意外索賠申請書
導語：今天小編教大家怎樣寫意外索賠申請書，希望對大家有幫助。
篇一：
XX保險公司
我叫XXX 年齡X歲 所在學校XXXX 2010年X月 X日 X時 在學校上體育課期間打球導致手臂受傷 送院治療 現已痊愈。 在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，保險單號XXXX 保險名XXXX 特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致！
申請人 XXX
年 月 日
篇二：
賠償請求人：李**
賠償義務機關：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請求事項：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（2010）石法委賠字第00001號決定書；
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（2010）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無事實根據和法律依據，依法不予賠償�！钡慕Y論，是對下級院超越職權侵害他人名譽行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴重傾斜，是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應當給予國家賠償的決定。
河北省高級人民法院賠償委員會
事實根據與理由：
石家莊市法院，2009年12月28日立案審理，2010年3月19日，送達（2010）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。
開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節：
錢仁冬問：賠償義務機關，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議？
賠償義務機關代理人張宏生答：無異議；
錢問：對訴求的賠償數額，有無異議？
張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關，賠償數額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯（庭審筆錄未準許復制）。
晉州市人民法院，2007年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出（2007）晉法字第1號拘留決定書，并實使執行。
經石家莊市法院復議，2008年11月5日，向李振剛送達（2008）石立民終字第00339號復議決定書，結論為：撤銷河北省晉州市人民法院2007年11月5日（2007）晉法字第1號拘留決定書。
依據【最高人民法院關于執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定�！钡谑粭l“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時提出數項賠償要求。”之規定，特向貴院提出申請，請求：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（2010）石法委賠字第00001號決定書；
二 對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定；
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�。�1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元
�。�2）拘留期間，拘留所伙食費300元
�。ǘ⿻x州市人民法院，2007年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經石市中院復議，對晉州市院的.職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：
�。�1）李振剛個人名譽侵害300000元
�。�2）家庭名譽侵害150000元
�。�3）李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據：【最高人民法院關于審理名譽侵權案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】
六問：新聞單位報道國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構成侵權？
答：新聞單位根據國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的職權行為作的報道，其報道客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權；其報道失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽權；
七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構成侵權？
答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權；
（三）申請復議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：
（1）2008年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關聯合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
�。�2）2008年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
�。�3）2009年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
�。�4）交通費 以車票為證共511元
�。�5）誤工費 天數以車票+提起復議、國家賠償、取生效結論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共計５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附：車票復印件４頁，晉州鎮全天２４小時嚴盯死守證據１頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。
此致
賠償請求人：李振剛
**年**月**日
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