醫(yī)院個人委托書5篇
委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在現(xiàn)在的社會生活中，我們在許多事務(wù)中都可能會用到委托書，為了讓您在寫委托書時更加簡單方便，下面是小編收集整理的醫(yī)院個人委托書，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院個人委托書1
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______（或手�。_____年______月______日______時______分
受托人簽名：______（或手�。_____年______月______日______時______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫(yī)院個人委托書2
姓名：______
性別：______
年齡：______
住院號：______
委托人(患者本人)：______
性別：______
年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性別：______
年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的'告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______(或手印)
______年______月______日______時______分
受托人簽名：______(或手印)
______年______月______日______時______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫(yī)院個人委托書3
患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____
委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________
有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________（手�。_____年______月______日
受托人簽名：_______（手�。_____年______月______日
醫(yī)院個人委托書4
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔。
受委托人：____________身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院個人委托書5
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
【醫(yī)院個人委托書】相關(guān)文章：
醫(yī)院個人委托書09-22
醫(yī)院委托書07-01
醫(yī)院委托書的范本12-15
醫(yī)院授權(quán)委托書06-15
關(guān)于醫(yī)院委托書模板11-02
醫(yī)院授權(quán)委托書11-24
醫(yī)院委托書格式模板12-13
醫(yī)院委托書12篇07-18
醫(yī)院委托書15篇07-16