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工傷一次性賠償申請書
在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，申請書出現的次數越來越多，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編為大家收集的工傷一次性賠償申請書，歡迎大家分享。
工傷一次性賠償申請書1
申請人：_________，男、漢族、干部，________年____月____日出生，在_______縣地稅局三岔稅務所工作，現住_______縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：____________
在________年________月________日下午3時30分左右，_________所駕駛晉_______轎車帶領_________、徐_______去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓_______駕駛的`拉煤大車發生車禍，造成_________死亡；_________、徐_______受重傷。事故發生后，經_______縣公安局交警大隊認定，韓_______負事故的全部責任。申請人_________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住_______省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同_______年____月____日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于________年____月____日作出_______第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償_________醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：_________
________年____月____日
工傷一次性賠償申請書2
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫院診斷為傷殘。現因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請一次性談斷工傷賠償。 本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：
第一、 雙方完全理解和認知本協議存在的.風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣 元;于 年 月 日給付；
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜；
第四、本協議生效后，雙方解除勞動關系，甲方須按協議要求支付給乙方賠償金；
第五、本協議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權利；
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利；
第八、本協議一式兩份，雙方各持一份；
第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
工傷一次性賠償申請書3
甲方： 公司
乙方：
性別
年齡
身份證號：
住址：
聯系電話 ：
乙方于 年 月 日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的'了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額：甲方已經向乙方支付醫療費 ，護理費，停職留薪，住院伙食補助費，乙方不得主張上述費用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項目包括一次性傷殘補助金，一次性工傷醫療補助金，一次性傷殘就業補助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權利。乙方在簽訂本協議時已將全部款項 元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。
乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付 元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：
乙方：
時間：
時間：
簽訂地點：
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