醫(yī)院授權(quán)委托書樣本
委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書。在日常生活中，需要在處理事務(wù)上使用委托書的次數(shù)愈發(fā)增多，你所見(jiàn)過(guò)的委托書是什么樣的呢？以下是小編為大家整理的醫(yī)院授權(quán)委托書樣本，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)院授權(quán)委托書樣本1
患者姓名：XXX；
性別：X；
年齡：X；
病歷號(hào)：XXXXX
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
有效證件號(hào)碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（手�。�
年月日
受托人簽名：（手印）
年月日
醫(yī)院授權(quán)委托書樣本2
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人：（簽章）身份證號(hào)：
戶籍地：
受委托人：
身份證號(hào)：
戶籍地：
年月日
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