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頂崗實習協議書
在發展不斷提速的社會中，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，下面是小編幫大家整理的頂崗實習協議書，希望對大家有所幫助。
頂崗實習協議書1
甲方：北京_____________學院 乙方： ____________________ 經甲、乙雙方共同協商，本著互惠互利、共同發展，使中國秘書盡早走向職業化，達成如下合作協議： 一、甲方授權乙方為______省_____市_____縣“北京_______學院_____合作基地”。同時為了維護雙方的合法權益。
甲方：北京_____________學院
乙方： ____________________
經甲、乙雙方共同協商，本著互惠互利、共同發展，使中國秘書盡早走向職業化，達成如下合作協議：
一、甲方授權乙方為______省_____市_____縣“北京_______學院_____合作基地”。同時為了維護雙方的合法權益，乙方一次性向甲方交納履約保證金_____元。
二、甲方職責：
1、向乙方提供合作范圍內的《授權書》；
2、向乙方頒發“北京_______學院____合作基地”的銅牌；
3、負責協助乙方辦理“教育部中國高教秘書學會會員證書”；
4、向乙方提供甲方的辦學許可證、收費許可證復印件等有關證明文件；
5、負責學生入學資格的審核、面試及錄取工作；
6、負責乙方教學大綱的制定及教學質量的監督和檢查；
7、學生在甲方學習期滿成績合格者，由甲方負責畢業證書的發放；
8、精品秘書班、現代高等秘書班的學生學習期滿成績合格者，甲方負責安排就業。
三、乙方職責：
1、負責在當地辦理合作辦學的有關手續；
2、負責在當地的招生宣傳、報名及入學資格的初步審定等事宜，并及時與甲方聯系安排學生入學注冊；
3、負責學生在乙方學習期間的教學及生活管理，并提供教學所需要的教室及教學設施；
4、乙方必須嚴格執行甲方所制定的教學大綱，并及時向甲方通報教學計劃的執行情況 ；
5、負責學生在乙方學習期間的安全并承擔由此產生的相關責任；
6、乙方辦學、培訓期間自行管理，自負盈虧，并承擔相應的責任和義務。
四、項目名稱：
�。ㄒ唬┚访貢嗪献黜椖浚�
1、生源定位：�？啤⒈究飘厴I生（年齡在26周歲以下）；
2、開班條件：每班不少于____人；
3、合作模式：實施“半年+半年”教學方式；
4、收費標準及結算辦法：每年每生學費_____元。前半年在乙方開班由乙方收取學費______元，為保證教學正常進行，乙方可以預留20xx元，余款全部交于甲方，甲方從開學后第三個月開始每月向乙方支付1000元，直至余款付清；后半年學生在甲方學習的學費7800元由甲方負責收醛如乙方不能獨立開班而直接將學生送到甲方學習，則甲方按該生全年學費的15%向乙方返利。
（二）校際直升合作項目：
1、生源定位：初中畢業生；
2、開班條件：每班不少于____人；
3、合作模式：“2+3”五年�；颉�2+2+2”六年本；
4、招生與管理：乙方招生時可使用“校際合作，直升北秘”宣傳語，學生前兩年在乙方學習，期間的一切教學活動由乙方負責。學生入學后須在甲方注冊，甲方將進行全程教學監控。學生前兩年學業證書由乙方負責頒發，成績合格者經面試由甲方直接錄取，其后在甲方完成大�；虮究齐A段的相應課程。如乙方不具備獨立開班條件亦可將學生直接送入甲方完成“五年�！被颉傲瓯尽睂W業。
5、收費標準及結算辦法：前兩年學費由乙方根據當地情況自定并收取，同時向甲方繳納學費的15%教學質量保證金（不足一萬元按一萬元收�。�，為有利于雙方長久合作，學生后期到甲方學習期間，甲方每年按學費的15%向乙方返利。
�。ㄈ┈F代辦公管理證書培訓項目：
1、生源定位：在職秘書及辦公管理人員及在校大學生；
2、教學管理：甲方負責制訂教學計劃并提供師資培訓及教材；乙方負責組織招生及正常教學活動；
3、收費辦法：由乙方根據當地市場自行制定收費標準并收取費用；甲方每年一次性收取管理費____元；
�。ㄋ模﹦蜣k公管理國際證書項目：
1、生源定位：在校大學生、企事業單位在職人員等；
2、教學管理：乙方負責組織招生及教學管理，如招生人數超過50人（已交費），甲方可協助申請開班；
3、收費辦法：由乙方根據當地市場自行制定收費標準并收取費用；甲方每年一次性收取管理費_____元；
（五）合作代理招生項目：
乙方可作為甲方的招生代言人，為學生及家長提供咨詢服務并代表甲方對學生進行預面試。為有利于雙方長久合作，學生到甲方學習期間，甲方每年按學費的15%向乙方返利，直至該生畢業為止。如乙方希望一次性結算的，甲方將按照普通代理招生標準加100元支付給乙方（普通代理標準為：招收1—30人每生1500元、31—60人每生1800元、61—100人每生1900元、101人以上每生20xx元）。為解決乙方在當地招生時的流動資金，乙方可代表甲方收取預錄費300元及30元報名費，甲方統一發放收據，學生入學憑收據可抵等額學費，甲方將此預錄費直接沖抵乙方的部分收入。
五、發生以下情況之一者，本合同自行終止，甲方有權收回授予乙方的銅牌及有關證書：
1、乙方以甲方名義從事與甲乙雙方合作項目無關的活動；
2、乙方違規辦學；
3、乙方違背本合同的有關條款；
4、乙方為地市級合作方的，學歷班招生低于20人、精品秘書班低于15人，或總數低于40人；
5、乙方為省會級合作方的，學歷班招生低于35人、精品秘書班低于20人，或總數低于60人。
六、本協議未盡事宜，由雙方友好協商解決；協議履行過程中，如發生糾紛，雙方協商解決，協商未果交于甲方所在地的人民法院處理。
七、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方正式簽字蓋章之日起生效，有效期兩年，屆時可優先續簽。
甲方法人代表簽字：__________乙方法人代表簽字：__________
單位公章：__________________單位公章：__________________
________年________月______日_________年_______月______日
頂崗實習協議書2
實習單位：（甲方）
實習學生：（乙方）
經甲、乙雙方共同協商，乙方到甲方單位實習期間，為有利于雙方工作開展，就具體實習事宜達成以下協議：
一、實習期限：
從______年______月______日至______年______月______日。
二、實習制度：
1、實習期間，乙方應自覺遵守甲方單位的相關工作規章制度，如乙方有違反甲方規章制度的行為，甲方將根據情況對乙方進行批評、教育、處罰乃至終止乙方實習，并將處理意見通報乙方的學院實習指導教師。
2、實習期間，乙方如因違反操作規程而造成的自身或第三方人身安全事故，責任由乙方自行負責，甲方不負責相關責任和費用賠償。
3、實習期間，甲方將按崗位實際工作情況，安排乙方實習工作任務，如因甲方工作需要的對乙方實習工作任務的變動，乙方應服從甲方的安排與管理。如乙方無故不服從實習變動安排的，甲方將根據情況對乙方進行處理，并將處理意見通報乙方的學院實習指導教師。
4、實習期間，乙方如要求終止實習，需向甲方書面申請，并經甲方批準；如未被批準，乙方擅自終止實習的，甲方則視乙方為自動終止放棄實習，將不提供乙方的實習鑒定，并將處理意見通報乙方的學院實習指導教師。
5、甲方將根據與學院（系部）簽訂的校企協議書內容為乙方提供企業實習指導人員、實習場所及相關實習工作任務安排。
三、實習待遇：
1、實習期間，甲方根據自身情況及乙方工作表現，每月支付乙方實習生活津貼______元；
2、對實習期滿且實習表現優秀的學生，如甲方有用人需要，單位將擇優錄取為企業正式員工。
其他：本協議一式三份、甲方、乙方、乙方所屬學院（系部）各一份，經甲、乙雙方簽字后生效；實習期滿協議終止。
實習單位（蓋章）：
實習學生（簽字）：
實習指導教師（簽字）：
簽訂日期：______年______月______日
頂崗實習協議書3
根據簽約單位需要，經學生本人及其家長申請，經相關部門認定，本系研究，批準 班 同學提前離校就業頂崗實習。為明確責任、避免糾紛，經學生所在系、學生本人及家長共同協商，三方自愿達成如下協議：
第一條申請人保證所提交的《就業協議書》、《學生提前離校就業頂崗實習申請表》及簽約單位要求其提前離校就業頂崗實習證明等材料真實，并確保在上述單位頂崗實習。如有不實，本人愿意承擔一切后果。
第二條學生本人保證在就業頂崗實習期間，按《大學生手冊》的若干規定嚴格規范自己的行為；保證遵守簽約單位的規章制度，認真實踐，安全生產。不從事與頂崗實習工作無關，有損學校形象的活動。
第三條申請人承諾對學生本人在就業頂崗實習期間的人身財產安全和一切言行舉止全權負責，并與學院無關。
第四條學生本人保證在頂崗實習期間的通訊渠道暢通，經常與家長、指導教師及班主任（輔導員）保持聯系。不論何種原因，一旦中止頂崗實習，保證及時返校辦理相關手續，保證按時返校參加課程考核或畢業前重考，否則后果自負。
第五條學院建議學生本人購買頂崗實習期間人身意外傷害保險。
第六條本協議有申請人（學生本人、學生家長）簽字同意及學生所在系蓋章后方可生效；協議書一式兩份，學生所在系及學生本人各執一份（家長本人不能來校簽字的，須附其同意以上條款的證明材料，并有家長簽字）。
申請人（學生）： （簽字） 年 月 日
申請人（家長）： （簽字） 年 月 日
學生所在系： （蓋章） 年 月 日
頂崗實習協議書4
甲方（實習單位）：_______________________________________________
乙方（學生）：____________分院__________專業________班___________學生
根據浙江廣廈建設職業技術學院教學計劃安排，學院委托甲方承擔乙方的頂崗實習任務，實習時間自 年 月 日開始至 年 月 日結束。為保證教學質量，順利、如期完成學生實習任務，培養學生的實際操作技能，經甲、乙雙方協商，達成如下協議：
1、甲、乙雙方都必須嚴格執行國家有關工作時間、勞動保護、安全、衛生等規定。甲方應為乙方提供符合國家規定的工作條件，乙方應嚴格遵守各項安全操作規程。
2、甲方應安排專人作為乙方的實習指導教師，按學院的教學任務書，布置給乙方實習任務、操作規程、安全教育及防范措施，乙方應在實習指導教師的帶領下認真完成各項任務。
3、在乙方實習期間，甲方應加強對乙方的政治思想教育、勞動紀律教育和安全教育，同時提供業務學習、實習和生活的必要條件，以期通過實習提高乙方的思想品質、職業道德、業務素質、專業技能等水平。
4、乙方必須服從甲方領導，虛心聽取指導教師、工人師傅的指導，嚴格執行操作規程，做到文明上崗，確保勞動、人身、財產、設備的安全。
5、乙方在實習期間，要時刻牢記做一個文明的學生，不做有損實習單位和學院形象和名譽的事，遵紀守法，自覺維護和遵守企業的各項規章制度和當地的鄉規民約，嚴格履行請假制度，艱苦樸素、勤儉節約，愛崗敬業、吃苦耐勞、團結協作，出色地完成甲方和學院布置的各項任務。
6、未盡事宜雙方協商解決。
以上協議甲、乙雙方共同信守。
本協議一式三份。甲、乙雙方各執一份，學院備案一份
甲方（簽章）：
乙方（簽字）：
乙方家長（簽章）：
年 月 日
學生實習地址： 通訊電話：
頂崗實習協議書5
甲方：xxxxxxxxx 乙方（學生）：xxxxxxxxx 根據學校實習教學要求及教學工作的安排，經過學校和教學系部審核，共同推薦學生xxxxxxxxx到xxxxxxxxx公司（企業）實習。為保證教學工作的正常進行，兼顧學生、學校和公司的共同利益，甲乙雙方簽定如下協議：
甲方：xxxxxxxxx
乙方（學生）：xxxxxxxxx
根據學校實習教學要求及教學工作的安排，經過學校和教學系部審核，共同推薦學生xxxxxxxxx到xxxxxxxxx公司（企業）實習。為保證教學工作的正常進行，兼顧學生、學校和公司的共同利益，甲乙雙方簽定如下協議：
1、乙方在實習期間，必須遵守該企業的各種規章制度（例如：公司的要求、勞動考勤制度、生產及安全衛生守則等），缺勤等同曠課，按學生學籍管理規定處理。乙方若因表現不好被該公司解除實習合同，甲方將給予乙方紀律處分。
2、乙方應提高安全意識，注意人身安全。由于違規操作等個人原因，乙方出現人身安全問題，后果自負。
3、乙方要有吃苦耐勞的思想準備�？紤]到學校與該公司產學合作的長遠利益和有關教學要求，乙方在實習期間，不得中途退出（包括專升本也不得中途退出。身體確實有病，不能堅持實習者除外），否則，甲方將給予乙方紀律處分，并取消乙方一次就業推薦機會。
4、乙方要遵守甲方的教學安排與規定，以便保證乙方完成在校期間的學習任務。甲方對教學計劃進行必要的調整，采用各種靈活有效的方式安排好乙方學習以及成績考核。
5、學生未通過學校而自行與企業進行定崗實習聯系時，學生應事先對企業的詳盡情況，特別是資信情況進行了解后，方可與企業簽定有關合同（或協議）。否則，出現意外情況，后果自負。
6、學校推薦乙方參加定崗實習，要求乙方在校期間，未受過紀律處分，不欠交學費，學習成績沒有掛科情況。
7、乙方在實習期間如果出現重大問題，可向甲方反映，由甲方和學校一起，共同與該公司協商解決，學校有義務維護學生的合法權益。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：xxxxxxxxx乙方（簽字）：xxxxxxxxx
代表人（簽字）：xxxxxxxxx
xxxxxxxxx年xxxx月xxxx日xxxxxxxxx年xxxx月xxxx日
頂崗實習協議書6
甲方：
乙方：
丙方：
為了更好地落實工學結合的有關精神，培養合格的、實用的技能型人才，根據甲方的工作需要并經甲、乙、丙三方的共同協商，確定以下事宜：
1甲方責任
1.1甲方要指定具有工程師及其以上職稱人員擔任實習指導教師，對頂崗實習學生進行技術培訓和實習指導，并向乙方提供指導教師證明、學歷和職稱證的復印件。
1.2頂崗實習結束后，指導教師應檢查學生實習成果和實習總結并簽字，然后根據學生實習綜合表現給學生做出評定并打分，評語及成績單應加蓋公章。
1.3 (明確學生頂崗實習期間，學生的待遇)。
1.4甲方負責對實習學生進行經常性的安全教育，不允許參加頂崗實習的學生在協議有效期內擅自離崗;參加實習的學生若嚴重違法亂紀、無正當理由不服從工作分配、不能完成本崗位職責或違法甲方有關規章制度的規定，經教育無效者，甲方可終止該學生實習資格，其實習成績定為不及格并及時通知乙方。
1.5甲方負責向乙方的實習學生介紹甲方的各種規章制度，對參加實習的學生進行相關技能的培訓，明確其崗位和職責最全學生實習頂崗協議書最全學生實習頂崗協議書。
1.6 (明確頂崗實習的期限)
1.7頂崗實習結束，如需續聘，學生本人應提出申請，經甲、乙、丙三方協商共同確定。
1.8 (其他有關約定)
2乙方責任
2.1乙方應按照甲方的要求選派參加頂崗實習的學生;
2.2乙方負責對被選派參與頂崗實習的學生進行必要的頂崗前的教育，如安全知識和管理制度等。
2.3乙方負責在參與頂崗實習的學生中，指派一名學生協助甲方負責頂崗實習期間的安全、日常生活和工作，以保證甲方所下達的實習任務能按時、按質、按量的完成
2.4 (與甲方共同協商并辦理學生人身意外傷害保險)。
2.5在頂崗實習期間，對實習學生嚴格管理，要求輔導教師每周了解實習情況。
2.6 (與甲方約定的其他事宜)
3、丙方責任
3.1努力學習、踏實工作，遵守學院的有關學習和安全管理規定
3.2按要求填寫實習日志，實習結束后及時返校，并按頂崗實習指導書的要求上交實習成果。
3.3到頂崗實習的單位后，遵守單位的各項規章制度最全學生實習頂崗協議書合同范本。
3.4按照約定時間完成實習任務。
3.5實習期間每周與輔導教師聯系一次。
3.6按照甲、乙方要求攜帶身份證及生活學習用品。
為保證工學結合的正常開展，甲、乙、丙三方應認真履行本協議，頂崗實習期間不得無故中止本協議。本協議一式三份，三方各持一份，并具有同等的法律效應。
甲方(公章)：
乙方(公章)：
甲方代表：
乙方代表：
丙方(簽名)：
時間：_____年___月___日
頂崗實習協議書7
甲方:金華職業技術學院國際商務學院
乙方:_____（頂崗實習接收單位）
丙方:_____（學生）
為落實學生頂崗實習任務,加強學生實習期間的管理,就頂崗實習具體事宜由甲乙丙三方達成如下協議:
一、實習期限
丙方到乙方實習,實習期自20____年2月17日至20____年5月29日.暫定20____年5月30日回校完成其它有關事宜.
二、實習崗位
乙方根據甲方的工作需要和丙方的實際情況,安排丙方到_____部門從事_____工作.
三、實習補助
依照按勞取酬的原則,按乙方現行制度通過協商確定實習學生的實習補助.
四、甲方職責
1．甲方選派教師跟蹤管理,隨時與乙方聯系了解學生情況.
2．對丙方在實習期間所反映的問題應及時與乙方溝通,并及時處理.
3．甲方與乙方共同做好對丙方的實習考核鑒定工作,對于實習考核不合格者不予畢業.
4．實習期滿時,甲方對丙方在實習期間的表現做出實習鑒定.
五、乙方職責
1.乙方在不影響本單位正常生產和工作的前提下,為丙方提供真實工作環境,明確崗位業務內容,并對丙方提供必需的技術指導和監督.
2.乙方需為實習學生提供符合國家規定的安全衛生的工作環境,保證其在人身安全不受危害的環境條件下工作.
3.乙方按照本單位規章制度以內部職工的要求對丙方頂崗實習進行管理,配合甲方做好學生的思想教育、安全教育、遵紀守法教育、職業道德教育,并將學生實習情況如實反映給甲方.
4．乙方按照甲方的考核方案參與對丙方的實習鑒定,出具鑒定意見.
5．丙方實習期間如嚴重違反乙方規章制度,不能勝任本職工作,乙方有權知會甲方,乙方征得甲方同意后,有權提出終止實習.
6．工作期間乙方要全面充分地考慮丙方的人身安全需要.發生非工傷意外事故,則按法律規定由過錯人承擔相關責任.
六、丙方職責
1．校外畢業實習安全責任的主體是學生（丙方）本人,學生本人對在校外實習期間的行為及其產生的后果負完全責任.
2．學生必須遵守國家法律和校紀校規及乙方規章制度,并服從乙方的管理和工作安排,接受實習單位的考核,尊重實習單位的領導、師傅和職工.若發生違紀等事件,將按校紀校規和甲、乙方規定嚴肅處理.
3．學生在實習過程中,嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳,嚴禁酗酒、吸煙,嚴禁乘坐無保險的私人營運車輛,嚴禁違反甲方有關安全制度.
4．實習期間,未經批準,不得擅自離開實習單位,實習中途變更實習單位的需經乙方同意.請假1－2天,由乙方批準；三天以上由甲方和乙方共同批準.
5．按照甲方的要求及時回校參加畢業設計（論文）答辯和其它有關事宜,上交相關實習材料.
七、本協議一經簽訂,甲、乙、丙三方必須嚴格遵守,任何一方不得單方修改.如有未盡事宜需更改協議時,須經三方協商同意,否則無效.
八、本協議一式三份,甲乙丙三方各執一份.
甲方（蓋章）:金華職業技術學院國際商務學院二○____年一月十日
乙方（蓋章）:______________年____月____日
丙方（簽字）:______________年____月____日
頂崗實習協議書8
甲方：_________ 乙方（學生）：_________ 根據學校實習教學要求及教學工作的安排，經過學校和教學系部審核，共同推薦學生_________到_________公司（企業）實習。為保證教學工作的正常進行，兼顧學生、學校和公司的共同利益，甲乙雙方簽定如下協議：
甲方：_________
乙方（學生）：_________
根據學校實習教學要求及教學工作的安排，經過學校和教學系部審核，共同推薦學生_________到_________公司（企業）實習。為保證教學工作的正常進行，兼顧學生、學校和公司的共同利益，甲乙雙方簽定如下協議：
1．乙方在實習期間，必須遵守該企業的各種規章制度（例如：公司的要求、勞動考勤制度、生產及安全衛生守則等），缺勤等同曠課，按學生學籍管理規定處理。乙方若因表現不好被該公司解除實習合同，甲方將給予乙方紀律處分。
2．乙方應提高安全意識，注意人身安全。由于違規操作等個人原因，乙方出現人身安全問題，后果自負。
3．乙方要有吃苦耐勞的思想準備�？紤]到學校與該公司產學合作的長遠利益和有關教學要求，乙方在實習期間，不得中途退出（包括專升本也不得中途退出。身體確實有病，不能堅持實習者除外），否則，甲方將給予乙方紀律處分，并取消乙方一次就業推薦機會。
4．乙方要遵守甲方的教學安排與規定，以便保證乙方完成在校期間的學習任務。甲方對教學計劃進行必要的調整，采用各種靈活有效的方式安排好乙方學習以及成績考核。
5．學生未通過學校而自行與企業進行定崗實習聯系時，學生應事先對企業的詳盡情況，特別是資信情況進行了解后，方可與企業簽定有關合同（或協議）。否則，出現意外情況，后果自負。
6．學校推薦乙方參加定崗實習，要求乙方在校期間，未受過紀律處分，不欠交學費，學習成績沒有掛科情況。
7．乙方在實習期間如果出現重大問題，可向甲方反映，由甲方和學校一起，共同與該公司協商解決，學校有義務維護學生的合法權益。
8．本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
頂崗實習協議書9
甲方：________（以下簡稱甲方）
乙方：________（以下簡稱乙方）
為密切校企合作，探索校企聯合培養創新型、實用型人才的新模式，構建適應企業發展需求的人才輸送渠道。經甲、乙雙方友好協商，就乙方在甲方安排學生實習事宜達成如下協議。
一、甲方的權利和義務
1、甲方接納乙方推薦的學生在甲方實習，并提供相應實習崗位，按崗位要求進行崗前培訓，培訓時間不得少于3天，并按照國家法律、法規和本單位的規章制度對乙方實習學生進行教育和管理；
2、乙方學生實習期間，甲方負責支付實習學生每人每月元的實習補助，由甲方直接發放。
3、乙方實習學生從學校至實習地點往返交通費用由甲方承擔。
4、乙方學生在甲方實習期間，甲方負責實習學生住宿、就餐問題和費用，提供必要的辦公和工作的條件，并保證食宿安全。
5、甲方負責為實習學生在進入工作崗位實習開始前辦理好意外傷害保險。
6、甲方應按照乙方的實習計劃規定的內容和任務安排相關工作，如有調整需征的乙方同意。
7、在實習過程中，甲方有權對學生工作態度和表現作評估，如學生出現不能勝任工作或不服從甲方工作安排，違反甲方相關管理規章制度，甲方應及時書面通報乙方，并視具體情況有權給予責任學生以警告、立即終止實習的處理；
8、實習結束時，甲方應配合乙方共同完成對學生實習期間表現的綜合評價和鑒定工作；
9、甲方安排乙方實習學生的工作時間原則上不超過8小時/天，若因工作需要延長每天工作時間，經與實習學生協商后適當增加工作時間，并給予適當實習補助。
二、乙方的權利和義務
1、乙方負責向甲方推薦身體健康、有敬業精神、品學兼優、并經甲方確認后的學生（學生名單附后）進入甲方單位進行實習；
2、乙方負責通知和組織選定的學生到甲方實習；
3、乙方負責妥善安排實習學生教學，盡可能不因此而影響甲方正常工作的開展；
4、根據甲方提供的'實習鑒定表現，乙方自行決定學生的實習成績等其他相關事宜；
6、在乙方實習學生和甲方發生糾紛和矛盾時，乙方應積極與甲方協商提出解決辦法和處理意見。
7、乙方對學生的要求
�。�1）學生必須按照甲方規定的時間按時到甲方指定地點報到；
（2）學生必須嚴格遵守甲方各項規章制度，認真接受甲方的教育、管理和甲方各種形式的培訓和學習，牢固樹立安全意識，學會自我保護，防患于未然；
�。�3）學生必須服從甲方工作安排，按照甲方提供的工作崗位，認真履行職責，按時完成工作；
�。�4）學生在甲方實習期間，生產、生活必須嚴格自律，一切按程序進行；
�。�5）學生因特殊原因經甲乙雙方同意離開甲方單位的，必須按照甲方的規定辦理完各種交接手續；
（6）學生應按教學計劃要求，在甲方必須完成指定的實習實訓內容，未完成實習實訓任務者，依據教學管理制度推遲畢業時間；
�。�7）學生若在工作時間、工作地點發生的傷害或傷亡事故，由甲方根據《勞動法》、《工傷保險條例》等國家相關法律規定負責解決；
�。�8）學生在甲方實習期間，在非工作時間、地點（如宿舍或其他場所）不遵守實習紀律和甲方的相關規定和管理要求，由于自身原因造成傷害或傷亡事故，則由學生承擔全部責任。
三、其他
1、本協議（包含附件）一式四份，甲方一份，乙方三份，經甲、乙雙方簽字蓋章后生效。
2、本協議未盡事宜，可簽署補充協議約定，補充協議與本協議具有同等效力。
協議附件：乙方實習學生名單（加蓋乙方公章后有效）
實習期限：____年__月__日至__月__日
甲方：______乙方：______
負責人（簽字）：____負責人（簽字）：____
聯系人：____聯系人：____
聯系電話：____聯系電話：______
傳真：______傳真：______
____年__月__日
頂崗實習協議書10
甲方： 有限公司
乙方： (學校)
丙方(實習人)： 身份證號：
為提高乙方畢業生實踐解決問題的能力，經甲、乙、丙三方經友好協商，甲方同意接收乙方在校學生丙方到甲方處進行畢業實習工作，為保障各方權益，明確責任，甲、乙、丙三方達成協議如下：
一、 畢業實習崗位情況
1、畢業實習部門及崗位：
2、畢業論文(設計)指導老師：
二、實習期限：
自 年 月 日至 年 月 日。
三、甲、乙、丙三方主要權利義務
(一)甲方的主要權利義務
1、甲方為丙方提供實習場所，對丙方進行崗前培訓、崗位培訓和技能培訓，向丙方申明現行的各項規章制度，提出工作要求。
2、為方便丙方在甲方處工作實習，甲方應為丙方辦理暫住證或開具臨時工作證明。
3、甲方負責丙方在實習過程中的日常管理。
4、甲方事先如實向乙方、丙方說明工作內容，并保證工作內容與丙方所學專業內容相關或經丙方認可的其他工作內容。
5、如甲方安排丙方出差，丙方應享受與甲方員工同等的出差待遇;如甲方安排丙方在法定節假日工作，須按《中華人民共和國勞動合同法》的相關規定向丙方支付加班酬金。
6、甲方負責選派有經驗的員工作為丙方的指導教師，指導丙方按時畢業論文(設計)，參加畢業論文答辯。
7、在實習過程中，若丙方不能勝任工作或不服從甲方的工作安排，甲方應及時與乙方溝通，由三方協商解決。
8、甲方可根據丙方的工作表現，在甲方有招人指標的前提下優先錄用丙方成為甲方的員工。
9、甲方給丙方提供工作餐，一日三餐合計標準為15元/天。
10、實習津貼按照實習生表現及出勤天數，25元每天的標準;
11、安排正常在崗人員的辦公設施，每人指定一名指導老師;安排住宿。
(二)乙方的主要權利義務
1、經綜合審議，選派丙方到甲方處工作實習，與甲方共同對丙方進行管理。
2、乙方負責提供丙方的健康證、實習證等所需證明文件。
3、負責對甲方給丙方指派的指導老師進行資格審核。
4、與甲方密切聯系，及時了解丙方的實習工作情況，對丙方的實習工作提出合理化建議。
5、乙方負責丙方畢業論文(設計)的開題審查、中期檢查、組織畢業論文答辯，給出成績。
(三)丙方的主要權利義務
1、丙方實習期間無論是生病還是出現意外傷害，仍然以在校未畢業學生身份按照學校相關醫療及意外傷害保險執行，與甲方不存在勞動及勞務關系。
2、丙方有意向畢業后選擇到甲方工作的前提下，自愿到甲方進行工作實習，服從甲方的工作安排，遵守甲方的規章制度。因丙方違反規章制度給甲方或他方造成了經濟損失和個人安全問題，由丙方承擔由此引起的全部責任。
3、丙方在實習期間，未經甲方或乙方的許可，不得無故曠工或中斷實習，如遇特殊情況，需及時與甲方及乙方請假。
4、丙方按照規定時間向甲方和乙方的指導教師匯報實習工作或畢業論文(設計)的進展情況。
5、丙方在實習期間利用甲方資源所做出的工作成果及其所涉及的知識產權歸甲方所有。
6、丙方應遵守甲方的保密要求，如丙方違反規定給甲方造成了經濟損失，丙方承擔由此引起的全部責任。
四、本協議自三方簽字、蓋章即發生法律效力，任何一方未經另兩方許可，無權擅自終止本協議。
五、如有未盡事宜，經協商可簽定補充協議，如補充協議的內容與本合同有沖突，以補充協議內容為準。
六、本協議一式三份，甲乙丙三方各執壹份，自三方簽章后即發生法律效力。
甲方： 有限公司(蓋章)
負責人簽字：
聯系方式：
乙方： 學院(蓋章)
負責人簽字：
聯系方式：
丙方(實習人)：
學生簽字： 本人聯系方式：
家長簽字： 家庭聯系方式：
頂崗實習協議書11
甲方：（用人單位） 。
乙方：黑龍江工商職業技術學院能源與材料工程學院
丙方：（學生）班級：身份證號碼： 。
為規范學生畢業前頂崗實習的管理工作，根據國家職業教育的有關政策和規定，經甲、乙雙方友好協商，就學生頂崗實習達成以下協議：
第一條實習人員
本次參加實習的學生均為乙方在校， 年 月畢業的學生。根據甲、乙、丙三方協商，甲方接納乙方 人（具體名單見附表）頂崗實習。
第二條實習期限
實習期限為：自 年 月 日，止 年 月 日。
第三條甲方職責、權利、義務
1.配合乙方根據專業教學計劃并結合生產實際制訂頂崗實習計劃，明確頂崗實習任務，并指定責任心強、專業技術水平高的人員擔任輔導老師，與乙方共同做好學生頂崗實習期間的管理工作。
2.加強對實習生安全防護知識、崗位操作規程的培訓，落實安全防范措施，發給相應的勞動保護用品。
3.為實習生合理安排食宿（生活用品由實習生自備），每月支付給實習生生活補貼 。
4.為實習生報銷首次到甲方實習報到的交通費（火車硬座票或長途汽車票），實習期間回學校考試或辦理其他事宜的往返交通費不予報銷。
5.實習生在實習期間應潛心工作，認真實習，有下列行為之一者，甲方有權進行處理和清退：
�。�1）違反國家法律的；
�。�2）因病治療15天以上的；
�。�3）給甲方造成經濟損失或造成不良影響的；
�。�4）不能完成安排的實習內容或實習態度不端正，經教育后仍不改正的。
6.實習結束，甲方對學生在實習期間的表現進行考核，考核優秀者，可根據當年院校畢業生引進計劃，按規定程序，優先簽訂畢業生就業協議。
第四條乙方職責、權利、義務
1.應加強對頂崗實習的管理工作，制訂頂崗實習指導書。
2.應同學生簽訂《實習協議書》。
3.應對學生進行安全教育。
4.統一組織、協調實習生到甲方參加頂崗實習，并告知實習生認真遵守執行以下各項要求：
�。�1）實習期間，如無特殊原因，不得中途無故中止實習。如確需提前終止實習的，須出具書面申請，并經甲方和乙方審批同意后方可離開。擅自離開實習地點，發生的一切后果由本人自負。
（2）實習學生在頂崗實習期間，應提高安全意識，注意人身安全，嚴格遵守企業安全生產的管理規定，對由于違規操作等個人原因發生安全事故的，頂崗實習學生承擔事故的相應責任。
�。�3）實習學生要尊重輔導老師，服從分配，認真工作，努力完成頂崗實習任務；積極主動與學校、專業老師及家長保持聯系，并按要求完成頂崗實習報告。
�。�4）頂崗實習學生要發揚團隊精神，建立良好的人際關系，遵守企業各項規章制度，保守企業秘密，自覺維護企業形象和聲譽。
�。�5）實習生在實習期間，如發生意外傷害事故，按照《學生傷害事故處理辦法》（20xx年中華人民共和國教育部令第12號）的規定及有關法律法規處理。
6．實習生頂崗實習期間仍是在籍學生，乙方按照在籍學生的各項要求進行管理，對學生頂崗實習期間遇到和發生的有關問題，應及時進行教育、協調和處理。
7.乙方參與實習期間的管理工作（乙方實習管理聯系人： ，聯系電話： ），定期了解實習生思想情況，總結實習成果，提高實習質量。
8.實習結束，做好甲方擬錄用學生的分配派遣手續。
第五條 丙方職責、權利、義務
1.努力學習、踏實工作，遵守學院的有關學習和安全管理規定。
2.按要求填寫實習日志，實習結束后及時返校，并按頂崗實習指導書的要求上交實習成果。
3到頂崗實習的單位后，遵守單位的各項規章制度。
4.按照約定時間完成實習任務。
5.實習期間每周與指導教師教師聯系一次。
6. 按照甲、乙方要求攜帶身份證及生活學習用品。
第五條：其它事宜
1.本協議未盡事宜由甲、乙雙方協商解決。
2.本協議一式三份，甲、乙、丙雙方各執一份。
3.本協議自簽訂之日起生效，實習期滿自行終止。
甲方負責人簽字： 乙方負責人簽字：
蓋 章： 蓋 章:
簽訂時間： 年 月 日 簽訂時間： 年 月 日
丙方（簽名）：
簽訂時間： 年 月 日
頂崗實習協議書12
學生實習合作協議書
廣西天等縣中等職業技術學校（以下簡稱甲方）
地址：天等縣仕民新區
聯系人：
聯系電話：
乙方：
地址：
聯系人：
聯系電話：
甲乙雙方經友好協商，就甲方學生赴乙方頂崗實習事宜，根據教育部門和勞動部門的有關規定，達成如下協議，以便雙方共同遵照執行。
一、頂崗實習人員
實習生共 名，其中男生 名，女生 名。
二、實習期限
實習期限自 年 月 日至 年 月 日。
三、實習崗位
乙方根據實習生所學專業及甲方為實習生出具的《學生頂崗實習任務書》確定的實習內容，安排實習生在本單位頂崗實習。
四、實習管理
1．乙方為實習生提供實習場地，包括辦公、研發或生產場所及相關條件。
2．實習期間，乙方指定經甲乙雙方確認具有任職資格的人員負責實習生的業務指導和日常管理，并負責于實習期滿后，對實習生的實習表現做出客觀鑒定。
3．實習期間，甲方要指定專人定期深入實習現場，了解實習生的工作、學習和生活情況，協助乙方做好學生的思想工作。
4．頂崗實習結束后，乙方負責協助為學生進行實習鑒定。
5．實習生發生工傷事故，甲方需主動協助乙方處理；
6．實習期間，甲乙雙方要教育實習生遵守的如下規定：
�。�1）國家的法律法規；
（2）乙方的規章制度、勞動紀律及管理規定；
�。�3）乙方的技術（操作）規程；
�。�4）知識產權及保密的有關規定。
因未能為企業保守商業機密的行為以有其他違反乙方有關規定而造成乙方財物損失，乙方有權依照有關規定及相關法規予以處罰。對于不能遵守相關制度，情節嚴重的，乙方有權提出解除頂崗實習協議，并在《學生頂崗實習鑒定表》中做出鑒定意見；解除實習協議之實習生由甲方負責接回，自實習協議解除之日起乙方不再承擔任何責任。
五、勞動保護
1．乙方需為實習生提供符合國家規定的安全的工作環境，保證其在人身安全不受危害的環境條件下工作。
六、其它約定事項
1．頂崗實習生實習期間的食宿由 負責解決。
七、本協議未盡事宜由甲乙雙方協商解決。因本協議而引起的糾紛，經協商或調解不能解決的，甲乙任何一方均有權提起訴訟。
八、本協議一式兩份，甲方、乙方各執一份，經甲乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：
甲方代表簽字： 乙方代表簽字：
年 月 日 年 月 日
頂崗實習協議書13
甲方（實習單位）：
地址：
電話：
乙方（學生）：
身份證號碼：
電話：
丙方（學校）：
地址：
電話：
風險提示：
基本信息
基本信息包括協議雙方的必要資料，如實習生姓名、證件號碼、單位名稱。為了避免爭議發生時，無法聯系到當事人。實習協議上最好還要有實習生的聯系地址，單位的法定代表人和聯系地址。同時，實習生要注意與自己簽署實習協議的單位是否是合法設立的單位。 鑒于甲方愿意為丙方的在校學生提供實習崗位，并優先從實習學生中考察、挑選合適人員作為其員工，丙方希望甲方為其在校學生提供實習崗位和就業機會，乙方作為丙方的在校學生愿意接受丙方的安排在甲方進行實習。經甲、乙、丙三方友好協商，訂立本協議如下：
一、實習崗位和期限
1、三方同意乙方在________年____月____日至________年____月____日期間在甲方進行為期個____月的實習。
2、甲方將安排乙方在甲方的______________部門崗位進行實習。
二、各方的權利和義務本協議各方在此同意和確認各方的權利和義務如下：甲方的權利和義務
1、甲方的權利：
（1）可以根據其需要和乙方的工作能力對實習內容進行調整；
�。�2）在實習期內根據乙方的表現，經和丙方友好協商后甲方有權決定是否提前終止對乙方提供的實習機會；
2、甲方的義務：
�。�1）按照本協議規定的時間和內容為乙方提供實習機會，所安排的工作應該符合法律的規定和不損害乙方的身心健康；
�。�2）為丙方前往甲方實習單位對乙方進行指導或管理提供方便，并對丙方實習指導教師到本單位的指導情況進行考核，向丙方提供乙方實習的真實表現等信息；
�。�3）在乙方實習期間，配合丙方做好實習學生的管理工作，安排具有相應專業知識、技能或工作經驗的人員對乙方實習進行指導，并協助丙方對乙方進行管理。在乙方實習結束時根據實習情況對乙方作出實習考核鑒定；風險提示：意外風險
實習協議中最最重要的，就是約定風險責任的承擔。實習生在工作中間，如果損壞了一些貴重物品該如何處理，如果過錯導致損失了重要的業務收入，該如何處理。
雖然通常情況下，實習生參與不了重要工作，不會造成這樣的損失。但是一旦發生，有所約定有利于解決問題。
�。�4）加強對實習學生上崗前安全防護知識、崗位操作規程的培訓，落實安全防護措施，預防發生傷亡事故；風險提示：工傷
實習的在校學生不能算是法律意義上的勞動者，他們因而也不具備工傷保險賠償的主體資格。實習生一旦發生工傷，實習單位須依法承擔雇主責任，即人身損害賠償，因此所帶來的風險相當大。
因此，建議用人單位為實習生繳納商業保險，彌補不能繳納工傷、醫療保險的風險。
�。�5）為乙方提供必要的勞動保護措施。乙方在甲方實習期間，如發生工傷事故，甲方依據國家有關工傷事故處理規定，按在職員工處理，丙方負責配合做好學生、家長等各方工作。（二）乙方的權利和義務
1、乙方的權利：
�。�1）有權在協議規定的實習時間按照甲方安排的內容參加實習；
�。�2）在實習期間如發生工傷事故時有獲得賠償的權利；
�。�3）如果甲方安排的工作內容違法或有損乙方身心健康，乙方有權向甲方報告，直至終止在甲方的實習。
2、乙方的義務：
�。�1）實習期間，學生必須同時遵守實習單位的勞動紀律和學校的各項規章制度。每天嚴格考勤，生病需持醫院病假單向實習單位辦理請假手續；因特殊原因需要回學校參加活動，由學校出具公函，事先向實習單位辦理請假手續；若無故曠工，學校參照曠課的有關規定嚴肅處理；
�。�2）在實習期間認真做好崗位的本職工作，培養獨立工作能力，刻苦鍛煉和提高自己的業務技能，在頂崗實習的實踐中努力完成專業技能的學習任務；
�。�3）在實習期間，遵守甲方有關管理制度的規定，按時完成實習期間甲方交付的任務和工作，如有違反或造成甲方財物損失，按甲方規定處理；
�。�4）實習生要嚴格遵守學校有關安全方面的規定以及實習單位的安全生產規程，防止意外事故的發生。學生因違反實習紀律和安全規定造成自身傷害的由學生本人負責，造成他人傷害或給國家和單位造成經濟損失的，由學生本人及家長承擔相應的經濟和法律責任。
（5）遵守學校關于頂崗實習的相應管理規定和要求，接受實習單位和學校的考核；
�。�6）在簽訂本協議時，應該將此情況向家長匯報并征得家長同意。（三）丙方的權利和義務
1、丙方的權利：
�。�1）根據乙方在甲方的實習考核成績，決定是否給予乙方相應課程學分；
�。�2）有權在不影響甲方正常工作的前提下，前往實習單位對乙方進行指導或管理，有權向甲方了解學生的實習情況。
2、丙方的義務：
（1）對乙方在甲方的實習給予充分的配合，做好實習學生實習前的動員與培訓工作、實習中的聯絡、檢查、協調工作，實習后的考核和其他工作；
�。�2）對乙方實習期間的行為予以監督和管理，以確保乙方遵守本協議及甲方的規章制度；
�。�3）在乙方違約的情況下，丙方有責任給予甲方積極、充分的配合，以便甲方追究乙方的違約行為。
三、保密約定風險提示：商業秘密
實習期間，實習生有可能知悉實習單位的商業秘密。而且，由于雙方并不存在較強的感情基礎和法律約束，實習單位的知識產權和商業秘密有被泄露甚至惡意的可能。
因此，需在協議中明確約定保密條款，防止此類情況的發生，避免損失。 協議三方都有義務為三方中的任何一方保守法律規定的相關的秘密，尤其是要對甲方的經營管理和知識產權類信息進行保密，若有違反，依據相關法律處理。
四、協議的終止與解除
1、協議期滿自然終止。
2、因協議期限屆滿以外的其他原因而造成協議提前終止時，甲乙丙三方均應提前_____天書面通知其他二方。
3、乙方違反本協議有關乙方義務第三條的規定，甲方可提前終止本協議，但應通知丙方并說明原因，乙方應承擔甲方由此所遭受的損失。
五、補充條款
�。�1）甲方支付乙方實習報酬________元月；
�。�2）_____________________________________________；
�。�3）_____________________________________________。實習指導費等內容可作為補充條款添加，其他未盡事宜由三方及時協商解決。
六、協議的生效本協議一式三份，由甲方、乙方和丙方各執一份，經三方合法授權代表簽署后生效。本協議生效后，對甲乙丙各方都具有法律的約束力。本協議是協議三方通過對各種問題的研究、討論，經過友好協商達成共識后三方同意簽署的；任何一方對此協議內容進行任何修正或改動，都應經過三方書面確認后方始生效。
甲方（蓋章）：
甲方代表（簽字）：
________年____月____日
乙方（簽字）：
乙方家長（簽字）：
________年____月____日
丙方（蓋章）：
丙方代表（簽字）：
________年____月____日
頂崗實習協議書14
甲方：淄博市工業學校
乙方：實習學生
丙方：學生家長
學生頂崗實習分學校安排的實習和學生自主實習兩種形式。學校安排的實習是指學生通過學校組織的雙向選擇會確定實習單位，在學校跟蹤管理下完成實習任務;學生自主實習是指學生(家長)在確保各種安全的情況自己找單位實習，并完成實習任務，學校不負責跟蹤管理等。
為保障學生順利完成頂崗實習任務，修完學業，確保頂崗實習工作安全、穩定、順利進行，經三方協商，就學生完成頂崗實習工作達成如下協議：
一、甲方職責、權利、義務
1、負責學校安排的實習單位的考察和聯系，并與實習單位簽訂實習協議。
2、如實向實習單位介紹乙方在校情況，提供相關證明，辦理相關手續。
3、負責乙方畢業前有關證書的辦理，及時溝通有關信息。
4、協助實習單位共同教育管理乙方。
5、負責為學生推薦實習就業單位。
6、負責學校安排的實習學生的崗位調整，幫助學生推薦和辦理相關手續。
二、乙方職責、權利、義務
1、學生必須參加頂崗實習。頂崗實習可以從學校安排的實習和學生自主實習兩種形式中選擇一種。不參加頂崗實習的學校將按自動退學處理。
2、按照甲方要求，認真完成實習任務，自實習之日起，應自覺接受實習單位的管理，遵守實習單位管理制度，積極配合甲方教育要求，按規定完成實習任務。
2、實習期間乙方有權保護自身人格不受侵犯，根據勞動合同法的要求，有權拒絕從事違法活動。
3、實習期間，因私外出、上網、喝酒、打架等造成的不良后果由自己負責，由此造成不良影響者，根據企業有關規定和學校管理相關規定，酌情處理。
4、必須嚴格遵守法律法規，遵守工作紀律，按照企業的安全生產規程進行實習，如有違紀，視情節輕重按校規校紀處理，如有違法犯罪行為，終止實習，開除學籍，并移交公安機關處理。
5、學校安排的實習學生每月向實習指導教師匯報(電話、短信、QQ、書面皆可)一次實習情況，有事及時與實習指導教師溝通交流，有關問題協商解決。
6、學校安排的實習學生實習期間需調整單位的(原則上半年后)，必須征得實習指導教師同意，并通過實習指導教師與新單位簽訂實習協議。
7、學校安排的實習學生實習期間有下列情形之一者，學校將按自主實習學生對待，不再進行跟蹤服務：(1)超過一個月不向實習指導教師匯報實習情況者;(2)未經實習指導教師同意調整單位者。
三、丙方職責、權利、義務
1、督促孩子必須參加頂崗實習，堅持完成實習任務，取得優異實習成績。
2、鼓勵孩子從基礎的工作做起，支持孩子到艱苦的崗位上鍛煉。培養孩子愛崗敬業、吃苦耐勞的精神和適應社會環境的能力。
3、督促孩子嚴格遵守頂崗實習相關規定與紀律，將家庭電話、父母電話留給老師，以便及時聯系和溝通。
4、督促教育孩子實習期間注意交通、財產、工作等各方面的安全。
5、頂崗實習過程中，學生有離職、轉崗、更換手機號等情況，請督促孩子及時告知學校指導教師，以便學校和家長共同跟蹤管理學生。
四、此協議一式兩份，簽字后生效。
學校章
學生簽字：
班主任簽字：
家長簽字：
班主任電話：
家長電話：
年 月 日
年 月 日
頂崗實習協議書15
甲方：保定職業技術學院 系
乙方：（實習單位）
丙方：學生姓名： 性別： 系： 班級：
一、為落實高等職業教育以服務為宗旨，以就業為導向，走產學結合的發展道路，培養生產、建設、管理、服務第一線需要的“下得去、留得住、用的上”，實踐能力強、綜合素質高、職業道德好的高技能人才，實現學院發展、企業受益、學生提高的共贏目標，經雙方友好協商，就甲方選派畢業實習學生到乙方頂崗實習達成此協議。
二、協議雙方的權利與義務
�。ㄒ唬┘追降臋嗬c義務
1.為乙方提供頂崗實習提綱，與乙方共同落實頂崗實習方案，評定學生實習成績。
2.選派專業指導教師負責協調學生實習有關工作，并對實習學生給予必要的專業指導。
3.學生以企業員工的身份來遵守企業的各項規章制度和工作紀律。
4.及時與乙方共同協商解決學生實習過程中出現的問題。
�。ǘ┮曳降臋嗬c義務
1.與甲方共同落實頂崗實習方案，評定學生實習成績。
2.指定企業指導教師負責實習學生的技術指導。
3.按照企業員工的要求對學生進行管理。
4.及時與甲方共同協商解決學生實習過程中出現的問題。
（三）丙方的權利與義務
1.按學院規定參加頂崗實習，自覺遵守校企雙方各項規章制度。
2.嚴格遵各項安全規定，確保自身安全。
3.按要求完成頂崗實習報告，圓滿完成實習任務。
三、其他未盡事宜，通過三方協商解決。
四、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方代表簽字： 乙方代表簽字： 丙方簽字：
�。ê炚拢� （簽章）:
年 月 日 年 月 日 年 月 日
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