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      2. 病歷委托書

        時間:2022-11-08 19:59:54 委托書 我要投稿

        病歷委托書(10篇)

          被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時委托人不得以任何理由反悔。在我們平凡的日常里,很多事情都會用到委托書你知道委托書怎樣才能寫的好嗎?以下是小編為大家收集的病歷委托書,希望對大家有所幫助。

        病歷委托書(10篇)

        病歷委托書1

          委托人(患者本人): 性別 年齡

          有效證件號碼: 住址:

          受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

          有效證件號碼: 住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

          本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

          委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

          患者簽名: (手印) 年 月 日

          受托人簽名: (手印) 年 月 日

        病歷委托書2

          委托人(患者本人) :

          有效證件號碼:

          性別 年齡 聯(lián)系電話:

          受托人:

          有效證件號碼:

          性別 年齡 聯(lián)系電話:

          與患者關(guān)系:

          □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

          本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷, 全權(quán)代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果,由患者本人承擔。復印用途:

          □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:

          本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日

          患者簽名:(手印) 年 月 日

          受托人簽名:(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件)

        病歷委托書3

          委托人姓名:____________

          身份證號碼:____________

          受委托人姓名:____________

          與委托人關(guān)系:____________

          身份證號碼:____________

          委托代辦事項權(quán)限:____________

          代理復印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

          復印用途:□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他:

          本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至____________年______月______日。

          委托人簽署該授權(quán)書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。

          委托人簽名:____________(簽字手印)

          受委托人簽名:____________(簽字手印)

          ____________年______月______日

        病歷委托書4

          委托人(患者本人):____________

          性別:______

          年齡:______

          有效證件號碼:____________

          住址:__________________

          受托人:____________

          性別______

          年齡:______

          聯(lián)系電話:____________

          有效證件號碼:____________

          住址:__________________

          與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

          本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

          作為我的代理人復印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

          委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

          患者簽名:____________(手印)

          ____________年______月______日

          受托人簽名:____________(手印)

          ____________年______月______日

        病歷委托書5

          委托人:xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人:xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

          本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復印的相關(guān)手續(xù),特委托xx-x作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項,對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù),我均予以認可,并承擔相應的法律責任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

          委托人:

          年 月 日

        病歷委托書6

          委托人(患者本人) :

          有效證件號碼:

          性別 年齡 聯(lián)系電話:受托人:

          有效證件號碼:性別年齡 聯(lián)系電話:與患者關(guān)系:

          □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

          本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的.代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷, 全權(quán)代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果,由患者本人承擔。復印用途:

          □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:

          本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日患者簽名:

          受托人簽名:(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件) ###### ######

        病歷委托書7

        ××醫(yī)院:

          現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導致的所有后果均由我本人負責。

          委 托 人 簽 名:

          委托人身份證號:

          代理人身份證號:

          年 月 日

        病歷委托書8

          委托人姓名:性別:

          身份證號碼:

          受委托人姓名:

          與委托人關(guān)系:

          身份證號碼:

          委托事項:代為到潮州市中心醫(yī)院復印住院病歷

          代理權(quán)限:代理復印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

          委托人簽名:

          受委托人簽名:

          xx年xx月xx日

        病歷委托書9

        新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院:

          因 需要,現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復印 住院期間的病歷資料,住院號: 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

          委托人簽名: 委托人身份證號: 代理人簽名: 代理人身份證號:

          年 月 日

          科室負責人或管床醫(yī)生意見 :

          科室負責人或管床醫(yī)生簽名:

          年 月 日

        病歷委托書10

          委托人姓名: 身份證號碼:

          受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號碼:

          委托代辦事項權(quán)限:

          代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

          復印用途:

          □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日。

          委托人簽署該授權(quán)書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。

          委托人簽名: (簽字手印)

          受委托人簽名: (簽字手印)

          年 月 日

          (附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件)

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