醫院委托書12篇
委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在當今社會生活中，在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多，那么一般委托書是怎么寫的呢？以下是小編精心整理的醫院委托書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫院委托書 篇1
委托單位：深圳啥啥啥有限公司
法定代表人：張三
法人授權責任人姓名：李四
現委托上述授權責任人代表法人全權處理在哪哪哪個銀行的企業貸款事宜并簽署相關文件。
本授權有效期為此授權書簽發之日起至20xx年12月31日為止。
后附法定代表人身份證復印件和法人授權責任人身份證復印件。
委托單位：（蓋章）
法定代表人：（簽名）
法人授權責任人：（簽名）
20xx年10月31日
醫院委托書 篇2
患者姓名：
性別：
年齡：
病歷號：
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯系電話：
有效證件號碼： 住址：
與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
醫院委托書 篇3
茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供之用。
此致醫院
委托人：（簽章）身份證號：
戶籍地：
受委托人：身份證號：
戶籍地：
電話：
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
醫院委托書 篇4
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的`，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務：醫院院長，法定代表人
受托人：
1、業務副院長、醫務科干部
2、醫院總值班
授權事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人：
____年____月____日
醫院委托書 篇5
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______（或手�。_____年______月______日______時______分
受托人簽名：______（或手�。_____年______月______日______時______分
醫師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫院委托書 篇6
1.委托書
2.茲因患者XXX因X工作關系 X重病 X路途遙遠X出 國
3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫院
6.委托人： (簽章)身份證號：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會授權委托書
公司名稱股份有限公司董事會：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議，并授權其表決本次董事會的相關議案。
特此委托
委托人：
二○××年××月××日
醫院委托書 篇7
茲委托我院（公司）員工 身份證號碼： 為 我院（公司）提貨和接貨人員，負責接收藥品工作。
授權期限： 20xx 年 1 月 1 日至 20xx 年 12 月 31 日。
委托單位：
法人代表（簽字蓋章）：
委托日期： 年 月 日
身份證復印件（正反兩面）粘貼處：
醫院委托書 篇8
科室____床號____住院號:____患者姓名:____性別:____年齡____歲，
因____來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托____負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。____代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯系電話：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
代理人簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯系電話：____與患者關系：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
醫院委托書 篇9
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施“、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字“等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務：醫院院長，法定代表人
受托人：1、業務副院長、醫務科干部
2、醫院總值班
授權事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人：
20xx年x月x日
醫院委托書 篇10
科室：XXX
床號：XXX
住院號：XXX
患者姓名：XX
性別：XXX
年齡：XX歲
因來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手�。篨XXX
身份證號：XXXX
住址：XXXX
聯系電話：XXXXX
簽具日期：XXXX年X月X日X時X分
代理人簽名（手�。篨XXX
身份證號：XXX
住址：XXXX
聯系電話：XXX
與患者關系：XXXXXX
簽具日期：XXXX年X月X日X時X分
醫院委托書 篇11
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫院委托書 篇12
委托人(患者本人)：性別年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別年齡聯系電話：
有效證件號碼：住址：
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：(手印)
20xx年x月x日
受托人簽名：(手印)
20xx年x月x日
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