簽約治療協議書

簽約治療協議書范本（通用5篇）

　　在不斷進步的社會中，用到協議的地方越來越多，協議協調著人與人，人與事之間的關系。我敢肯定，大部分人都對擬定協議很是頭疼的，下面是小編整理的簽約治療協議書范本（通用5篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　簽約治療協議書1

　　甲方：_________________________

　　乙方：_________________________

　　甲、乙雙方經過認真協商，甲方將對乙方所患有的_________進行有效的藥物治療，直至臨床治愈為止，并對有關事宜達成如下協議

　　一、包治內容

　　乙方將使用由甲方提供的“_________”藥品，在包治期內對所患有的_________進行有效治療，直至臨床治愈為止。如在規定時間內沒有達到預期效果，甲方將返還乙方所購全部“_________”藥品費用。

　　二、臨床治愈標準

　　乙方身體各部位患有的_________得到全面的平復，完全的改觀，并不再有新的_________生成。對于極個別重度患者，治療后如有極少數的_________也視為臨床治愈。

　　三、甲方責任義務

　　1、根據乙方的病情，保證質量及時提供足夠數量的“_________”藥品。

　　2、在治療期間專業人員指導乙方用藥，并進行全面的跟蹤服務，對乙方用藥期間內所出現的各種反應，做及時妥善處理。治療期間甲方根據市場條件將免費為乙方做皮膚護理_________次。

　　3、乙方完成協議內治療后，甲方將向乙方免費提供一套“_________”藥品以便乙方進一步鞏固和穩定治療效果。乙方完成協議治療后將作為甲方檔案客戶，對甲方的一切產品享有終生優惠。

　　四、乙方責任義務

　　1、乙方在使用“_________”藥品之前應詳細閱讀藥品使用說明書，并按說明書要求或在甲方專業人員指導下使用藥品，對不按要求使用藥品所造成的一切后果均由乙方負責。

　　2、在治療期間，乙方每隔10－15日到甲方指定的地點接受專業人員的指導。

　　3、在治療期間，乙方應積極配合甲方開展工作，將乙方的姓名、病史病歷、家庭住址、聯系電話提供給甲方，以便甲方進行跟蹤服務，甲方將乙方個案資料予以登記存檔。

　　五、包治實施辦法

　　1、如乙方的治療效果達不到甲方承諾標準，甲方負責退回乙方全額購藥款，并返還乙方存放在甲方的全部資料。

　　2、如乙方為中重度患者，一般治療期為___個月，即___個療程。輕度患者一般治療期為一個療程左右，請在專家指導下用藥。

　　3、乙方以現金形式購買甲方“_________”回家自己服用，甲方負責定期檢查指導。

　　4、甲方保證乙方在規定的治療時間內，連續按規定藥量或在甲方專業人員指導服藥情況下得到臨床治愈效果。

　　六、付款及取藥

　　1、對中重度患者協議生效后，乙方可一次性購買，也可分期購買，但每次購藥不少于_________個療程。

　　2、購買藥品時，甲方必須向乙方提供購買“_________”信譽卡。

　　3、包治期滿后，乙方持甲方出具的信譽卡以享受甲方的藥品饋贈和優惠。

　　七、協議的終止

　　1、甲、乙雙方協議期內完成治療后，達到本協議規定的臨床治愈標準，協議自然終止。

　　2、乙方在治療期間始終未達到協議臨床治愈標準，甲方退回乙方全部購藥費用后，協議自然終止。

　　3、治療期間內如產生嚴重的'藥物反應，或其他原因被甲方專業人員確定乙方不適合繼續服用該藥品，乙方可向甲方退回所有剩余藥品，甲方應向乙方退回藥款，協議自然終止。

　　4、乙方未按本協議第四條1、2項規定執行，或在包治期自動放棄購藥，甲方有權終止協議，并不予退回乙方的剩余藥物。12

　　5、在協議期間內，發生不可抗拒原因，協議自然終止。

　　八、其它

　　1、本協議與甲、乙雙方達成的其它相關協議具有相同的法律效力。

　　2、本協議由消費者協會監督實施。甲、乙雙方發生爭執，本著友好協商解決，解決未果提交消費者協會仲裁。

　　3、本協議與甲方出具給乙方的信譽卡共同使用才具有法律效力。

　　4、本協議一式二份，甲、乙雙方各持一份，本協議經甲、乙雙方簽字后生效。

　　甲方（蓋章）：_________

　　乙方（簽字）：_________

　　代表（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

　　簽約治療協議書2

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　一、診斷：

　　1．晨僵至少1小時／天，病程至少6周。

　　2．3個或3個以上關節腫脹。

　　3．對稱性關節腫脹。

　　4．腕，掌指，近端指間關節腫脹。

　　5．類風濕結節。

　　6．手指關節x線改變（至少有骨質疏松和關節間隙狹窄）。

　　7．類風濕因子陽性。

　　以上7項中具備4項或四項以上即可診斷類風關。

　　二、乙方承諾事項：

　　須是確診的類風濕患者。（向甲方提供二級以上醫院診斷結果及完整病歷）

　　須按甲方規定的治療方案進行正規服藥，治療。

　　乙方有義務如實向甲方提供治療效果情況，接受甲方的隨訪。不得隱瞞關于病情的任何事項。

　　預防并積極治療感染，預防感冒。

　　非惡性類風濕關節炎。

　　三、甲方承諾事項：

　　療效評定：按國家有關類風關療效評定標準進行評價。療效評定根據國家類風關療效評定標準分為4級：i．臨床治愈；ii．顯效（控制）；iii．緩解（有效）；iv．無效。

　　按臨床病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通過_________治療二年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，功能活動恢復，自覺癥狀消失，達到臨床治愈標準。第二期（血管翳形成期）病人，通過_________治療三年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，自覺癥狀消失，功能活動恢復，病情穩定，達到控制（顯效）標準。第三期（纖維化或硬化期）病人，通過_________治療四年，自覺癥狀消失，功能活動改善，好轉，病情穩定，生活質量提高，達到緩解標準。

　　按臨床分期：急性期病人，通過_____治療二年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，功能活動恢復，自覺癥狀消失，到臨床治愈標準。亞急性期病人，通過_______治療三年，疼痛，晨僵，腫脹癥狀消失，自覺癥狀消失，功能活動恢復，病情穩定，達到控制（顯效）標準。慢性期病人，通過______治療四年，自覺癥狀消失，功能活動改善，好轉，病情穩定，生活質量提高，達到緩解標準。

　　承諾臨床治愈，但治療后只達到顯效（控制）標準的，繼續為其治療，治療費用按60％收取，直至達到承諾標準；承諾臨床治愈治療后只達到緩解（有效）標準的，繼續為其治療，治療費用按50％收取，直至達到承諾標準。承諾臨床治愈而治療無效的，繼續為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

　　承諾顯效（控制）達到緩解（有效）標準的，繼續為其治療，治療費用按50％收取，直至達到承諾標準。承諾顯效（控制）而治療無效的，繼續為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

　　四、乙方故意隱瞞，虛構病情，達到預期效果后，故意謊稱未達到治療效果的，甲方有權進行調查核實。如經核實為故意隱瞞者，乙方應按治療費用的兩倍賠償甲方。

　　五、本協議一式二份，簽字后生效。

　　甲方（蓋章）：_________

　　乙方（蓋章）：_________

　　代表（簽字）：_________

　　代表（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

　　簽約治療協議書3

　　點陣激光祛痘是最理想的方法，點陣激光是采用多點聚焦激光技術，每個脈沖激光均由近百個微激光脈沖組成，每個微激光光斑的面積只為75-100um，是一種全新的激光換膚模式。點陣激光祛痘坑是近年來美容激光的一項新進展，不僅能夠磨平痘印，讓痘印不留痕跡，同時能改善毛孔粗大、膚色不勻，還能祛除外傷性疤痕，是目前比較好的去痘印方法。 去痘坑的特點：點陣激光作用到皮膚時，只對其中微小區域產生熱作用，其余皮膚不會受到影響；點陣激光沒有作用到的肌膚組織，作為熱擴散區域，避免出現灼傷等不良反應，同時促進皮膚愈合；陣激光作用到皮膚時，能同時刺激膠原蛋白再生。

　　經雙方友好協商，達成如下協議，以便共同遵守：

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　1．甲方必須如實反映病情癥狀，并對其真實性負責。

　　2．甲方上述疾病自（乙方）面診斷之日起，甲方自愿接受本院的點陣激光祛痘治療并按本院設計的療程，定期到本院接受祛痘治療，否則本院將不承擔祛痘效果的責任。

　　3．甲方接受點陣激光祛痘治療時必須按乙方搭配的修復產品使用。

　　4．經過乙方專業技術導師辯證，甲方面部色痘屬于

　　________________________________________乙方承諾在設定療程內根除，面部皮膚恢復到正常狀態，達不到承諾全額退款。

　　5．乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費用合計____元（包括診斷，治療，醫藥費用），該款甲方需在_____月_____日付清。

　　6．治療前、治療后現場拍照，甲方簽字為證。療程結束后甲方確認、簽字，本協議履行完畢。

　　7．本協議書一式兩份，雙方各持一份，簽約承諾，法律效應，雙方簽名后生效。

　　甲方：________________（簽字）

　　乙方：________________（簽字）

　　日期：_______年_____月______日

　　簽約治療協議書4

　　醫療機構名稱：

　　醫療機構法定代理人：

　　調解機構：

　　患者于 年 月 日因 在醫方處住院（門診） 科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

　　第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償： （ ￥ 元 ）

　　第三條：醫方同意于本協議生效后 日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條： 本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調解機構（代表人署名）：

　　醫方代表人簽字：

　　醫方法定代表人（簽章）：

　　患方簽字：

　　簽注日期：

　　簽約治療協議書5

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　甲方因患疾病，在乙方處診治。但甲方要求在家輸液治療，可是治療的安全問題不能保障，在家里輸液，缺乏搶救設施，一旦出現藥物反應和個體差異照成的反應，就有很大風險。有很多的搶救和治療機會都會喪失，在很大程度上會給病人帶來身體上的痛苦或者生命危險。經雙方友好協商，達成如下協議，以便共同遵守：

　　1、甲方患有__________，自愿回家輸液治療。

　　2、甲方的權利和義務。

　　a．甲方必須如實反映病情癥狀、家族史、過敏史，以及提供原治療醫院的病歷及檢驗數據，并對其真實性負責。

　　b．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，并隨時（第一時間）向乙方反饋 治療效果和體質反應。

　　c．因路途耽擱（不可抗拒力）而造成的搶救不及時后果甲方自負。

　　3、乙方的權利和義務

　　a．乙方有權詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫院的病歷以檢驗數據，但有義務替甲方保密。

　　b．乙方保證盡最大可能為甲方提供及時的醫療服務。

　　c．甲方患有嚴重疾病，超出乙方的診療水平，乙方建議甲方轉上級醫院治療但甲方拒絕轉診或者延誤轉診治療時間而出現的不良后果責任由甲方自負。

　　4、本協議經甲乙方雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方：________________（簽字）

　　乙方：________________（簽字）

　　日期：_______年_____月______日

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