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      1. 交通事故私了協議書

        時間:2023-01-16 16:30:35 協議書范本 我要投稿

        交通事故私了協議書(精選15篇)

          在現在社會,人們運用到協議的場合不斷增多,簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。想寫協議卻不知道該請教誰?以下是小編為大家整理的交通事故私了協議書,歡迎大家分享。

        交通事故私了協議書(精選15篇)

        交通事故私了協議書1

          甲方:身份證號:

          乙方:身份證號:

          20xx年X月XX日凌晨X時XX分左右,因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成如下協議:

          1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時,乙方走在行車道上,甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下,發生交通事故,無意撞傷乙方二人,乙方二人在市人民醫院經過全面檢查,一人臉部輕微外傷,一人左臂輕微骨折,診療費用共計XXXX元人民幣,經過治療可以出院。

          2、根據雙方調解意見,甲方付給乙方康復費、后續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失共計xxxx元人民幣。

          3、甲方在本協議簽訂之日起,一次性向乙方全部支付。

          4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目的'缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等理由,向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償,甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向乙方索回費用。如一方違約,違約方向守約方付違約金XXXX元人民幣。

          5、乙方鑒于甲方在事故發生后能夠積極給予賠償,達成本調解協議書。

          6、為了保障甲方交通事故案件的順利進行,乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要,給予積極地支持和配合。

          7、本合同自簽訂之日起生效,本協議一式兩份,雙方當事人各一份。

          甲方:乙方:

          XX年XX月XX日

        交通事故私了協議書2

          甲方:

          乙方:

          對于20xx年1月15日發生的交通事故,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

          一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的20xx.00元)。

          二、損失賠償包括乙方的'交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

          五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

          六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

          五、本協議自雙方當事人簽字后生效。

          六、 本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

          甲方(簽字): 乙方(簽字):

          年 月 日 年 月 日

        交通事故私了協議書3

          甲 方: 身份證號:

          甲方委托代理人: 身份證號:

          乙 方 : 身份證號:

          乙方委托代理人: 身份證號:

          20xx年 5月 25日5時左右,甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫院進行了CT,X光機及B超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

          一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣(大寫:叁仟圓整)(不包括已經支付的醫藥費,交通費等 元)。

          二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性。并出具收條。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

          五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的.,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

          六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

          七、本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委托人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。

          甲方簽字(手印): 乙方簽字(手印):

          甲方委托代理人:

          乙方委托代理人:

        簽約時間:20xx年5月27日

          

        交通事故私了協議書4

          甲方:______________

          甲方委托代理人:____________

          乙方:______________

          乙方委托代理人:____________

          ____年____月____日____時左右,甲方與乙方在________________發生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫院進行了CT,_光機及B超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

          一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫:________整不包括已經支付的醫藥費,交通費等________元。

          二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性。并出具收條。

          四、本協議所涉及的`賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

          五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對協議提出反悔。

          六、本協議自雙方當事人簽字生生效。

          七、本協議一式三份,甲乙雙方各一份,交警一份,三份協議均是正本,具有同等法律效力。

          甲方簽字手印____________ 乙方簽字手。篲___________

          甲方委托代理人:____________ 乙方委托代理人:____________

          簽約時間:____ 年____月____日

        交通事故私了協議書5

          一、甲方賠償乙方車輛維修費+保養費共計*****元人民幣(大寫:*****圓整)。

          二、甲方自愿賠償給乙方營養費、精神損失費等共計**** 元人民幣(大寫:***圓整)(不包括甲方已經支付的醫藥費和交通費***元)。

          三、乙方從事發到現在任然感到頭部不適,根據醫生建議,后續如果出現與此次交通事故相關的癥狀,再去醫院進行檢查,費用由甲方支付。此項條款截止時間:20xx年*月*日。

          三、本協議簽定時,甲方支付乙方*****元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將目前所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性。

          四、本協議所涉及的'賠償是一次性終結賠償(除本協議第三條外),甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

          五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

          六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

          七、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本,具有同等法律效力。

          甲方簽字(手印):

          乙方簽字(手印):

          甲方委托代理人:

          乙方委托代理人:

        交通事故私了協議書6

          賠償人: ,男,歲,族,車主,現住鄉村,身份證號碼:

          被賠償人:,男,歲,族,農民,現住市縣村,身份證號碼:

          年月日,汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,由于騎著自行車看牛導致岔道,和汪某駕駛的摩托車相撞,致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院天后于年月日好轉出院。

          經雙方進行友好協商,達成一致,自愿達成以下賠償協議:

          一、由賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給的'醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額-已經支付的醫療費元)=現在還需給付的金額元;

          二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,不得再追究汪某的任何責任;

          三、雙方再無其他爭議;

          四、本協議一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

          賠償人:(簽名)

          被賠償人:(簽名)

        交通事故私了協議書7

          甲方(簽字):

          乙方(簽字):

          20____年9月28日在西安市臨潼區秦新路(秦陵—新豐)高炮旅門前發生交通事故,事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛,乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛,不慎發生輕微碰撞,造成雙方車輛受損,無人員受傷,現雙方就本次交通事故充分協商后達成以下協議內容:

          一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害,互不追究責任;

          二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇,因其懷孕,甲、乙雙方立即將其送往醫院,檢查后無任何傷情,且胎兒完好,乘坐人遂自行放棄住院觀察機會,在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任;

          三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計__________元人民幣(大寫__________);

          四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔,互不追究;

          五、本協議內容真實有效,雙方簽定后即生效,此事故即一次性了解,今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的`一切責任;

          六、本協議一式三份,甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份,交警部門存檔一份。

          協議是自愿達成調解憑證,一經簽定后不得反悔。我們上述協議完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任。

          甲方(簽字):

          乙方(簽字):

          日期:

        交通事故私了協議書8

          甲方:

          身份證號:

          乙方:

          身份證號:

          XX年XX月XX日XX時左右,甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰,事發之后,甲方及時將乙方送到佛山市××醫院進行了CT和B超檢查,經醫院醫師診斷為軟組織損傷,沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商,就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家有關法律、法規,對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下:[1]

          一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣(大寫:壹萬圓整)(不包括已經支付的`醫藥費,交通費等20xx元)。

          二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

          三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

          五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

          六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

          七、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本,具有同等法律效力。

          甲方簽字(手印):

          乙方簽字(手。

          協議地點:

          協議時間:XX年XX月XX日

        交通事故私了協議書9

          甲方: (身份證號碼: )

          乙方:(身份證號碼: )

          20xx年xx月xx日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后,甲方及時履行報警和救助義務,并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元(大寫:肆萬伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達成如下協議:

          一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性支付乙方人民幣 8000元(大寫:壹萬捌仟元整)。

          二、在甲方支付人民幣 8000元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

          三、在乙方收到甲方支付的.人民幣 8000元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

          五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

          六、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等、自愿協商的結果,并且是雙方真實意思表示,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

          七、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

          甲方:

          乙方:

        交通事故私了協議書10

          甲方:

          乙方:

          甲、乙雙方就 年 月 日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下調解意見:

          一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經在 人民醫院治療,已痊愈出院。

          二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定,乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的.營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計 元人民幣。

          三、乙方在本協議簽訂之日起 日內,一次性向甲方全部支付。

          四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金 元。

          五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

          六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址 ,聯系電話 。

          七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、法院各一份。

          甲方:

          乙方:

          年 月 日

          年 月 日

        交通事故私了協議書11

          甲方:

          乙方:

          對于20xx年1月15日發生的交通事故,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

          一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的20xx.00元)。

          二、損失賠償包括乙方的'交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

          五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

          六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

          五、本協議自雙方當事人簽字后生效。

          六、 本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

          甲方(簽字):

          乙方(簽字):

          年 月 日

          年 月 日

        交通事故私了協議書12

          甲方:xxx

          乙方:xxx,xxx,xxx,xxx,xxx,xxx

          20xx年9月4日14時30分,于xx駕駛小客車(內乘王xx、王x)由西向東行至北京市xx區xx與xx國道交叉口西1.5公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成王xx搶救無效死亡,F于xx(甲方)與王xx的.六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下死亡賠償協議:

          一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx)。

          二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后xx日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號,帳號為:xxxxxxx。

          三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

          四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

          五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

          八、本協議為一次性終結處理協議,

          九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

          甲方:xxx

          xxxx年xx月xx日

          乙方:xxx

          xxxx年xx月xx日

        交通事故私了協議書13

          甲方:

          乙方:

          對于 年 月 日發生的,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

          一、甲方賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(包括已經支付的 元)。

          二、剩余 元是由醫療補助金和甲方的賠償金組成,在醫療補助金的基礎上由甲方補足。

          三、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

        五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的',不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

        六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

          七、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,交警一份。

          甲方(簽字): 乙方(簽字)

          年 月 日 年 月 日

        交通事故私了協議書14

          甲方:_______________身份證號:_______________

          甲方委托代理人:_______________身份證號:_______________

          乙方:_______________身份證號:_______________

          乙方委托代理人:_______________身份證號:_______________

          __________年_____月_____日_____時左右,甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫院進行了ct,_____光機及b超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

          一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計3000元人民幣(大寫:_______________叁仟圓整)(不包括已經支付的'醫藥費,交通費等元)。

          二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性。并出具收條。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

          五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

          六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

          七、本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委托人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。

          甲方簽字(手印):_______________

          乙方簽字(手印):_______________

          甲方委托代理人:_______________

          乙方委托代理人:_______________

          簽約時間:_______________

          _________年_____月_____日

        交通事故私了協議書15

          甲方:__________ ,身份證號:____________

          乙方:__________ ,身份證號:____________

          乘坐人:________ ,身份證號:____________(系乙方配偶)

          20____年____月____日在________市________路________門前發生,事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛,乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛,不慎發生輕微碰撞,造成雙方車輛受損,無人員受傷,現雙方就本次充分協商后達成以下協議內容:

          一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害,互不追究責任;

          二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇,因其懷孕,甲、乙雙方立即將其送往醫院,檢查后無任何傷情,且胎兒完好,乘坐人遂自行放棄住院觀察機會,在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任;

          三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫________________________);

          四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔,互不追究;

          五、本協議內容真實有效,雙方簽定后即生效,此事故即一次性了解,今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的.一切責任;

          六、本協議一式三份,甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份,交警部門存檔一份。

          協議是自愿達成調解憑證,一經簽定后不得反悔。 我們上述協議完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任。

          甲方:________ 乙方:________ 乙方乘坐人:________ 見證人:________

          協調地址:____________

          20____年____月____日

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