索賠申請書

索賠申請書15篇

　　在現在社會，申請書與我們的生活息息相關，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編為大家整理的索賠申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

索賠申請書1

　　保險理賠申請書格式

　　一般來說，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

　　理賠申請書的`大致格式參考如下：

　　1、申請標題;

　　2、正文：當事人概況。病原情況;

　　3、住院地點、時間、開支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供參考）。

　　保險理賠申請書范文

　　1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監護人;（提供其監護人四大銀行存折復印件）;

　　2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;

　　第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三項填保險單資料

　　第四項用文字說明出險經過及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療�，F已痊愈。）

　　第五項申請人簽名

XX保險公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

敬禮

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請書2

　　申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區______街______號______房。

　　申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

　　事實與理由：

　　______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的.主要責任。

　　二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車人______，______不負事故責任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

　　貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

　　傷者______，______直到______年______月才向______市______區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔______元，并對總額為______元承擔連帶責任；承擔______元，并對總額為______元承擔連帶責任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔______元，并對總額為______元承擔連帶責任；承擔______元，并對總額為______元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：______

　　______年______月______日

索賠申請書3

北京XX貨運有限責任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的`違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度 費用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設備運輸費 400.00

　　設備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝

商祺!

　　北京XXXX有限責任公司

　　200X年X月X日

索賠申請書4

中國人壽保險公司：

　　我叫XXX，男，身份證號碼是：XXXX系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生XXX（男，身份證號碼是：XXXX，XXXX年XX月參加貴公司學生團體平安保險）XXX的父親，被保險人XXX在XXX醫院被確診患X病，經多方醫治無效，于XXXX年X月XX日死亡。

　　今委托被保險人XXX的`母親XXX，女，系XX縣XXX鎮XXX村五組村民，身份證號碼：XXXX， 辦理被保險人XXX的。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

敬禮

　　申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請書5

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹卯文

　　20xx年12月25日

索賠申請書6

　　申請人：程xx，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：xxxxx，電話：xxx。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款XXX元。

　　事實與理由：

　　20xx年XX月17日上午9時許，申請人經XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與XXX的父母達成賠償協議，并賠償XXX的'父母各項費用合計XXX元。根據XXX車主XX與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書7

　　賠償請求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。

　　具體賠償請求是：_____________________________________________

　　請求賠償的.事實和理由是：_____________________________________

　　此致

　　______（賠償義務司法機關全稱）

　　賠償請求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請書8

　　我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現申請對該三部車輛購買商業險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費用見附表。

　　妥否，請領導批示。

　　申請書：

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書9

致：xx礦業有限責任公司技改部。

　　xx中安監理公司。

　　我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

　　1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的沖突而致我單位的'工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：

　　5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

　　早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

　　1}：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人x7=147日x1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元

　　裝栽機7x一小時200元x12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

　　共計：停工工時25.5小時。

　　1：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。

　　2：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。

　　xx中原建司十四項目部

　　20xx.6.23

索賠申請書10

________________公司：

　　_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于__________年_____月_____日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用_______________。（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

　　橫梁：中間部分壓損800.00元

　　電機上罩50.00元

　　包裝箱450.00元

　　修理設備運輸費400.00元

　　設備修理人工費1200.00元

　　費用合計6100.00元

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的`修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　____________公司

_______年________月________日

索賠申請書11

xxx保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的'父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：×××

索賠申請書12

中國人壽保險公司：

　　我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的`父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經多方醫治無效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：20xx年XX月XX日

索賠申請書13

　　申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

　　住 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　電 話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

　　地 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實及理由：

　　xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的`請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　20xx年x月x日

索賠申請書14

　　我司購置的25臺新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺新車牌證的相關手續，使之盡快投入營運，我部根據目前兩家保險公司，即中國平安財產保險股份有限公司與中國人民財產保險有限公司的`報價情況評估，建議公司購置報價相對偏低的中國人民財產保險有限公司保險。

　　妥否，請公司領導批示。

　　汽車服務分公司安全車管部

　　20xx年11月1日

索賠申請書15

　　致陜北礦業有限責任公司技改部、陜西中安監理公司：

　　我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

　　1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：

　　5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

　　1）：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人員：21人x7=147日x1.5=20工日。

　　2）：機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元裝栽機7x一小時200元x12=16800元；在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的.停工費用：中午10：00左右停電至21日中午11：30來電共計：停工工時25.5小時。

　　1）：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。

　　2）：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

　　3）：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

　　4）：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

　　5）：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。

　　賠償請求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日