居間協議書范本(通用6篇)
現如今,很多情況下我們需要用到協議書,簽訂協議書可以約束雙方履行責任。我敢肯定,大部分人都對擬定協議書很是頭疼的,以下是小編精心整理的居間協議書范本(通用6篇),歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
居間協議書1
甲方(委托人):_________建筑公司有限公司
法人代表:___________________________
聯系電話:___________________________
公司地址:___________________________
乙方(居間人):_________有限責任公司
法人代表:___________________________
聯系電話:___________________________
公司地址:___________________________
丙方(居間人):_________有限責任公司
法人代表:___________________________
聯系電話:___________________________
公司地址:___________________________
甲乙丙三方為發揮三方各自優勢,經三方充分協商,依平等自愿、等價有償的原則,根據《中華人民共和國民法典》規定達成如下協議:
第一條訂立合同的前提和目的
依據國家有關法律、法規和本市有關規定,三方在自愿、平等和協商一致的基礎上,就居間方接受委托人甲方的委托,促成委托人甲方與第三方訂立土地使用權買賣合同,訂立本合同。
第二條居間土地的座落與情況
委托人甲方購買的土地座落于:_________市_________區_________區一_________車間與_________校區之間約_________畝(土地性質:商兼住)土地中任意一塊,占地面積為約_________畝,權屬為_________,權證或租賃憑證編號_________,其他情況___________________________。
委托人乙對該土地情況已充分了解。
第三條委托事項
1、乙丙雙方接受甲方委托,負責就位于_________區_________片區_________車間與_________成龍校區之間約_________畝土地中任意一塊土地(約90畝)轉讓事宜引薦并協助甲方和第三方進行洽談,以使甲方成功與第三方簽訂《土地使用權轉讓合同》直至整個土地轉讓事宜完成。
2、“居間成功”是指完成本條所列全部委托事項,即甲方完成土地使用權購買(該地塊摘牌即視為該土地購買成功)。
甲方與第三方未簽訂書面的《土地使用權轉讓合同》,乙丙雙方僅為甲方提供信息,或為甲方提供的聯絡、協助、撮合等服務的,均視為委托事項未完成。
第四條居間報酬支付方式
1、甲方應按照本協議約定向乙丙雙方支付每畝_________萬元(大寫:_________萬元)的勞務報酬費;
2、甲方應保證:在簽訂本協議后三日內將約定的勞務報酬費的_________%匯入三方指定的聯名賬戶;在土地轉讓合同簽訂后三日內將約定勞務報酬費的_________%匯入三方指定的聯名賬戶;在土地正式摘牌后七日內將勞務報酬費的剩余部分全部匯入三方指定的聯名賬戶,并確保乙丙雙方的自由支取,否則乙丙雙方有權通過法律途徑申請解凍該賬戶,若甲方逾期未付清勞務報酬費或解凍賬戶,甲方承擔每日勞務報酬費總金額千分之五的滯納金;
3、具體土地面積以土地轉讓合同約定的簽約面積為準。
第五條乙丙雙方的權利及義務
乙丙雙方權利:
1、居間過程中,乙丙雙方有權要求甲方依本合同第二條約定的方式向乙丙雙方支付居間勞務報酬。
2、居間成功后,乙丙雙方有權要求甲方依本合同第二條約定的方式向乙丙雙方支付完畢所以居間勞務報酬,逾期不支付,甲方還需承擔尚未支付完畢居間勞務報酬的25%作為違約金。
乙丙雙方義務:
4、乙丙雙方必須向甲方提供有關該批土地的信息,內容包括但不限于土地使用證或批準用地文件、第三方的印鑒及法人代表的身份證明書、地價評估報告、宗地圖、第三方工商營業執照副本、第三方公司組織機構代碼證、上級主管部門同意轉讓的書面意見書等等(上述文件為復印件或掃描件)。
5、乙丙雙方有義務協助甲方對該土地實際情況進行實地考察,
6、乙丙雙方承諾向甲方提供的關于該土地的上述信息真實可靠。如果乙丙雙方提供的信息不真實,乙丙雙方無權取得居間報酬,并承擔因其行為給甲方造成的損失。
7、乙丙雙方在甲方與建設單位進行合同談判期間,應盡到作為居間人的慎謹和誠實義務。
第六條乙方的權利和義務
1、乙方負責協助甲方完成該土地的購買事宜,乙方應保證所提供的相關資料及信息真實有效,乙方積極配合甲方做好土地的買賣及聯絡協調工作。在土地購買完畢(該地塊正式摘牌),甲乙雙方合作事宜完成。
2、若由于乙方問題導致該土地轉讓失敗,乙方應在三日內無條件退還甲方已支付的勞務報酬,且不得拖延。
3、乙方獲取勞務報酬費后,應主動向稅務機關繳納個人所得稅。
第七條丙方的權利和義務
1、丙方為了促成甲方的土地轉讓,介紹乙方參與協助甲方對該地塊購買事宜;該地塊購買成功視為丙方本次合作成功。
2、若由于乙方問題導致該地塊轉讓失敗,丙方同樣在三日內退還甲方已支付的勞務報酬,且不得拖延。
3、丙方獲取勞務報酬費后,應主動向稅務機關繳納個人所得稅。
第八條甲方的權利和義務
甲方的權利:
1、甲方有權要求乙方根據甲方的要求提供購買本合同約定土地的相關重要信息;
2、甲方有權要求乙丙雙方所提供的第三方的信息的真實性以及合法性,如乙丙雙方所提供的資料及信息存在虛假、偽造、不真實給甲方造成損失或者土地購買協議不能達成的,乙丙雙方應當承擔相應的法律責任。
甲方的義務:
1、甲方作為土地購買方,應該確保提供的資料及信息真實且合法有效,同時,甲方購買土地完成后應當主動向稅務機關繳納相應稅收,否則因上述不當行為而產生的法律后果自己承擔與乙丙雙方無關。
2、甲方應當按照本合同第二條約定的方式按進度向乙丙雙方支付居間勞務報酬費;甲方完成該土地購買后(該地塊正式摘牌),視為甲乙丙三方合作成功,乙丙雙方依法獲得勞務報酬,同時甲方無需承擔協議約定外的任何費用。
3、因甲方原因導致乙丙雙方無法履行本合同約定的義務,以及使得該地塊轉讓無法正常進行的,甲方已支付的勞務報酬費乙丙雙方不予退還,同時甲方還需承擔因其違約和不當行為給乙丙雙方造成的實際損失。
4、甲方應按照相關政府部門的規定繳清土地使用權出讓金及其他費用。
第九條合同終止
1、如果居間成功,本合同完全履行完畢后終止。
2、甲乙丙三方協議解除合同或有其他法定事項時,本合同終止。
3、本協議一經簽訂,甲方不得以任何理由解除、阻止本協議的履行。
第十條爭議解決方式
1、如發生合同爭議,甲乙丙三方友好協商解決;協商不成,任何一方有權向成都市龍泉驛區人民法院提起訴訟。
2、本協議未盡事宜由甲乙丙三方友好協商并以補充合同形式達成一致意見(補充合同與本協議均具同等法律效力),難以達成一致意見的,任何一方有權向成都市龍泉驛區人民法院提起訴訟。
第十一條其他事項
1、乙丙雙方不得將本合同委托事項進行轉委托。
2、土地購買完成后(該地塊正式摘牌),甲方無故拖延及拒不解凍聯名賬戶所引起的甲乙丙三方的勞務報酬費糾紛,乙丙雙方提起訴訟的所產生的相關費用(訴訟費、律師費、相關實際經濟損失),均由甲方負責承擔。
3、本協議一式三份,甲乙丙三方各執一份,經三方簽字蓋章即發生法律效力。
該協議簽訂后三日內,簽約各方開設聯名賬戶作為本協議下指定付款賬戶,各方簽字后將三方指定賬戶信息附于本協議后作為本協議附件。注:附件與被本協議兩者不可分。
4、合同簽訂地點:
甲方:___________________________
法人代表:_______________________
聯名賬戶戶名:__________________
賬號:___________________________
聯系電話:________________________
時間:_________年_________月_________日
乙方:___________________________
法人代表:_______________________
聯名賬戶戶名:__________________
賬號:___________________________
聯系電話:___________________________
時間:_________年_________月_________日
丙方:___________________________
法人代表:___________________________
聯名賬戶戶名:_____________________
賬號:___________________________
聯系電話:___________________________
時間:_________年_________月_________日
居間協議書2
甲方:________
乙方:_____
姓名___
雙方經反復協商一致,就下列事宜達成協議:
一、(寫清情況)甲乙雙方自愿簽訂本協議書,甲乙雙方達成如下協議。
二、雙方協商確定,甲方提供合格商品,乙方負責提供業務銷售。
三、雙方協商確定,乙方負責業務銷售的同時,甲方需按照約定的X%負責給乙方提供業務費用。
四、雙方協商確定,在經營期間按照xxxx比例進行提現。
五、_________。
六、以上事實清楚,甲乙雙方無異議。
七、(以后操作的想法)________________________________________________________。
八、支付方式:__銀行轉賬__________________________________________________。
九、違約責任:______________________________________________________________。
十、違約金或賠償金的數額或計算方法:___________________________________________________。
十一、合同爭議的解決方式:本合同在履行過程中發生的爭議,由雙方當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門進行調解;協商或調解不成的,按下列第____種方式解決:
(一)提交________仲裁委員會仲裁。
(二)依法向人民法院起訴。
十二、雙方商定的其他事宜:____________________________________________________________。
甲方:(簽章)
地址:
郵政編碼:
乙方:(簽章)
地址:
郵政編碼:
合同簽訂地點:___________
合同簽訂時間:____年__月__日
居間協議書3
甲方(委托單位代表):_________________
乙方(居間方代表):_________________
一、委托事項
依照《__________》第__________章,居間合同法第__________條規定。甲方委托乙方就位于________________________________________編號:__________的土地轉讓項目,居間方自愿同意受委托方的有償委托,協助委托方提供買家或需求方的信息和協助過戶要賬等相關服務。
二、居間方報酬的結算方式
據乙方協助買賣雙方完成土地轉讓或過戶合約簽訂成功后以首批土地轉讓進賬資金進賬后__天內委托方自愿無條件下的,不可更改的按合同總金額的___ %(即_______元)付中間人服務傭金,以現金方式支付給居間方。
三、違約責任
1.本合同經雙方簽字蓋章后即可生效并成為不可撤銷、不可更改的,同時具有法律效力。委托方未按第二條款規定,按時、足額兌現報酬視為違約,并承擔相應法律責任。
2.合同糾紛的解決方式:本合同如發生糾紛,由雙方當事人協商解決,協商解決未果,可依法在守約為居住地的人民法院起訴,請示代依法調解或強制履行。
四、其它約定事項
1.本合同在執行過程中,如果發生企業(公司、集團)名稱變更,法人代表更換或其他重大變化,此合同仍然有效,由變更后的企業和法人或原企業主管體承擔法律和履約責任。
2.就本承諾書而言,如果甲方和乙方提供的土地出讓方簽訂協議的不是本人是和甲方公司相關人員或及其親屬朋友、上述主體所控制的附屬公司、聯營公司及資質相關聯公司和相關負責人,只要這些人中一人與項目方進行私下交易,都視為和乙方服務有關委托方同意以上條款但拖延或拒絕支付居間方傭金,居間方可以土地需求方支付甲方土地款中扣付居間方服務費。
3.本合同未經公證,但具有公證合同的同等法律效力。
4.本合同一式兩份,委托方、居間方各執一份,具有保密性,不得做任何泄漏。
5.乙方提供的土地需求方和甲方簽訂土地轉讓或過戶和合作合同本協議就生效,否則無效。
甲方(公章):_________________
乙方(公章):_________________
_________年_______月_______日
_________年_______月_______日
居間協議書4
甲方(委托單位代表):_________________
乙方(居間方代表):_________________
在接受甲方及乙方的出售及購買居間委托后,經丙方居間活動,現甲、乙雙方對本居間協議第二條所述房屋買賣達成以下協議。
一、 乙方為表示對丙方居間介紹的甲方房地產之購買誠意,交付意向金人民幣拾萬仟佰拾元整(小寫RMB)。
二、買賣的房地產基本情況
2.1 物業類別:□住宅 □別墅 □ 商鋪 □辦公樓 □其他:類型: ;
2.2 坐落:本市平方米(以產權證為準);
2.3權屬:使用權產權房地產權證號:恩房地
2.4 裝修:;附屬配套設施: 。
2.5 是否設定了抵押:□否 □是
2.6 是否設定了租賃:□否 □是
三、購買條件
3.1 總房款:人民幣佰萬仟佰拾元整(小寫RMB)。
3.2 房款的支付方式:
A.甲、乙雙方同意在簽署本協議之日起日內,乙方應向甲方補交人民幣佰拾元整,即定金共計人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整(小寫RMB: )。該定金收取適用下列第 種方式:壹、甲、乙雙方同意此款交于丙方暫為保管,待乙方向甲方支付首付款時,交付給甲方,抵作房款。貳、定金由甲方直接收取,同時,甲方應該將房屋的房地產權證交由丙方保管至甲乙雙方簽署該房屋的《房地產買賣合同》當日。
B. 甲、乙雙方簽訂房地產買賣合同當日,乙方向甲方支付首付為人民幣拾萬仟佰拾元整(內含已付定金)。上述款項中人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整由丙方暫為保管至甲、乙雙方辦理完結該房屋交房及更名手續當日,其余首付款收取適用下列第 種方式:壹、由甲方向乙方書面簽收后直接收取。甲方應該將該房屋的產權證原件交由丙方暫為保管至甲、乙雙方前往房地產交易中心辦理產權過戶手續當日止。產證保管期間,甲方不得對該產證進行掛失補辦。貳、由甲方向乙方簽收后交丙方保管,待甲方辦理銀行還貸手續當日由甲方取回。
C. 在甲、乙雙方簽訂房地產買賣合同后內辦理完結注銷該房屋抵押登記事項。還貸當日,甲方還將該房屋產權證原件交由丙方暫為保管至甲、乙雙方共同辦理產權過戶手續當日止。產證保管期間,甲方不得對該產證進行掛失補辦。
D.在甲、乙雙方簽訂房地產買賣合同之日起工作日內,乙方向銀行申請貸款并提交齊全按揭貸款所需全部資料。乙方的貸款金額為人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整(小寫RMB: )。在乙方就該房屋的產證及他項權證辦出后壹個工作日內,乙方應將他項權證原件通過丙方轉交貸款銀行,貸款銀行在收到該他項權證后將乙方所貸款項直接支付甲方。
E.如乙方的貸款申請獲得通過,則在乙方的貸款申請經過銀行審核且在甲方辦理完結該房屋抵押登記注銷手續后甲、乙雙方應共同赴該房屋所在地房地產交易中心辦理產權過戶手續。如乙方的貸款申請未獲通過或者通過的額度不足申請額度,則乙方應在銀行作出不予通過決定后 日內將不足額度補足,并于補足當日和甲方辦理產權過戶手續。
F.在□甲方收到全部貸款后日內 □乙方關于該房屋產權證辦出后日內 □(可以復選,視為須同時滿足所選條件),甲方向乙方辦理交房手續。交房前的□水費 □電費 □通訊費□物業管理費 □及其他因使用該房屋所產生的`費用均由甲方承擔。
G.該房產內的□水 □電 □煤氣 □電話 □物業維修基金□ 裝修 □家具 □等都已包含在總房款內,隨該房產一并轉讓給乙方。在甲、乙雙方辦理交房手續后 日內,甲、乙雙方共同赴有關部門辦理上述各項及該房產物業的更名手續。如因此產生的更名費,則由乙方承擔。
H.乙方承擔因申請按揭貸款所產生的費用,包括保險、評估、貸款合同的公證(如有)等費用。
I. 甲、乙雙方根據國家規定各自負擔交易所產生的稅、費。
J. 如該房屋內存有戶口,則甲方承諾在送件后十日內,向該房屋所在地的公安派出所機構辦理完結原有戶口遷出手續。
K.房地產買賣合同需公證,公證費由(根據需要而定)
四、丙方應在接受本協議第一條所述意向金后 個工作日內告知乙方業務處理情況。
4.1 在此期間,乙方不得收回本意向金,否則乙方支付之意向金作為丙方居間費用由丙方直接扣除。
4.2 在此期間,如乙方所提的要求甲方無法接受,致使甲方與乙方無法達成交易,丙方將在兩個工作日內或乙方認可的兩個工作日之外的某個時間,將意向金無息退還乙方。
五、如甲方同意乙方提出的本協議第三條所述之購買條件,則乙方同意將該意向金作為定金(或定金的一部分),由丙方轉交甲方。
六、甲、乙雙方同意在本協議生效后 天內按照本協議第三條所述內容至丙方處簽訂房地產買賣合同。甲、乙雙方有義務在約定的簽訂房地產買賣合同時限前與丙方確認簽約時間、地點。
七、如果乙方未能履行本協議第六條之約定,則應向甲方支付違約金(相當于本協議約定定金的總額,可用定金抵扣)。同時,乙方確認丙方的居間費用為總房款的1.5%,并同意按此支付。
八、如果甲方未能履行本協議第六條之約定,則應返還定金,同時向乙方支付違約金(相當于本協議約定定金的總額)。同時,甲方確認丙方的居間費用為總房款的1.5%,并同意按此支付。
九、協議履行期間,如果丙方與他人私下串通、損害甲、乙雙方利益的,應向甲、乙雙方承擔違約責任,并賠償損失。
十、如果甲方收到乙方支付的定金后將該款項放至丙方處代為保管,則適用本條款。
1、在本協議履行期間內,如甲方明確以書面形式表示不履行本協議約定義務且授權丙方將保管之定金返還乙方,則丙方可以將所保管的款項返還乙方,甲方所持有的款項保管證明同時作廢;
2、 在本協議履行期間內,如乙方明確以書面形式表示不履行本協議約定義務或未在居間協議約定的期限以內簽訂房地產買賣合同,則甲方可從丙方處取回所保管的款項。
十一、甲、乙雙方向丙方提供的聯系地址、電話,應具真實性。如有變更,應以書面形式及時通知丙方。否則,丙方所發出的任何書面郵件或通知均視為甲、乙雙方已收悉。
十二、甲、乙、丙三方在簽署本協議時,對各自的權利、義務清楚明白,并據以約定履行。任何一方要求變更協議條款的,應及時署名通知相對方。在征得相對方同意后,上方可簽訂補充協議。未經相對方同意,擅自變更協議條款,如給相對方造成經濟損失的,由責任方承擔。
十三、甲、乙、丙三方因履行協議而簽署的補充協議及其他文件均為本協議的組成部分,與本協議具有同等效力。
十四、甲、乙、丙三方因履行協議過程中發生爭議,由三方協商解決,協商不成可向人民法院提起訴訟。
十五、本協議一式三份,甲、乙、丙三方各執一份,自三方簽字后即為生效。
十六、補充協議:
甲方(公章):_________________
乙方(公章):_________________
_________年_______月_______日
_________年_______月_______日
居間協議書5
出租人(以下簡稱甲方):__________身份證號:__________
承租人(以下簡稱乙方):__________身份證號:__________
居間方(以下簡稱丙方):__________公司
根據國家有關法律法規,和本市有關規定,經丙方居間,甲,乙雙方在自愿,平等,誠信的基礎上,就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用,乙方承租使用甲方房屋事宜訂立本合同。
一、房屋位置及權屬基本情況
1.甲方自愿將其合法擁有的座落于__________的房屋出租給乙方使用。該房屋建筑面積共__________,房產性質__________,證號為__________。
該房屋抵押情況:__________。
2.房屋附屬設施及水電氣表讀數
水表:__________。 電表:__________ (其中峰數:__________谷數:__________)。氣表:__________ 。
二、租賃用途
1.乙方租賃該房屋作為__________使用。
2.在租賃期限內,未事前征得甲方同意,乙方不得擅自改變該房屋的使用用途。
三、租賃期限
1.該房屋租賃期為__________個月,自__________年__________月__________日起,至__________年__________月__________日止。
2.租賃期滿,甲方有權收回全部出租房屋,乙方應如期交還。乙方如要求續租,則必須在租賃期滿前的1個月向甲方提出,甲方在同等條件下應優先考慮乙方的續租要求。
四、租金及支付方式
1.該房屋的月租金為人民幣__________大寫__________;
年租金為人民幣__________大寫__________;
總租金為人民幣__________大寫__________。
2.雙方約定租金支付方式為__________。
五、其他費用
1.乙方在租賃期內實際使用的水費、電費、煤氣費、電話費、寬帶費、有線電視費、物管費(含公攤費用)__________應由乙方自行承擔,并按單如期繳納。
2.若需要電話及寬帶,可由甲方代為申請,費用由乙方承擔。
六、甲方的權利與義務
1.該房屋及附屬設施所有權屬甲方所有,若是乙方后來因需要添加的設施不屬甲方所有
2.甲方需按時將房屋及附屬設施交付乙方使用。
3.甲方應負責對房屋和設施進行維修保養(須提前15天通知乙方)。
4.甲方應保證所出租房屋權屬清楚,無任何債務糾紛;房屋共有人對出租該房屋完全同意,并同意由甲方全權處理。
5.在甲方將房屋交給乙方使用之前,應確保房屋內的電器及所提供的各種設施性能完好。
6.租賃期間,甲方如將房屋所有權轉移給第三人,須提前三個月通知乙方。轉移給第三人后,該第三人成為本合同的當然甲方,并擁有原甲方的權利及義務。(合同另有約定除外)
七、乙方的權利與義務
1.乙方有權在租賃期限內使用該房屋,但不得損壞房屋及附屬設施。
2.乙方在承租期限內若損壞房屋結構及附屬設施,應負責照價賠償。但因自然損壞或不可抗力因素造成損壞,乙方不承擔責任。
3.乙方在租賃期內保證在該租賃房屋內的所有活動均能合乎中國的法律及該地點管理規定,不作任何違法之行為。
4.乙方應按合同的規定,按時支付租金及其他各項費用。
5.未經甲方同意,乙方不能改變租賃房屋的結構裝修,乙方不得轉租房屋。
八、租賃期滿后,甲乙雙方須清點屋內設施,房屋內有乙方增設的附屬設施,乙方自行拆除帶走,并將房屋恢復原樣。
九、押金及違約金
1.甲乙雙方同意本合同的押金(保證金)為人民幣__________大寫__________。在本合同到期時,房屋無損壞且各項費用結清后三日內退還給乙方。
2.甲,乙雙方如有特殊情況需提前終止合同,必須提前三個月通知對方,需雙方同意后,方可辦理退房手續。若甲方違約,除退還給乙方保證金外,還需支付給乙方上述金額的違約金,反之,若乙方違約,則甲方有權不退還保證金。
3.如遇不可抗拒因素中止合同,甲乙雙方互不承擔違約責任,租金及費用按實計算,多退少補。
4.凡在執行本合同或與本合同有關的事情時雙方發生爭議,應首先友好協商,協商不成,可向房屋所在地人民法院提起訴訟。
十、其他條款
1. 中介信息服務費
(1)合同簽訂之日,甲方按本合同月租金的50%,一次性向丙方支付中介信息服務費,即__________元大寫__________。
(2)合同簽訂之日,乙方按本合同月租金的50%,一次性向丙方支付中介信息服務費,即__________元大寫__________。
2.本合同未盡事宜,經雙方協商一致,可訂立補充
條款,本合同及其補充條款和附件設備清單內空格部分填寫的文字與打印文字具有同等效力。
3.本合同壹式叁份,均具有同等效力。甲乙丙各執1份。簽字生效。
甲方: 乙方:丙方:
經辦人:經辦人:經辦人:
電話:電話:電話:
簽約日期:年 月 日
居間協議書6
甲方:_________________
乙方:_________________
__________省__________市根據市場客源調研,急需組建出租車客運公司,購置出租車約二百輛,此項業務在乙方的努力協調多方關系,現已具備甲乙雙方協商條件,雙方本著互惠互利的原則,本著負責任的態度齊心協力共同將此項業務順利完成。達成以下條款:_________________
一、車輛品牌和數量根據本市客源流量和政府形象決定。
二、此項業務甲乙雙方簽訂協調后由乙方先期操作,待市政府批文下達時,按購進車輛的數量每輛車付給乙方仟元的先期活動經費。
三、待乙方幫助甲方找好辦公地址購進車輛時,按比例按每輛車壹萬元付給乙方做為各方的打理費用,待公司成立開業三日內按每輛車元付給乙方做為中介勞務費。
以下條款甲乙雙方協商同意,簽字生效,望共同遵守。
甲方:_________________
乙方:_________________
見證方:_________________
________年____月____日
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