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      2. 工傷賠償仲裁申請書正規(guī)版樣本

        時(shí)間:2024-03-31 09:51:22 常用申請書 我要投稿
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        工傷賠償仲裁申請書正規(guī)版樣本

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        工傷賠償仲裁申請書正規(guī)版樣本

          申請人:_________,男,漢族,_________年_________月_________日出生身份證號:_________工作單位:_________住址:_________電話:_________

          被申請人:_________地址:_________法定代表人:_________電話:______________請求:____________

          裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)___元。工傷鑒定申請人為_________級傷殘,平均工資為_________元/月,申請人住院_________天,停工留薪_________月,_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:

          1.工傷鑒定費(fèi)用為:_________月_________元/月=_________元

          2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:_________月_________元/月=_________元

          3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:_________月_________元/月=_________元

          4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:_________月_________元/月=_________元

          5.住院伙食補(bǔ)助為:_________天_________元/天=_________元

          6.住院護(hù)理費(fèi)為:_________天_________元/天=_________元

          7.停工留薪為:_________月_________元/月=_________元

          8.交通費(fèi):_________月_________元/月=_________元

          9.住宿費(fèi):_________月_________元/月=_________元

          10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:_________月_________元/月=_________元

          事實(shí)與理由:____________

          _________年_________月_________日_________分左右,員工_________在_________工作時(shí),不慎_________。當(dāng)天送入_________醫(yī)院進(jìn)行救治,_________年_________月_________日辦理了,共住院_________天。出院診斷為:_________。

          _________年_________月_________日__市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

          _________年_________月_________日__市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為____級傷殘。

          此致

        __勞動委員會

          申請人:

          ________年_________月_________日

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