個人工傷認定申請書（精選11篇）
在社會不斷進步的今天，用到申請書的地方很多，不同的使用場景有不同的申請書。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編為大家整理的個人工傷認定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
個人工傷認定申請書 1
申請人：姓名______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址____________，聯系電話______。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
________人民法院
申請人：______
______年______月______日
個人工傷認定申請書 2
申請人：_________，性別，______年______月___日出生，民族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。
被告：______公司，地址：_____________________
法定代表人：______________職務
聯系電話：__________________請求事項請求勞動部門依法認定申請人在_________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔任______工作，在______年月日上班時間，因為公司發生______工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院住院治療，現已治療___個月，花費醫藥費______元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______市勞動保險部門
申請人（簽字）：______
______年______月______日
個人工傷認定申請書 3
申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。
被申請人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________職務：_________
請求事項：請求依法認定申請人在_________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在______崗位工作。在______年______月______日上班時間，在地點發生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為______，現已住院治療______個月，花費醫藥費______元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：______
申請日期：____________年______月______日
個人工傷認定申請書 4
_________市人民法院：
你院受理的原告____________侵權一案，你院正在審理中，因被告______對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據是：_________。
在此，被告_________請求法院委托____________法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：______
______年______月______日
個人工傷認定申請書 5
申請人：______
性別：_________
身份證號碼：_________
家庭住址：_________
聯系電話：______
用人單位：_________
單位地址：_________
法人代表：_________
單位聯系電話：_________
請求事項
申請認定______年______月______日所受傷害為工傷
事實情況
______年______月______日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：______（按手�。�
______年______月______日
個人工傷認定申請書 6
申請人：______，漢族，生于______年___月______日，系______有限公司職工，現住______號身份證號：_______________電話：__________________
被申請人：_________有限公司住所地：_______________工業集中區。法定代表人：_________系該公司總經理，聯系電話：____________請求事項：
請求依法認定申請人在______年___月______日受傷為工傷。事實與理由：
______年______月______日，申請人到被申請人處上班。______年______月______日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往____________醫院住院治療，期間住院______天，花去醫療費用_________元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
_______人民法院
申請人：_________
______年______月______日
個人工傷認定申請書 7
申請人：_________，男，______年______月___日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉新田村，現安徽醫科大學附屬一醫院住院治療，身份證號碼：_________，是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目職工。聯系電話_______________。
代理申請人：_________（_________之妻），籍貫、住址同上，現安徽醫科大學附屬一醫院陪護申請人。由于申請人_________受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯系電話：______。
被申請人：________，地址：________，聯系電話_________法定代表人：______（副經理）
聯系電話：__________________
請求事項：
請求依法認定申請人在______年______月___日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目實施職工，于______年______月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在______年______月______日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市______醫院搶救，診斷為______，現已住院治療三個余月。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部存在事實勞動關系，故申請人的'受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據《工傷保險條例》第十七條之規定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
呈淮南市勞動和社會保障局
申請人：_________
代理申請人：________
______年______月______日
個人工傷認定申請書 8
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。
被申請人：______________縣人事勞動和社會保障局，住所地：______________。
負責人：_________________，職務：_________________。
______________作出的工傷認定決定(_______號)，向_______人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。
復議請求：____________
《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的'決定。
二、請求復議機關依法作出受傷屬于工傷的認定決定。
事實與理由：____________
此致
______________縣人民政府
申請人：______________
_______年_______月_______日
個人工傷認定申請書 9
申請人：________
被申請人：________
法定代表人：________
委托代理人：________
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：___縣土地征用整理儲備中心于________年________月________日將________村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于________年________月十日聘用申請人到其工地上做工。________年________月________日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
________縣勞動和社會保障局
申請人：______________
_______年_______月_______日
個人工傷認定申請書 10
申請人：_________，性別男，_________年_________月_________日出生，漢族，現住_________，身份證號碼：_________。嚴某，男，_________年_________月_________日出生，漢族，現住_________，身份證號碼：_________。
被申請人：____________
被申請人法定代表人：_________
法定代表人職務：_________
地址：_________
電話：_______________
請求事項：_________
申請人：_________
_________年_________月_________日
個人工傷認定申請書 11
申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，籍貫，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。聯系電話：_______________.
被申請人：______公司，地址：_________
法定代表人：_________任______職務，聯系電話：_________
請求事項
請求依法認定申請人在_________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月被招聘進入該公司，在______崗位工作。在______年______月______日上班時間，發生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為______，現已住院治療______個月，花費醫藥費______元。
根據《工傷保險條例》第___條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：______
_______年_________月_________日
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