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工人傷亡免責協議書范本（通用6篇）
隨著社會一步步向前發展，很多地方都會使用到協議書，簽訂協議書能夠最大程度的保障自己的合法權利。那么協議書的格式，你掌握了嗎以下是小編整理的工人傷亡免責協議書范本（通用6篇），僅供參考，大家一起來看看吧。
工人傷亡免責協議書1
甲方(用人單位)：__________________
地址：__________________
法定代表人：__________________
職務：__________________
委托代理人：__________________
乙方(勞動者)：___年___月___日出生，___族
住址：__________________
職業：__________________
身份證號碼：__________________
委托代理人：__________________
一、乙方系甲方單位職工，因工作原因于___年___月___日在________地發生____工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》和其他法律法規的有關規定，經協商達成協議如下，共同遵守：
二、補償金額：
甲方一次性向乙方支付補償金人民幣元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。
三、付款期限：
___年___月___日至___年___月___日
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的.標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用。五、爭議解決方式：
甲乙雙方如因履行本協議發生爭議，應當友好協商解決。協商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。
甲方(簽章)：__________________
委托代理人(簽字)：__________________
乙方(簽字)：__________________
委托代理人(簽字)：__________________
簽訂時間：___年___月___日
工人傷亡免責協議書2
甲方：
乙方：
乙方于20______年7月30日在___區1-7號樓傷工傷一事，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日截止本協議簽訂之日所發生的一切醫院治療費由甲方一律負責。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方一次性補償乙方手術費、營養費、誤工費、護理費等相關費用，共計壹拾伍萬元整（￥150000.00元），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方領取到甲方支付的一次性補償費用后，承諾不再以任何形式、理由就與工傷有關的`事宜向甲方要求其他任何費用。
4、乙方積極配合甲方和保險公司理賠的相關事務，期間產生的費用由甲方承擔。
5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，甲方不負任何法律責任及相關費用。
5、本協議一式三份，簽字按手印即可生效。
6、乙方身份證號及同意書。
甲方：乙方：
___年___月___日
工人傷亡免責協議書3
甲方：________________
乙方：________________
20______月___日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經市人力資源和社會保障局認定為因工受傷，經市勞動能力鑒定委員會評定為傷殘�，F經甲、乙雙方的自愿協商，達成如下賠償協議，共同遵守。
1、甲乙雙方自簽訂本協議，解除雙方勞動關系。
2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金元，該費用包括一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業補助金、交通費、住院伙食補助費、營養費等工傷保險規定的法定支付項目和解除勞動關系的.各項法定支付項目。
3、在協議簽訂后，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。
4、本協議簽訂后，乙方應撤回在區勞動爭議仲裁委員會的勞動關系確認糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。
5、甲方支付賠償款后，乙方也不得再次要求賠償，更不得無理取鬧干擾甲方的生產和生活，否則乙方的行為視為違約，并承擔由此給甲方造成的損失。
6、本協議簽訂后，甲、乙方應積極履行本協議，若任何一方違約，應承擔的違約金數額為；在乙方違約時，還應退還已經收取的工傷賠償金。
7、本協議在簽訂時，甲乙雙方對協議內容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。
8、本協議自甲、乙雙方簽字后協議生效，各執一份。
甲方：________________乙方：________________
____年____月____日____年____月____日
工人傷亡免責協議書4
甲方(死者兒子)：_________代理人：_________代表人(死者其他親戚)：_________
乙方：_________公司代理人：_________
茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥_________元(大寫_________整)。
1、其中￥_________萬元(大寫_________整)由乙方以現金形式支付給甲方;
2、另￥_________萬元(大寫_________整)現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用;如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥_________萬元(大寫_________整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的.親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付;同時，乙方負責_________年_________月_________日之前應該支付給醫院的相關費用，之后的相關費用由甲方在上述費用中支付。
二、本協議書簽訂后甲乙雙方應積極配合在_________年_________月_________日之前處理完畢傷亡之相關善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項后，乙方須于_____年_____月_____日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為_____的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，并見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。
六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表(簽字)：_________乙方代表(簽字)：_________
_____年_________月_________日_________年_________月_________日
工人傷亡免責協議書5
甲方：________________
乙方：________________
根據勞動法及勞動爭議仲裁法等相關法律規定，甲乙雙方經平等協商，現就乙方工傷保險待遇一事，達成協議如下：
一、甲方系乙方的員工，乙方在20______年3月22號工作過程中遭遇傷害，導致右眼失明，構成工傷，根據相關標準，乙方的傷殘等級最高可構成七級傷殘。雙方同意在未完成傷殘等級鑒定前進行和解。
二、乙方七級傷殘的`一次性醫療補助金、一次性傷殘補助金、一次性就業補助金及殘疾器具費、二次手術費用等各項工傷賠償項目，經甲乙雙方協商，由甲方支付乙方的各項費用合計人民幣壹拾肆萬伍仟元整（145000元），由甲方在本協議簽訂后五日內支付至乙方帳號（戶名_________，開戶行：中國郵儲銀行，帳號：622_________________________________）。
三、本協議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應支付人民幣拾萬元給守約方作為違約金。
四、雙方無其他爭議，
五、本協議一式兩份甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：________________乙方________________
____年____月____日
工人傷亡免責協議書6
甲方(用人單位)：_______________
乙方(工亡職工近親屬)：配偶：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
父親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
母親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
長子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
次子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
乙方系甲方工亡職工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____時_____分許，(填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形)，經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協商，達成如下賠償協議，共同遵守執行：
一、甲方賠償工亡職工_____(姓名)工亡待遇共計人民幣_____元(大寫___)，包括喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協議生效后一次性付清。
二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____(姓名)所投商業保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業保險的合同權利，乙方應當在本協議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。
三、甲方應支付工亡職工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。
四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_____(姓名)工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____(姓名)的工亡待遇，自行協商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。
六、本協議沒有特別約定的`，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協議約定或在本協議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協議，由乙方按照法定程序尋求解決。
八、本協議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執一份，交社會保險部門和商業保險公司各一份，效力相同。
各方當事人簽字蓋章：甲方：__________(公章)法定代表人：__________(簽字)
乙方(簽字)：__________委托代理人(簽字)：__________
見證方：__________(簽字或蓋公章)
簽訂日期：_______________
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