糾紛調解的協(xié)議書范本（通用14篇）
在發(fā)展不斷提速的社會中，大家逐漸認識到協(xié)議書的重要性，簽訂協(xié)議書可以使雙方受到法律的保護。大家知道協(xié)議書的格式嗎？下面是小編精心整理的糾紛調解的協(xié)議書范本，歡迎閱讀與收藏。
糾紛調解的協(xié)議書 1
甲方：
乙方：代______，男，______市______區(qū)人，身份證號：
秦______，女，______市______區(qū)人，身份證號：
戴______，女，2周歲，系代______與秦______之女
事發(fā)經過：20______年5月7日21時10分，黃___駕駛______市______針織制衣廠所有的牌號為贛_________號小客車在解放東路______鎮(zhèn)______村段由西向東行駛至道路左側，與代______無證駕駛（后載秦______、戴______）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成代______、秦______、戴______倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經______區(qū)交警大隊認定，黃___負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[20______]第0______號道路交通事故認定書》）。
今甲乙雙方經過平等協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：
一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫(yī)藥費41383.87元、南大一附院醫(yī)療費7034.8元（共計49418.67元）之外，另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（80000.00元）。
二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的`損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。
三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費票據(jù)原件：
�。�1）代______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�2）秦______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�3）戴______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�4）乙方的所有醫(yī)療費收據(jù)（共計_____張，金額為_____元）。
四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。
五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴______由其法定監(jiān)護人代______或者秦______代簽。
六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留一份存檔。三份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方簽字（工廠蓋章）：
乙方簽字（按手印）：
簽訂地點：
簽訂時間：
糾紛調解的協(xié)議書 2
原告方：______
被告方：
原告______訴被告______縣______汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、經原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告______生活費10545.68元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨 物運費損失2000元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的.同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協(xié)議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲 方(簽字)：
乙 方(蓋章)：______縣______汽車運輸有限責任公司
代理人(簽字)：
代理人(簽字)：
簽約日期： 年 月 日
糾紛調解的協(xié)議書 3
甲方：__________
身份證號：____________
乙方：__________
身份證號：____________
事故原因：20____年____月____日甲方駕駛________________致乙方________受傷，甲方當即把乙方送往醫(yī)院觀察治療，20____年____月____日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協(xié)商，在平等自愿基礎上，達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方賠償金________元(大寫：____________)，包括先前已經支付的醫(yī)療費用________元(大寫：________ )人民幣。
二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向甲方繼續(xù)索要賠償或者提起訴訟索取賠償。
三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的.一方所制定的格式文本，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
四、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：__________
簽字時間：20____年____月____日
乙方簽字(手印)：__________
簽字時間：20____年____月____日
糾紛調解的協(xié)議書 4
當事人原告：
當事人被告：
20______年______月______日，被告駕駛_________號貨車在______線范縣______鄉(xiāng)______村路段將原告軋傷，經被告及原告的.法定代理人協(xié)商，就原告的損害賠償事宜，達成如下協(xié)議：
一、被告______一次性賠償原告S___醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、后期護理費、殘疾器具費、保養(yǎng)費、鑒定費、精神損害撫慰金及其他全部費用共計______元。已過付______元，在簽訂本協(xié)議時再支付______元。（另行出具收款收據(jù)）
二、本協(xié)議為本次交通事故損害賠償?shù)慕K結性賠償協(xié)議，被告劉___支付上述賠償款項后，其他責任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉___及車主承擔其他賠償責任。
三、本協(xié)議簽訂賠償款過付后，原告方向法院撤回對被告劉___及車主劉___的起訴，訴訟費用由原告方承擔。
本協(xié)議一式三份，原被告雙方各執(zhí)一份，法院備案一份。本協(xié)議經代理人或當事人簽字后生效。
原告方：
被告方：
簽字時間：
糾紛調解的協(xié)議書 5
甲方：________
乙方：________
對于20____年1月15日發(fā)生的交通事故，經甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的2000.00元)
二、損失賠償包括乙方的`交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
六、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字) ：
乙方(簽字)：
________年 ________月 ________日 ________年 ________月 ________日
糾紛調解的協(xié)議書 6
甲方：______________ (身份證號碼：_____________________ )
乙方：______________(身份證號碼：_____________________ )
_______年_______月_______日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫(yī)、康復冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣_______元(大寫：_______元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣_______元(大寫：_______元整)。
二、在甲方支付人民幣_______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的`人民幣_______元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據(jù)等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：______________ 乙方：______________ 交管部門：_____________________
簽字時間： _______年_______月_______日
糾紛調解的協(xié)議書 7
甲方：______，男、漢族、1982年12月2月出生，住本市 區(qū) 街號
乙方：______，男，漢族，1974年3月21日生，住本市回族區(qū) 樓號
20________年3月21日19時左右，李輝在市區(qū)解放大道由西向東行走過橫線道時，________駕駛轎車沿解放大道由北向南行駛時與過橫道口的李輝相撞，造成李輝受傷的交通事故。經公安交警部門事故認定，________負事故的全部責任，李輝不負事故責任。李輝受傷后經醫(yī)院住院治療10天，花去醫(yī)療費7000元，雙方在賠償數(shù)額上發(fā)生爭議，于20________年4月15日，向交通事故調解中心申請調解，中心受理后于當月16日進行調解，經中心調解雙方自愿達成如下協(xié)議：
1、由________一次性向李輝一次性賠償醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、等共計8300元。
2、賠償方式和期限：20________年4月18日上午在調解中心一次付清 李輝收到上述賠償金后，自愿放棄追究________一切責任的權利，雙方就此次交通事故的`賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
3、本協(xié)議經雙方自愿調解達成，一經簽訂不得反悔 本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，調解中心存檔一份，經雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
簽字時間：
糾紛調解的協(xié)議書 8
甲方： (肇事者)，委托代理人：
乙方： (受害方)，委托代理人：
________年________月________日________時左右，甲方駕駛 號車，在處發(fā)生道路交通事故，導致 不幸死亡�，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣________(大寫________)： 整( ________元整)。
二、死者 的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的`追償權。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方：
乙方：
年 月 日 年 月 日
糾紛調解的協(xié)議書 9
甲方（醫(yī)療機構）：__________；地址：________________
乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議�，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）
第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項。
第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協(xié)議地點________。
甲方代表人（簽章）：________ 乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日 _____年____月____日
糾紛調解的協(xié)議書 10
甲方：______________
乙方：__________
第一條辦理機構處理土地權屬糾紛機構為各縣國土資源局。處理意見經局辦公會討論通過，報縣人民政府下達處理決定。對部分在全地區(qū)范圍內有重大影響或者涉及到兩個縣以上權屬單位的土地權屬糾紛，由林芝地區(qū)國土資源局地籍科負責協(xié)調處理。
第二條申請
1、土地權屬爭議的一方必須書面申請。
2、申請書應包括申請單位名稱、法人代表名稱、四至、聯(lián)系方式、爭議土地座落位置、爭議事實及理由。
3、申請單位如果委托他人代理的，應出具委托代理證明書。
4、申請單位必須具有法人資格，無法人資格的單位應當由其上一級具有法人資格的單位提出申請。
5、農村集體經濟組織的上一級具有法人資格的村民委員會不提出申請的，該集體經濟組織內有三分之二成員要求處理的，也應該受理。
6、申請書及其附件應當按對方當事人數(shù)提供附件。
第三條受理
1、收到土地權屬爭議申請書后，各縣國土資源局工作人員初步查閱有關檔案，向局領導匯報并提出是否受理意見，七日內作出是否受理的決定。
2、初步決定不予受理的，寫出書面不予受理的理由，報縣政府下達不予受理通知書。
3、決定受理的，組建三人或三人以上的調查小組。
4、五日內向爭議另一方送達爭議申請書及附件材料。同時要求爭議另一方提供答辯意見，如果另一方不提供答辯意見的，不影響調查處理。
5、農村土地經營承包糾紛國土資源管理部門不予受理。
第四條調查
1、編寫爭議雙方各自的理由及各種書面證據(jù)。爭議雙方對自己的主張負有舉證責任。
2、實地勘丈，繪制宗地圖，標繪雙方主張界線。
3、查閱地籍檔案及各歷史時期的其他檔案：如土地詳查資料、變更調查資料、法院判決、雙方協(xié)議、《土地管理法》實施前有關部門的用地批復及建筑許可證等。
4、所爭議的'土地必須與爭議雙方有直接的所有權或者使用權事實，防止爭議雙方通過爭議、協(xié)議的方式瓜分國有和集體的后備土地。
5、在三個月內完成調查處理意見，特殊情況需延長的應經過批準。
第五條調解
1、在全面調查的基礎上，先行調解，根據(jù)基本事實，對照法律法規(guī)規(guī)定，在實事求是，有利于社會穩(wěn)定的原則下，公平合理、互諒互讓地組織雙方協(xié)調。
2、經調解協(xié)商如能達成一致意見，應由雙方簽訂權屬爭議協(xié)議書，雙方單位和法人代表簽名蓋章。承辦人簽名，縣局蓋章。協(xié)議書可作為土地登記依據(jù)進行土地登記。
3、經調解不能達成一致意見的，也應將不能達成一致的意見書面記錄存檔。
第六條處理
1、調查小組初步提出處理意見。
2、經局辦公會討論形成正式處理意見報請縣人民政府研究決定。
3、由縣人民政府下達土地權屬爭議處理決定。縣政府批準后由縣國土資源局下發(fā)處理決定，但要在此決定中注明經縣人民政府批準。
第八條行政復議或行政訴訟
1、爭議雙方當事人對縣人民政府處理決定不服的，可以提起行政復議，也可以提起行政訴訟。
2、土地權屬爭議實行復議前置原則，未經人民政府處理或行政復議的，人民法院不予受理土地權屬爭議案件。
甲方簽字：__________
乙方簽字：__________
日期：__________
糾紛調解的協(xié)議書 11
甲方：四川快益點電器服務連鎖有限公司___分公司
乙方：_________
事件經過簡述：
甲乙雙方于___年___月___日，本著友好協(xié)商的原則，達成以下協(xié)議：
一、經甲乙雙方協(xié)商一致，甲方一次性退還乙方購買電視機款項金額___元（大寫：元），同時補償乙方要求的.損失費___元（大寫：___元）；
二、本協(xié)議為一攬子解決方案，乙方不得就本次糾紛事件再向甲方、甲方總公司及子公司、四川長虹電子集團有限公司及其子公司提出任何賠償要求；
三、用戶購買的___型號電視機及其購機發(fā)票、使用說明書等附件全部交給甲方；
四、甲、乙雙方必須遵守協(xié)議的各項約定，任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的，須向受損方另行支付違約金___元（大寫：___元）；
五、凡因執(zhí)行本協(xié)議過程中，發(fā)生與本協(xié)議有關的任何糾紛，甲、乙雙方同意提交綿陽仲裁委員會進行仲裁；
六、本協(xié)議一式兩份，經雙方簽字后生效。
甲方：四川快益點電器服務連鎖______
乙方：______
證明人：______
有限公司分公司______
乙方身份證號：______
證明人身份證號：______
甲方代表：______
甲方身份證號：______
______年______月______日
糾紛調解的協(xié)議書 12
甲方：__________男，_____年_____月_____日。
乙方：__________男，_____年_____月_____日。
甲、乙雙方經平等協(xié)商，自愿就土地代耕，達成協(xié)議如下：
一、甲方自愿將自己家庭承包經營的廟仙鄉(xiāng)項寨村獨東組三畝七分麥稻田委托代耕(乙方從事農林牧魚即可)給乙方。四至界線：東以鄭家力的池塘為界，西以鄭維業(yè)一畝五分田為界，南以本組老渠道為界，北以鄭國業(yè)稻場為界，面積三畝七分整，多少以此面積為準。承包期限為十五年，即______年______月______日至______年______月______日止。
二、雙方商定委托代耕費十五年共計柒萬元整，于本協(xié)議簽訂時一次性由乙方付清甲方。
三、本合同期滿，乙方必須保證將甲方的三畝七分田復耕。合同期間國家糧補由甲方享有，如若交農業(yè)稅及三稅提成由甲方負責交納。
四、如若合同到期，乙方不能將此田復耕，乙方必須賠償此田塊分配個人每畝面積500公斤稻谷、300公斤小麥市場行情利潤為標準(投入的種子、農藥、化肥的費用，別無其它費用)。
五、乙方塘埂外圍不得栽樹。
六、本協(xié)議雙方簽字即生效，不得反悔，不得違約。如有一方違約，除賠償給對方造成的'實際損失外，加賠叁萬元的違約金。
甲方：
乙方：
日期：
糾紛調解的協(xié)議書 13
甲方：_______________
醫(yī)院乙方（患方）：____________
患者基本情況：
姓名：________
性別：_______
年齡：_______
住址：______________________________
住院號：_______________________
調解人：______________律師事務所律師：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。
乙方認為___________________是甲方造成的。
甲方認為_______________________________。
經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的'，應向對方支付違約金_________元。
七、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
調解人：___律師
事務所律師：
____________________年_____月_____日
糾紛調解的協(xié)議書 14
甲方：___________
乙方：___________
鑒于患者___________曾于___________年___________月___________日至___________年___________月___________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。
第一條根據(jù)權威部門提供的.數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
某市___________年度職工平均工資：__元。
某市___________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。
第二條賠償項目及計算方法（略）
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：___________乙方身份證號：___________
甲方代表簽字：___________乙方簽字：___________
日期：___________日期：___________
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