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      1. 辦理貸款委托書

        時間:2023-01-10 16:38:17 委托書 我要投稿

        辦理貸款委托書(精選15篇)

          如果被委托人做出違背國家法律的任何權益,委托人有權終止委托協議。隨著社會一步步向前發展,我們越來越多的事務會去使用委托書,相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧,下面是小編幫大家整理的辦理貸款委托書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

        辦理貸款委托書(精選15篇)

        辦理貸款委托書1

          委托人:xx,性別,xx年xx月xx日出生,身份證號碼:x,身份證住址:xxx 。

          委托人:xx,性別,xx年xx月xx日出生,身份證號碼:x,身份證住址:xxx 。

          受托人:xx,性別,xx年xx月xx日出生,身份證號碼:x,身份證住址:xxx 。

          我(們)與受托人xx系xx關系。我(們)欲購買位于成都市高新區中和會龍九組中德.英倫聯邦b區xx棟xx單元xx樓xx號的房屋,我(們)因故不能親自辦理上述房屋的相關手續,特委托xx作為我(們)的代理人,辦理以下事項:

          一、代為購買上述房屋并與開發商簽訂上述房屋的買賣合同及相關的附件、協議,代交首付款及相關費用。

          二、代為向銀行申請個人貸款,與銀行簽訂借款合同等法律性文件,辦理借款合同、授權委托書等法律性文件的公證事宜(如果合同中附有強制執行條款,我(們)愿意辦理賦予強制執行效力的公證),并向銀行及公證處提供我(們)的相關材料。

          三、代為與擔保公司簽訂與個人貸款有關的合同等法律性文件,并辦理費用繳納等所有相關事宜。

          四、代為在銀行開立我(們)名下的儲蓄卡,作為此筆貸款的委托扣款賬戶。

          五、代為簽署委托銀行查詢我(們)在中國人民銀行個人信用信息基礎數據庫中征信記錄的申請。

          六、代為辦理上述房屋的預購商品房預告登記手續、抵押預告登記手續、抵押登記手續,并領取相關的證明文件。

          七、代為辦理并領取上述房屋的《房屋所有權證》及《國有土地使用權證》。

          八、代為到相關管理部門查詢住房登記記錄信息并領取相關證明文件。

          九、簽署因為辦理上述各項事項需要的全部文件。

          受托人在辦理上述委托事項范圍內所簽署的文件及發生的全部費用,委托人均予以承認并同意承擔。

          委托期限:至上述委托事項辦結為止。受托人有轉委托權。

        委托人:xxx

          xx年xx月xx日

        辦理貸款委托書2

          委托方:_____________ (以下簡稱甲方)

          身份證號碼:__________

          代理方: __________(以下簡稱乙方)

          甲方自愿將坐落于 __________區 __________的房屋(以下簡稱“該房屋”)委托乙方協助辦理個人住房貸款并保證提供的信息真實有效。產權清晰,無爭論,無糾紛,無抵押。

          該房屋基本情況:房屋性質:__________ ,所有人 __________,房型 __________,房齡約 __________年,朝向__________ ,樓層 __________層,總層數__________ 層,結構 __________,面積(建筑/使用) __________平方米,配套設施__________ 。

          甲方委托乙方為該房屋辦理 __________形式貸款。 甲方申請貸款金額為人民幣 __________萬元(大寫__________),貸款年限為__________ 年。 (貸款額度與貸款年限以銀行最終審批結果為準)

          貸款約定:

          一、雙方責任

          甲方責任:

          1、甲方自愿委托乙方對該房屋提供協助房屋 __________服務。并且自愿委托乙方將該房屋到貸款銀行指定的評估公司進行評估。

          2、甲方須保證提供的各種材料與證明是真實、可靠、合法、有效的。如貸款銀行、房管局等相關部門調查其所提供材料、證明內容不屬實或其資信不夠造成的貸款未果,甲方需要承擔相應責任及經濟損失,乙方所收取服務費不予退還。

          3、甲方須按照約定按時到指定銀行辦理貸款手續,否則貸款延期責任由甲方承擔。

          4、甲方須按照約定向乙方支付委托服務費。

          5、甲方需要按規定支付銀行要求的其他費用,如保險費用或擔保費用等。甲方貸款辦理期間如遇銀行政策調整,甲方應按調整后的政策執行。

          6、甲方因提供虛假資料或不真實交易而引發的經濟糾紛、乙方有權追求其法律責任并按情節輕重要求賠償。

          7、甲方必須嚴格履行本委托書及與銀行簽訂的個人房屋抵押、借款合同。

          8、甲方應協助乙方辦理產權過戶、銀行貸款及抵押登記等相關手續,如因甲方導致上述手續辦理不暢,責任由甲方負責。

          9、若因甲方原因單方導致本協議不能有效、按時、繼續履行,該房屋貸款辦理過程所產生的一切費用及損失由甲方承擔,乙方所收取委托服務費不予退還。

          乙方責任:

          1、甲方提供的各種材料及個人信息,乙方應妥善保管,如有丟失,乙方將承擔其相應的責任。

          2、乙方不得惡意使用甲方提供的各種材料及個人信息,如有,乙方將承擔其相應的法律責任。

          3、若因乙方原因單方導致本合同不能有效、按時、繼續履行,乙方將退還所收取的委托服務費。

          4、乙方應嚴格履行本委托書,協助甲方辦理該房屋貸款事宜。

          (如遇不可抗力因素或因政府政策調整等導致本委托書不能繼續履行或履行不必要時本委托書則自動解除,雙方互不承擔違約責任。)

          二、委托費相關約定

          1、甲方應于__________ 年__________ 月__________ 日前將該房屋的貸款委托服務費(按實際貸款額的__________ %為委托服務費)與房屋評估費(總房值的__________ %)交予乙方,并提供各種相關證明與證件。(若甲方有需要乙方為其墊資,則乙方收取甲方的墊資費用為墊資數額的 %),甲方予簽訂本委托書時向乙方交納委托服務費。

          2、甲方應于__________ 年 __________月 __________日前將該房屋的評估費(總房值的 __________%)交予乙方,并提供各種相關證明與證件。其余的委托服務費(實際貸款額的__________ %)于該房屋審批之后的三天內交予乙方。

          三、約定的其他事宜或補充

          經乙方核實確認并且同意后簽字

          乙方簽字(蓋章):__________

          經手人:__________

          聯系地址:__________

          聯系電話:__________

          簽約日期:__________

          __________年 __________月__________ 日

        辦理貸款委托書3

         。追剑

          服務人(乙方):

          經雙方協商一致,就甲方委托乙方協助辦理借款事項,簽訂本協議。

          一、乙方接受甲方委托為甲方企業生產經營融資進行中介服務,協助甲方借款xx元。

          二、甲方應提供給乙方的文件,期限及其他應與協助的事項:

          三、乙方應提供給甲方的服務事項:

          1.為甲方聯系出借人。

          2.協助甲方與出借人協商簽訂借款協議(借款協議有甲方與出借人協商簽定)。

          3.督促見證出借人按協議交付借款。

          四、乙方履行服務的期限至出借人將款交付甲方時止。

          五、報酬支付方式:甲方支付給乙方報酬為借款金額的xx%計算,于甲方與出借人簽訂借款議生效后一次性支付。

          六、協議的解決方式本協議在履行過程中發生的爭議,由雙方當事人協商。協商不成的,提交江陰人民法院仲裁委員會仲裁。

          委托人(甲方):

          服務人(乙方):

          簽訂日期:_____年___月___日

        辦理貸款委托書4

          委托人:

          身份證號碼/營業執照號碼:

          住址:法定代表人:電話:

          受委托人:

          企業法人營業執照號碼:

          住址:電話:

          現委托上列受委托人在我/我單位與貸款一事中,作為我/我單位的代理人。委托事項及代理人的代理權限為:

          1.為委托人提供與貸款相關的咨詢、媒介服務;

          2.參與貸款雙方當事人的溝通、協商,爭取促成交易;

          3.代為接收、審查借款人的借款所需身份證明文件;

          4.代為接收、查詢及審核有關借款人還款能力的相關證明文件;

          5.代為開展借款人的資信調查;

          6.代為辦理與貸款相關的、律師見證手續;

          7.代為辦理與貸款相關的其他合法事宜。

          委托期限至上述委托事項辦理完畢之日止。

          受委托人有轉委托權。

          受委托人在代理權限內所從事的一切代理行為及所簽署的一切文件,本人均予以承認并承擔由此產生的一切法律后果。

          委托人(簽字或蓋章):

          ___年___月___日

        辦理貸款委托書5

          委托人:xxxxxxxx,性別,xxxx年xxxx月xxxx日出生,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxxx,身份證住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

          受托人:xxxxxxxx,性別,xxxx年xxxx月xxxx日出生,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxxx,身份證住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

          我(們)與受托人xxxxxxxx系xxxx關系。我(們)欲購買位于成都市高新區中和會龍九組中德、英倫聯邦B區xxxx棟xxxx單元xxxx樓xxxx號的房屋,我(們)因故不能親自辦理上述房屋的相關手續,特委托xxxxxxxx作為我(們)的代理人,辦理以下事項:

          一、代為購買上述房屋并與開發商簽訂上述房屋的買賣合同及相關的附件、協議,代交首付款及相關費用。

          二、代為向銀行申請個人貸款,與銀行簽訂借款合同等法律性文件,辦理借款合同、授權委托書等法律性文件的公證事宜(如果合同中附有強制執行條款,我(們)愿意辦理賦予強制執行效力的公證),并向銀行及公證處提供我(們)的相關材料。

          三、代為與擔保公司簽訂與個人貸款有關的合同等法律性文件,并辦理費用繳納等所有相關事宜。

          四、代為在銀行開立我(們)名下的儲蓄卡,作為此筆貸款的委托扣款賬戶。

          五、代為簽署委托銀行查詢我(們)在中國人民銀行個人信用信息基礎數據庫中征信記錄的申請。

          六、代為辦理上述房屋的預購商品房預告登記手續、抵押預告登記手續、抵押登記手續,并領取相關的證明文件。

          七、代為辦理并領取上述房屋的《房屋所有權證》及《國有土地使用權證》。

          八、代為到相關管理部門查詢住房登記記錄信息并領取相關證明文件。

          九、簽署因為辦理上述各項事項需要的全部文件。

          受托人在辦理上述委托事項范圍內所簽署的文件及發生的全部費用,委托人均予以承認并同意承擔。

          委托期限:至上述委托事項辦結為止。受托人有轉委托權。

          委托人:xxx

          20xx年xx月xx日

        辦理貸款委托書6

          委托方:(簡稱“甲方”) 身份證號:

          受托方:(簡稱“乙方”)婁底市安居房產經紀有限公司

          根據《民法通則》、《擔保法》、《合同法》及相關法律、法規的規定,甲乙雙方本著平等、友好、自愿的原則,經雙方協商達成本協議,并承諾共同遵守執行。

          第一條 甲方全權委托乙方申請貸款事宜,乙方自愿接受甲方委托,并同意為甲方提供咨詢與相關的委托

          服務。

          第二條

          1、甲方應及時向乙方提供辦理貸款所需的所有證件和相關資料,并保證所提供的證件、資料及

          信息的真實、有效、合法與完整。

          2、甲方應積極協助乙方辦理貸款;若甲方不配合貸款或不履行本協議,則本協議終止。甲方必須賠償乙方在代理貸款過程中所產生的所有費用,并向乙方支付預定貸款金額3%的傭金。

          3、因甲方提供虛假資料、證件、信息等其他原因,或隱瞞相關事實所造成的相關后果全部由甲方承擔,乙方有權單方面終止本協議,甲方必須向乙方支付預定貸款金額3%的傭金與代理貸款過程

          中乙方所產生的全部相關費用與損失。

          第三條 貸款金額

          1、甲方預定貸款金額人民幣(大寫)約 萬元;

          2、乙方將盡力幫甲方爭取預定貸款金額,貸款金額以貸款銀行或機構批準放款額度為準,評估金額以銀行或機構指定“資產評估機構”的評估報告為依據,若甲方最后不能接受銀行的實際貸款金

          額須終止本協議時,甲方必須承擔乙方在代理貸款過程中所產生的所有費用 元。

          第四條 傭金與費用收取方式:( )如因甲方原因造成貸款不順利或未成功,傭金與費用不退還。

          A、乙方收取甲方貸款金額的3%作為傭金,其他(資料費、保險費、評估費、銀行公證費、抵押登記費等)貸款相關費用由甲方承擔。

          B、大包干:乙方向甲方一次性收取人民幣(大寫) 元(包含貸款傭金、資料費、保險費、評估費、銀行公證費、抵押登記費、他項登記費、工本費、交通費等貸款相關費用)。

          如因甲方原因(如征信問題等)和銀行政策要求需要增加的費用由甲方支付。

          第五條 甲方在簽訂貸款委托協議書當日向乙方預付前期費用 元,余款在銀行或機構貸款審

          批通過后一次性付清給乙方。在甲方全面配合下,如非甲方原因,乙方無法貸款成功,退還前期運作費用。乙方在貸款中所產生的勞務費與資料費等相關費用自行承擔。

          第六條 在辦理貸款過程中,如果甲方單方面終止貸款申請,或因甲方原因貸款未成功,甲方必須向乙

          方支付預定貸款全額傭金與代理貸款過程中乙方所產生的全部相關費用與損失。

          第七條 甲方有權隨時了解貸款的進展情況,乙方有義務告知其真實情況。

          第八條 本協議一式兩份,經甲乙雙方簽字蓋章后生效,具有同等法律效力;未盡事宜,雙方協商解決。

          第九條 甲方在貸款發放后,承諾每月按時向貸款銀行或機構還本還息;如發生逾期現象,乙方將受銀

          行或機構委托進行催收。

          第十條 客戶貸款信息采集表

          受 托 方:

          委 托 方:

          客戶經理:

          委 托 人:

          聯系電話:

          聯系電話:

          年 月 日

          年 月 日

        辦理貸款委托書7

          授權人姓名(以下簡稱“授權人”):______________

          身份證號碼:______________

          被授權人姓名(以下簡稱“被授權人”):______________

          身份證號碼:_____________________

          授權事項:_____________________

          授權人茲依照中華人民共和國的相關法律法規授權被授權人代表授權人辦理與國家開發銀行股份有限公司生源地信用助學貸款有關的全部事宜(國家開發銀行股份有限公司及其分行要求必須由授權人親自辦理的除外),包括但不限于:

          1.按照國家開發銀行及其分行的要求簽署、續簽、修改《國家開發銀行股份有限公司生源地信用助學貸款借款合同》(以下簡稱“借款合同”)及國家開發銀行股份有限公司及其分行要求的其他相關文件;

          2.經國家開發銀行股份有限公司及其分行事先書面許可,依照借款合同及相關文件的約定及要求履行相關義務。

          授權期限:

          本授權委托書有效期為 壹 年,自授權人、被授權人及見證人簽署本授權委托書之日起生效。

          聲明及保證:

          授權人特此聲明及保證未經國家開發銀行股份有限公司及其分行事先書面許可,不再向被授權人之外的其他任何人授權辦理本授權委托書中約定的授權事項。任何與本授權委托書內容不一致的其他授權委托書的效力均不得對抗本授權委托書。

          簽署:

          授權人(簽字、捺印):_____________________

          被授權人(簽字、捺印):_____________________

          見證人:_____________________ (簽字) _______省 _______縣(市、區)學生資助管理中心(蓋章):

          日期:_______ 年_______ 月_______ 日

        辦理貸款委托書8

          委托人:

          性別: 出生日期: 證件號碼:

          受托人:

          性別: 出生日期: 證件號碼:

          委托人因故無法親自辦理出售坐落于上海市 路弄 號 室房屋及 車位的相關事宜,特委托受托人 為本委托人的代理人,在委托人的權利范圍內就出售上述房地產代表本委托人履行附錄中所列的第 項共計項權利,受托人 轉委托權。

          凡受托人在上述委托權限內代理委托人就上述房地產所實施的法律行為及所造成的法律后果,委托人均予以承認。

          上述委托的期限自委托人簽署本委托書之日起至委托事項辦妥之日止。

          委托人:

          受托人:

          年 月 日

        辦理貸款委托書9

          委托人: 性別:出生: 年月 日,

          身份證號: 身份證住址: 受托人: 性別:出生: 年 月 日,

          身份證號: 身份證住址: 委托人與受托人的關系:兄妹關系。

          委托事項: 委托人 欲在 購買住房一套。因工作原因,委托人無法親自前往辦理,因此全權委托受托人 辦理各項手續:

          一、向銀行申請按揭貸款,簽訂借款合同、抵押合同、借據等法律文書,并辦理相關事宜;

          二、代為辦理及領取房產證他項權證及其他產權證明;

          三、辦理上述房屋購房、按揭貸款相關的一切手續;

          四、代為辦理銀行還款卡或存折的掛失、補辦、消磁補辦的相關事宜,代為前往銀行調取、打印對賬單;

          五、代為繳納上述房產的契稅,房屋買賣手續費及其他相關費用;

          六、代為辦理及領取房產證、土地使用證等一切相關事宜;

          七、代為辦理及填寫購房人家庭成員及名下住房情況申請表。

          委托權限:全權代理

          委托人的責任:受托人在全權代理過程中辦理的委托事項,由此在法律上產生的權利義務均由委托人承擔認可 。

          委托期限:至上述委托事項辦結為止。

          委托人:

        辦理貸款委托書10

          委托人:

          地址:

          電話:

          受托人:****市住房置業擔保有限公司

          授權代理人:

          地址:

          電話:

          經雙方協商,委托人與受托人達成如下委托意向:

          第一,委托人委托受托人辦理如下委托事項:

          1、辦理住房貸款有關手續( );

          2、辦理期房抵押登記有關手續( );

          3、辦理現房抵押登記及辦理房地產權證有關手續( )。

          第二,委托人向受托人支付代辦費用計(大寫)叁百無整。

          第三,委托人應及時向受托人提供辦理上述事項所需的一切必要資料,并保證該資料的真實、有效、完整。

          第四,受托人在收到委托人提供的資料后應及時辦理委托事項。如因非受托人原因而無法辦理的.,受托人應及時通知委托人。

          第五,銀行放款后,受托人應及時通知委托人領回借款資料。若委托人在接到通知后,未能及時前來領取資料,致使引起還款逾期的,由委托人承擔責任。

          第六,其他:

          委托人(簽章):

          年 月 日

          

        辦理貸款委托書11

          委托人:

          姓名:XX 身份證號碼:

          受托人:

          姓名:XX 身份證號碼:

          我與受托人是夫妻關系,我們以XX的名義擁有/我們夫妻準備以XX的名義購買/我們夫妻共同擁有/我們夫妻以XX的名義購買了位于XX的房產(產權證號碼:),現委托XX為我們的代理人,辦理如下事項:

          1、XXXXXXX

          2、XXXXXXX

          代理期限:從XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止。

          代理人在其權限范圍及代理期限內簽署的有關文件,我們均予以承認。

          委托人處分的上述財產是指委托人個人份額內的財產。

          委托人:

          X年X月X日

          委托參考事項:

          代為辦理購買上述房產的有關手續;簽署房地產買賣合同和房產轉移登記申請表、繳納有關費用;辦理樓宇入伙手續;

          到房產部門代為辦理轉移登記手續、申領房地產證;

          代為辦理上述房產的銀行抵押貸款、按揭、抵押登記手續;簽署抵押貸款合同、按揭合同、借據及其它文件;

          代為辦理提前還清上述房產按揭貸款(即贖樓)手續及注銷抵押登記手續;代為領取房地產買賣合同或房地產證;

          代為辦理出租上述房產,代為簽署房屋租賃合同;收取租金;

          代為辦理轉讓上述房產有關手續,代為簽署房地產轉讓合同;辦理轉讓登記手續;收取房款;

          代為辦理上述房產的水、電、煤氣、物業管理、有線電視、電話等過戶手續;

          代為辦理公證手續。

        辦理貸款委托書12

          委托人:__________ 身份證號:__________

          代理人:__________ 身份證號:__________

          因本人在云南省昭通市鎮雄縣五德鎮公館社區鹿角村修建住房,向云南省農村信用合作社五德支行(下稱貸款銀行)借款,需由本人向貸款銀行提供抵押擔保,承擔連帶還款責任。因本人無法到場辦理貸款相關手續,特委托上列代理人全權代理我本人與貸款銀行辦理該貸款抵押擔保所涉的法律事務。代理人的代理權限為:

          1、與貸款銀行洽商、確定貸款抵押擔保等事務;

          2、與貸款銀行或借款人簽訂抵押合同、協議或向貸款銀行出具保證書以及簽訂與貸款抵押擔保有關的其他法律文件;

          3、與貸款銀行和借款人協商確定貸款和擔保的延期、展期以及貸款合同(協議)或抵押合同(協議)的變更、補充等事宜。

          4、本人授權:貴行在發生與本人有關的下列情形時,可以通過中國人民銀行個人信用信息基礎數據庫查詢本人的個人信用報告:

          (1)審核本人的個人貸款申請;

          (2)審核本人的個人擔保申請;

          (3)對本人名下存在的個人貸款或個人擔保進行貸后管理;

          (4)受理法人或其他組織的貸款申請或其作為擔保人,查詢本人作為法定代表人或出資人信用狀況的。

          5、與貸款銀行簽訂房屋誠信保證書;

          代理人在上述代理權限內所實施的代理行為以及因此所簽署的貸款合同或抵押合同、協議、承諾書等法律文件,本人概予承認,其法律后果和法律責任概由本人承擔。

          委托人:__________

          __________年 __________月__________ 日

          代理人:__________

          __________年__________ 月 __________日

        辦理貸款委托書13

          委托人:身份證號碼/營業執照號碼:住址: 法定代表人: 電話:受委托人:企業法人營業執照號碼:住址: 電話:現委托上列受委托人在我/我單位與 融資貸款一事中,作為我/我單位的代理人。委托事項及代理人的代理權限為:

          為委托人提供與融資貸款相關的咨詢、媒介服務;

          2. 參與融資貸款雙方當事人的溝通、協商,爭取促成交易;

          3. 代為接收、審查借款人的借款所需身份證明文件;

          4. 代為接收、查詢及審核有關借款人還款能力的相關證明文件;

          5. 代為開展借款人的資信調查;

          6. 代為辦理與融資貸款相關的公證、律師見證手續;

          7. 代為辦理與融資貸款相關的其他合法事宜。委托期限至上述委托事項辦理完畢之日止。受委托人有轉委托權。

          受委托人在代理權限內所從事的一切代理行為及所簽署的一切文件,本人均予以承認并承擔由此產生的一切法律后果。

          委托人(簽字或蓋章):年 月 日

        辦理貸款委托書14

          委托方(甲方):

          受托方(乙方):保融實業投資有限公司

          委托條款內容:

          1、甲方委托乙方提供辦理貸款服務,乙方負責提供貸款的信息咨詢及辦理,在此期間甲方必須配合乙方做好貸款的前期準備工作,如甲方不予配合,乙方有權終止委托。

          本協議自雙方簽字簽字蓋章后生效,有效期至充分或手續不齊全導致款項不能發放,此協議自動終止。

          2、甲方保證提交的材料真實有效,如果甲方提交的信息不實,一切后果由甲方承擔,乙方在此期間有權終止委托。

          3、甲方申請貸款額度為 元人民幣(大寫: 圓整) 以審批結果為準。

          4、乙方提供甲方辦理貸款服務,貸款成功后向甲方收取貸款金額的 %(按實際審批放款數),作為乙方的服務費。

          5、乙方前期不收取任何費用,如有關貸款業務的費用應由甲方支付,甲方在貸款審批完,款到甲方賬戶當日內無條件向乙方以現金或轉賬方式支付約定的服務費。

          6、此委托書一式兩份,甲乙雙方各執一份,甲乙雙方蓋章簽字后生效,如發生爭議協商不成,可依法向甲方或乙方所在地人民法院提起訴訟。

          7、備注:

          甲方(公章):_________乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日_________年____月____日

        辦理貸款委托書15

        住房公積金管理中心:

          本人 (身份證號碼: 聯系電話: )由于工作變動,不能親自辦理 離職住房公積金提取 的相關手續,特委托 (身份證號碼: 聯系電話: )作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任。

          委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

          委托人: 被委托人:

          年 月 日

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