篇4
一:
申請人:王**,男,1980年5月11出生,漢族,北京市朝陽區**公司職工,住北京市**區**街道**樓**單元**號,電話:*********
被申請人:北京市******有限責任公司
地址:北京市朝陽區***街道***號
法定代表人:李** 職務:董事長
電話:******** 郵編:1000**
申請事項和理由:
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結,下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區人民法院
二:
申請人:王**
****年**月**日
附件:**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請書如何寫
申請人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司。
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
三:
申請人:xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請書范文:
申請人:某某性別:x年齡:xx歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區某組某某號電話:123456789被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現工傷,F經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:某某某年某月某日
工傷申請書 篇5
申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
被申請單位:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××職務聯系電話:××××××
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由:申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個月,花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人(簽字):××
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