學費減免申請書（精選13篇）
國家對公辦全日制普通高校中部分確因經濟條件所限，交納學費有困難的學生，特別是其中的孤殘學生、少數民族學生及烈士子女、優撫家庭子女等，實行減免學費政策。下面小編就為大家帶來學費減免申請書范文，供大家參考借鑒。
學費減免申請書 1
尊敬的領導：
您好！我是xx級的學生，由于家庭無力籌得本學年的學費，本人提出減免申請。
我來自貧困鄉村，家庭主要經濟來源是農業收入。由于多年來我和姐姐上學戰線拉得太長，家里常年地入不敷出，早已負債累累。為了我們的學業，我父親在當地的農村信用合作社貸了款，我也申請了助學貸款�，F在我家掙扎著還貸款利息都已耗盡了極大心力。臨時解決難題的貸款也早已成了壓在父母心頭的大山。
多年來，我家的生活狀況一直維持在我上初中時的水平，早已簡單到了極致，粗茶淡飯，縮衣縮食，樸素成了一張白紙。我家買不起農耕工具，年邁的'父母主要是靠肩挑背馱手推的古老方式來耕作。父親早年罹患乙肝，本需安心調養，但是他怕自己醫療費過高，就早早地拒絕恢復一切治療。到現在還把病情拖著。每當他生氣或過渡勞累時就會伴著心慌氣短，肚子往外脹，臉色發青，面色非常難看。這時，媽媽、姐姐和我就害怕，就哭，但是，父親并不允許我們這樣。
由于常年地手工耕作，父母積勞成疾，身上多處都有損傷。父親常年腿抽筋，兩條腿都抽。晚上因此常常無法入眠，表情十分痛苦。父親由于乙肝，不能趕重活，矮小的母親就承擔了家里的大部分農活，多年下來，她的手指、手腕、胳膊肘、脖頸、膝蓋、腳踝等多處都有損傷，常常行動不便。
盡管如此，我家實在那不出錢來給父母治病。家里的絕大部分收入都用到了我姐弟的學雜費上。這么多年的積貧積弱使我們無力再去貸款。我家這小小的水塘幾盡干涸，也早已達到了它彈力的極限，無力再經受風雨。
我謹代表父母誠懇地提出減免學費申請，希望領導能切實了解和關切我家的具體狀況，給予我們力所能及的最大幫助。我們誠惶誠恐，感激萬分。
謝謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 2
尊敬的領導：
您好！
我是xx鎮xx幼兒園大班xxx幼兒的家長，現因家庭經濟困難特申請減免學費，希望領導能考慮我家的實際給于資助，以下是我的家庭情況和經濟收入情況：
我家是xx鎮xx村xx組的一個貧困農戶。我的.家中共有六口人，xx是我的大女兒正上幼兒園大班，小兒子剛滿周歲還需要母親照顧，四個大人全是農民，父母已經六十多歲，母親去年秋季因采摘花椒摔傷，脊椎兩處骨折，為看病花去不少錢，現在還不能干重體力活。父親主要務農，我在村里靠給村里蓋房子的人家打工賺錢，維持一家人的生活。我們這樣一個沒有固定經濟收入的家庭生活是很困難的。在此，特向領導申請貧困補助。
希望各位領導能考慮我們的實際情況，并給予我們力所能及的最大幫助。在此我代表全家表示誠摯的感謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 3
尊敬的學校領導、老師：
我叫xxx，是xx學院xx級電子商務x班的學生，家住xx省xx市xx鎮xx村，那里是個空氣清新毫無污染的地方，可是那里無論是經濟還是交通都是那樣的落后，對我而言，出生于貧困的農村再加上家庭狀況的不景氣，只有好好讀書沖破現狀才是唯一的出路。
我們一家四口人，父母是地道的農民，爺爺在很早就已經病故，留下奶奶一個人，而奶奶現在也是重病癱瘓在床，不能動，吃喝等都需要有人在旁邊照顧，生活完全不能自理。母親則一邊照顧奶奶，一邊操持家務，再加上母親也是體弱多病，所以全家的經濟就靠父親一人辛苦種田和農閑之時出門給人幫下工。
我們家地勢較低，夏季多雨時廚房還會被淹沒，而每到下雨，家里的盆啊桶啊都要被水滴的叮咚響，父親開玩笑卻滿是無奈的地說：“外面下大雨，屋里下小雨，家里還演奏著交響曲。”可是我聽著心里酸酸的。
進入大學深造后，家庭生活負擔進一步加重，經濟上更是雪上加霜。所以在進入大學以后，我都一直堅持在課余時間做兼職來賺取自己的'生活費以減輕父母的壓力。
我平時生活習慣良好，無不良嗜好，團結同學，樂于助人，學習成績優秀，為了能夠更好的完成自己的學業，也為了減輕家庭的生活負擔，故備此文致以學校領導、老師，望能夠減免我以后學期的學費，懇請學校能夠批準！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 4
尊敬的校領導：
您好！我叫xx，是xx專業xxx班的一名學生。
從進入這個學校那天開始，我始終持續著積極向上的心態，時時以高標準要求自己。我來自水城縣都格鄉的一個偏僻的小山村，父母都是樸實無華的農民，我家中有七口人，祖父母年事已高，父母親文化淺薄，還有兩弟弟正在讀高中，由于田地很少，加之天不遂人愿，這兩年的干旱使得農業收入低微，與此同時家里也欠下了必須的債務。我父母都沒有工作，沒有穩定的經濟來源，家庭生活條件很差，尤其在我考走進這個學校以后，家里生活狀況更加糟糕。為支付我們姐弟三人高昂的學費，父母常年在外打工。但是父母含辛茹苦拼命勞作可謂是杯水車薪。
從小在農村的生活賦予我吃苦耐勞，不畏一切艱難險阻的品質，在節假日我進行了超多的社會實踐活動，包括課余時間做家教，派發傳單，做促銷，寒暑假打工等。經過一年以來的努力，我學會了很多東西，也讓我明白了許多道理，在各個方面也都取得了很大的提高。
在學習上；我始終牢記學習是學生第一要務。學習永遠是生活的主旋律，我一如既往的努力學習，期望自己能踏上一個新的臺階，經過我的刻苦努力，這一年來我一次通過了所有課程的考試，并取得了優異的.成績，在我的努力下，獲得xxx榮譽稱號，xxx獎。在生活上；我勤儉節約，自立自強，嚴格以高標準要求自己，注重勞逸結合，養成良好的生活習慣。在思想上；我團結同學，關心他人，始終持續者一顆積極向上的心態，養成了更加細致，更加嚴謹的優良作風。在社會實踐方面；積極參加各種實踐活動，在實踐中樹立起正確的人生觀，世界觀，價值觀。
在眾多親友幫忙下，才有機會來那里上學。每當看見父母為我姐弟三人的學費發愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的背影的時候，我多想能夠自食其力，減輕他們的負擔。我不明白我欠他們多少，我只明白用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂才是最好的回報，正是由于以上所述，我鄭重的向學校遞交申請——申請減免學費！以助我圓滿的完成學業，將來能夠更好的孝順父母，回報社會，期望學校領導批準！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 5
尊敬的領導：
您好！
聽到學校學院下發的減免學費的公函，欣喜之余，找來紙和筆，慎重地寫下了這份申請。
我是思想民主教育xxxx班的趙xx，嚴格說來，寫這份申請，我的條件都還不夠，因為我的學習在班上并不優秀，但我又想，鉆研的原因并不純是自身的原因。至少我還堅持每天上課不曠課，按時上交作業，每天晚上去上自習，我的態度是認真的，我盡了一個學生的本分。又想到如果學費減免，不管可以減多少，對家里的父母來說，都市型給他們省下好多活，省好幾份心，于是我寫下這份申請，不管能否被申請，我想，還是試一試。
我本人來自云南，出生在一個農村中產，父母均務農。家里沒有兄長，唯一的經濟來源就是農作物。父母親都尋思六十歲了，父母含辛茹苦把我送到大學，明知讀大學會花掉一大筆費用，但孩子讀大學的榮耀明顯蓋過了體力勞動的疼痛，他們毫不猶豫、義無反顧的送我來到這個夢中的天堂，于是我成了第五個村里第一個上大學的孩子，我的心里很懂得作為一對父母看到自己培養長大的孩子有全然出息那種心情，第二份我也很開心能給父母帶來這份驚喜和成年禮。
來到武漢這座城市，我的生活費也在見跌。之前丈夫消費需求從我姐夫那里打聽到說武漢的消費每月得400塊，都顯得有些擔憂。因此，來到學校，我首先打聽就權衡和打聽貸款的'事，我的貸款申請書房里甚至在家里就已寫好帶了過來。幸好貸款最后妥善解決，學費不得已得以省心。但父母都知道，貸款就是一筆債，不管什么債，都是有期限的，都是要還的，效期一到必須還給國家。因此，盡管我貸款事宜也逐步解決，父母在家卻更加不敢放松，一年到頭艱辛地籌錢，為了每年能多賺點錢，他們種起了烤煙這種波加爾區強體力活，本來家里就沒有勞動力，誰不想過得清閑，何況都是幾十歲的老人了，但實在沒辦法，爸媽常說：如果年輕一點，出門打工還有人要，就不用在做飯做這些，這樣的年紀，是沒人要了，言語傷感而無奈。我把爸媽的每一句話，做的每一件事會都記在心里，因為那都與我相關。于是每年暑假，我都不是留在武漢打工，而選擇回家。我有我的想法，一來可以陪爸媽，二來可以分擔一下重擔，越年邁的人，越經不起折騰，我總怕父母因勞累過度受到而受到侵害，留下什么可怕的后遺。而寒假過年的團聚一天我卻過年放棄了回家而又留在武漢，要么去打工，要么在校內出國深造，我總結了一下我做過的活有家教、發單、餐飲、婚慶和各校勤工助學。我能力有限，賺的錢也不多，但有這樣的心和聯合行動，我就已經極高興了。
在生活上，我堅持了多年的不事依舊堅持著，從離家住校上為初中開始，我在生活上就沒有給自己優待過，吃飯只保持在溫飽或保持穩定以上一點水平。那個時候覺得自己在其他方面都思想幼稚，唯有好好讀書勤儉節約這一點顯得自己特別懂事，每次見父母給生活費的那種小心謹慎和殷切都讓自己不敢亂花錢，并在學習上所精神狀態始終保持上進的狀態。在大學里來，也一樣，只求吃飽，不講色香味俱全;給家里打電話也只用寢室的我可以也會在學習上對自己不放松。本次我權衡了一下我的條件，有意申請xxx元的學費減免，還望給位領導、老師和同學審查備案。靜候佳音。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 6
尊敬的領導：
您們好！
近幾年，我們一家人一直在困苦艱難中度日。前兩天，接到學院有關20xx——20xx學年度學費減免的通知，這讓我們全家猶如在漆黑的夜晚看到了指路的明燈。欣喜之極，真誠的向學校提出困難補助申請書，期盼能得到領導、學校、國家的幫助，幫我和我的家庭度過難關，讓我能有幸和其他的同學一起順利完成學業�，F將我家的基本情況詳述于下：
我叫xxx，男，彝族，農學院植物生產類113班的一名學生。我來自貴州省六盤水市盤縣舊營鄉羅家田村的一個貧窮家庭，住著三間下雨就漏水的磚瓦房，一家四口人。母親常年帶病，20xx年在縣人民醫院做膽囊息肉手術；半年后到醫院復查康復情況時又發現肚子中長了一個肉丁，由于剛做完手術不到一年的原因，醫生建議先吃藥控制病情，過一兩年后再做手術，原本打算去年十月份去做手術，可雪上加霜的是將近80歲的爺爺突然生病臥床，四肢失去了知覺，無法行走，母親的手術不得不放下，把全部的精力和資金都放在爺爺的身上�，F在就爺爺和媽媽的藥費每月都將接近1000元左右。這對我們一個農村家庭來說好比是一個天文數字。
現在父親除了照料爺爺外，還得做家里的所有農活，所以家里的重擔一下子都落到了父親一個人的肩膀上。原本父親農閑的時候可以外出去打工掙些零用錢來維持全家人的生活。但現在由于爺爺的身體
情況，全家人的生活就靠外出務工弟弟那一點微薄的收入和親朋的接濟才勉強支撐著，我由于是住校生，離家較遠，每月也要一筆不小的伙食費，增加了家庭的負擔。每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，唯有以加倍的努力學習來報答他們。
上大學兩年以來，我深知著上學的機會來之不易。我省吃簡用，化壓力為動力，化愛為能量，無時無刻不再努力著，各門功課均達到優良水平，積極參加學校的各項活動，熱心幫助同學，在班里名列前茅。預科的`時候就通過了計算機二級C語言的考試，還獲得了學院的乙等獎學，大一的時候通過了教育學和心理學的考試，一直是入黨積極分子。我希望通過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。
我本不愿給學校添麻煩，但覺得若能拿到困難補助，也可以減輕些家里的負擔，所以特此提出申請，望能批準。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 7
尊敬的校領導：
您好！
我叫xxx，xx年生，是xx班的一名學生。
在這里已有兩年的大學生活，我始終保持著積極向上的心態，時時以高標準要求自己做到全面發展。經過大一一年的努力，我在各個方面都取得了很大的提高現特向學校申請國家助學金，申請材料如下：
我來自石家莊趙縣，父母都是樸實無華的農民。我家中有四口人，父母親文化淺薄，在家中務農，由于多年的勞累，父母兩人身體狀況均較差，母親因患眩暈癥不得不花大量的錢用藥物維持，尤其是父親，因患腰椎間盤突出而不能重體力勞動，為省錢供我們兄弟兩個上學，患病多年沒有舍得買過藥，疼痛時就吃兩片安乃近止疼。家里農業收入低微，所以全年收入十分微薄。我還有一個因不能支付學費而不得不輟學的弟弟，家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和弟弟讀書，與此同時家里也欠下了一定的債務。
父母以種地為生，家庭收入要xx于農田收入，家庭生活條件很差，尤其在我考上大學以后，為支付高昂的學費家里生活情況更加糟糕。但是農村的生活賦予我吃苦耐勞，不畏一切艱難險阻的品質。
在節假日我進行了大量的社會實踐活動，包括課余時間做家教，寒暑假去做家政，去一些、工廠打工等。
我始終牢記：學習是學生的第一要務。學習永遠是大學生活的主旋律，在進入大學后我刻苦努力，在期末考試中一次次取得了優異的成績，每學期的.學習成績和綜合測評在班級中都名列前茅。
20xx年開學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費，才有機會來這里上學，接下來的兩年為了我的學費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經竭盡全力了。每當開學之初看見父母為我的學費發愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學費擔心，減輕他們的負擔。我不知道我欠他們多少，我只知道用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報。大學的最后一年中我不想失去學習的機會，更不想因為學費無法交齊而半途而廢。
正是由于以上所述，為了能夠保證我圓滿的完成學業，為了將來能夠更好的孝順父母，回報社會，我鄭重的向學校遞交申請——申請減免學費！希望學校領導批準！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 8
尊敬的學校領導：
您好！
我是xx學院xx專業xx班的學生，名叫xx。在此，我鄭重地向學校提出學費減免的申請，希望能夠得到學校的幫助和支持。
首先，我想簡要介紹一下我的家庭情況。我家位于xx，是一個經濟條件相對困難的家庭。家中共有xx口人，包括年邁的祖父母、身體欠佳的父母以及正在讀書的兄弟姐妹。家中的主要收入來源是父母的微薄工資和農田的收成，但由于父母身體原因，無法從事重體力勞動，導致家庭收入有限，難以承擔我高昂的學費和日常開銷。
在學習方面，我一直保持著良好的學習態度和成績。我深知知識的力量，也明白學習的重要性。因此，我始終刻苦學習，努力提升自己的綜合素質。在過去的學期中，我取得了優異的成績，并積極參與學校組織的各類活動，努力為班級和學校爭光。
然而，盡管我努力學習，但高昂的`學費仍然給我的家庭帶來了沉重的負擔。為了減輕家庭的經濟壓力，我嘗試通過兼職和勤工儉學等方式賺取學費，但這些收入仍然無法滿足學費的支付需求。因此，我懇請學校能夠考慮我的實際情況，給予我學費減免的幫助。
如果我的申請能夠獲得批準，我將倍加珍惜這次機會，更加努力地學習，爭取取得更好的成績。同時，我也會積極參加學校組織的各類活動，為班級和學校做出更大的貢獻。
我再次向學校表達我的誠摯感謝。我相信，在學校的關心和支持下，我一定能夠克服困難，順利完成學業。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 9
尊敬的學校領導：
您好！我是今年報讀xx系xx班的學生xxx，我來自x縣大山里一個貧困的.鄉村，家庭主要經濟來源是農業收入。
因為我的家鄉遭受了這一次泥水流和洪水災害的破壞，住房浸了水，快要倒塌，田里莊稼也被泥沙淹蓋，變成廢墟。現在只能借住在親戚家中，原本就很拮據的生活變得更加難以保障，家里很難為我籌得今年的學費，特向學校提出減免申請，希望得到學校的援助，墾請領導批準。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 10
尊敬的領導：
您好！
我叫xxx，是xx專業xx班的一名學生。
從進入這個學校那天開始，我始終保持著積極向上的心態，時時以一個合格甚至優秀的大學生的標準來要求自己，努力使自己做到全面發展，成為一個全面發展的大學生。
現將本人基本情況介紹如下：
我來自xxx，屬于單親家庭，家里有只有母親和我。由于工廠效益不行，母親在20xx年就此下崗，沒有固定工作，沒有穩定的經濟來源，家里所以負擔都由母親一人承擔，家中一直過著清苦貧困的生活。但母親為了讓我有文化，有出息，十幾年來一直默默地靠打點零工，給我創造上學的`條件和機會。為了我的生活，我母親都已耗盡了極大心力。我的學費成了壓在母親心頭的大山。家中早已負債累累。從幼小的心靈開始，我感受到母親的偉大。
本人在生活上，樸素節儉，嚴于律已，寬于待人，尊敬師長，并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活，是我人生中一個極為重要的承做，在這期間，我不與同學比吃穿，只比在大學學到了什么、學到了多少，在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。另外由于家庭經濟情況不好，所以自從在專科時期我就開始利用課余時間、節假日勤工儉學，在校外做過發單員、促銷。雖然很多大學生都看不起這類的工作，但我認為它們不僅幫我減輕了母親的經濟負擔，也讓我學習到許多課堂上學不到的東西，通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。
在校期間品行良好，成績優良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾，在工作方面擔任系班干部一直是盡職盡責，我將在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業，為班級為學院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎，為今后的工作作好儲備。
我平時對同學都很熱情，無論家庭情況是怎樣，但也一定要熱心幫助同不這，給人以微笑，再此同時也要熱愛學習，因為無論在任何時候知識都是很重要的。
為了順利完成學業，我需要和希望得到學校經濟上的幫助，茲申請學校能減免我的學費。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 11
尊敬的校領導：
您好！
我叫xx，學號xx，目前是xx專業xx年級的學生。在此，我懷著誠摯的心情，向您提交這份學費減免申請書，懇請學校能夠考慮我的實際情況，給予我學費減免的資助。
一、個人基本情況
我來自xx，家里有xx口人。我的家庭經濟狀況較為困難，主要經濟來源依靠父母務農、打零工。近年來，由于家人生病，家庭經濟負擔進一步加重，難以承擔我在校期間的全部學費及生活費用。
二、學習表現
自入學以來，我始終保持著積極向上的學習態度，勤奮刻苦，努力鉆研專業知識。在校期間，我嚴格遵守學校的各項規章制度，尊敬師長，團結同學，積極參與各類學術活動和社會實踐，不斷提升自己的綜合素質。經過不懈努力，我的學習成績一直保持在班級前列，并多次獲得獎學金及優秀學生等榮譽稱號。我深知，教育是改變命運的重要途徑，因此我倍加珍惜在校學習的機會，渴望通過知識的力量改變自己的命運，為家庭和社會做出更大的.貢獻。
三、申請理由
鑒于我的家庭經濟狀況及我在校的學習表現，我懇請學校能夠給予我學費減免的資助。這不僅能夠緩解我家的經濟壓力，讓我能夠更加專注于學業，同時也能夠激勵我更加努力地學習，以優異的成績回報學校的關懷與幫助。我承諾，在未來的學習生活中，我將繼續保持優良的學習作風，積極參與學校組織的各項活動，不斷提升自己的綜合能力，為將來走向社會打下堅實的基礎。
我衷心感謝學校一直以來對我的關心與支持。無論申請結果如何，我都將保持積極向上的心態，繼續努力學習，不辜負學校及家人的期望。懇請校領導/學生資助管理中心能夠審慎考慮我的申請，并給予我寶貴的支持與幫助。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 12
尊敬的領導：
您們好！我的孩子在xxx幼兒園上中班�，F在因為家庭經濟困難特向學校申請減免學費。
我來自xx地方的一個貧困家庭。我的家中除了父母和一個弟弟外，還有年邁的爺爺和奶奶，生活在這樣一個物價高漲的時代，對我們這樣一個沒有一點外來經濟收入的家庭來說真的很困難。爺爺和奶奶年紀都很大了，還有病，每年都需要支付高額的.費用。再加上弟弟還小，還需要喝奶粉，無疑又給家里增加了一份壓力。爸爸為了支撐這個大家庭，每年都去外地打工。
以上便是我的家庭經濟情況和個人的情況，希望各位領導能考慮到我，幫助我和我的家庭度過難關。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
學費減免申請書 13
尊敬的學校領導：
您好！
我是xxx學院xx專業xx班的學生xxx，學號xxx。在此，我鄭重地向學校提出學費減免的申請，希望學校能夠給予我一定的幫助和支持。
我來自一個經濟并不富裕的家庭，家中父母年邁體弱，無法承擔我高昂的學費和生活費用。盡管我深知學習的重要性，也一直在努力學習，但家庭經濟條件的限制讓我不得不面對現實的困境。因此，我懇請學校能夠考慮我的實際情況，給予我學費減免的資助。
在校期間，我始終保持著良好的學習態度和成績。我深知學習是改變命運的.重要途徑，因此我始終嚴格要求自己，努力學習專業知識，積極參加各類學術活動和實踐項目。同時，我也注重培養自己的綜合素質，積極參加學校組織的各類文體活動和志愿服務活動，努力成為一名全面發展的大學生。
如果學校能夠給予我學費減免的資助，我將更加珍惜這次學習的機會，更加努力地學習，爭取取得更好的成績。同時，我也會積極參加各類社會實踐和志愿服務活動，回饋社會，傳遞正能量。
在此，我再次向學校表達我誠摯的感謝和敬意。我深知學校是一個大家庭，每一個成員都需要相互關心和幫助。我希望能夠得到學校的支持和幫助，共同度過這個難關。
祝愿學校越辦越好，培養出更多優秀的人才！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
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