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軀體變形障礙
軀體變形障礙被定義為一種先占觀念，表現(xiàn)為想象外表有缺陷。軀體變形障礙是小編為大家?guī)?lái)的，希望對(duì)大家有所幫助。
外科和非精神科醫(yī)學(xué)治療
大多數(shù)BDD患者未接受有效的治療。因?yàn)橄嘈潘麄冋娴碾y看，并且他們相信外貌是個(gè)問(wèn)題而不只是對(duì)體象的想象，所以許多患者尋求非精神科的治療。外科文獻(xiàn)曾將這類患者稱為“過(guò)度手術(shù)成癮”。精神科背景的研究已發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樗麄兏杏X(jué)外貌缺陷，近2/3的BDD患者進(jìn)行過(guò)外科、皮膚、牙科或其他非精神科醫(yī)療或輔助治療(如電解療法)。最常接受的治療是皮膚科(最常見(jiàn)痤瘡，但也有異維甲酸治療)，接著是外科(鼻整形最常見(jiàn))，但治療效果常不好。在一個(gè)250名受試者的研究中，僅有7%的BDD患者對(duì)治療有總體改善。在一個(gè)200名受試者的研究中僅有4%的BDD癥狀對(duì)治療有總體改善，在另一個(gè)研究中，50名受試者中有85%對(duì)過(guò)去的內(nèi)科咨詢或手術(shù)感到不滿。這些治療的回顧性數(shù)據(jù)與近期的前瞻性數(shù)據(jù)一致，文獻(xiàn)提到BDD患者可能咨詢大量的醫(yī)生，并且施壓要提供給他們不合適而沒(méi)有效果的治療。一些付不起治療費(fèi)或被醫(yī)生拒絕的患者自己進(jìn)行手術(shù)：比如將鼻子切開(kāi)，用雞的軟骨代替鼻子軟骨以得到想要的外形。
在2001年對(duì)整形外科醫(yī)生的一個(gè)調(diào)查中，40%醫(yī)生報(bào)告BDD患者曾在法律上或軀體上威脅過(guò)他們。偶爾不滿意的患者會(huì)自殺或殺掉醫(yī)生。這些報(bào)告提示對(duì)BDD的診斷和進(jìn)行精神治療是非常重要的。
治療措施和心理教育
治療的第一步是約見(jiàn)BDD患者并就他或她的意愿嘗試精神科治療建立足夠的同盟關(guān)系，因?yàn)橐恍┗颊哂型�，�?huì)選擇外科或其他醫(yī)學(xué)治療并且敏感地拒絕精神科治療，所以這很不容易達(dá)到。重視患者對(duì)外貌的擔(dān)心是重點(diǎn)，既不忽視患者的擔(dān)心，也不要同意他們有不對(duì)。簡(jiǎn)單地保證他們看似正常是無(wú)用的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者的辨別力很差甚至有妄想，他們并不相信保證。另外，他們可能解釋保證是輕視他們所承受的擔(dān)心。另一方面，一點(diǎn)也不同意患者對(duì)外貌的看法，也可能讓他們感到絕望并可能促使產(chǎn)生自殺的想法。
給患者介紹BDD的信息很重要，告訴他們這是個(gè)相對(duì)常見(jiàn)及可治療的身體體像障礙，患者可能從有關(guān)介紹這種障礙的資料中獲益。一些患者可能歡迎這種診斷，因?yàn)樗麄儠?huì)感到不再孤單，并感到有希望和治療會(huì)有幫助，其他人與此相反，拒絕精神科的診斷和治療，并堅(jiān)持認(rèn)為真的難看。對(duì)后者，最好不與他們爭(zhēng)論實(shí)際上長(zhǎng)得怎么樣，簡(jiǎn)單地指出BDD患者對(duì)外貌的看法與其他人不同可能有幫助，原因并不清楚。同情他們并強(qiáng)調(diào)用精神科治療可能幫助消除他們的痛苦、過(guò)分的先占觀念和受損的社會(huì)功能。
5-HT再攝取抑制劑
至今美國(guó)食品和藥品管理局還沒(méi)有批準(zhǔn)一種治療BDD的藥物，但5-HT再攝取抑制劑(SRIs)被認(rèn)為是治療MD的選擇，包括妄想性BDD患者。兩個(gè)對(duì)照研究，4個(gè)開(kāi)放研究和一些臨床報(bào)道的結(jié)果支持這一推薦。
這些對(duì)照、開(kāi)放研究與臨床報(bào)道一致提示5-HT再攝取抑制劑對(duì)BDD有效，這些藥物能減輕外貌異常的先占觀念、相關(guān)的強(qiáng)迫行為(如照鏡子)、痛苦和抑郁癥狀，改善功能。在一個(gè)氯米帕明和去甲米嗪的隨機(jī)交叉雙盲對(duì)照研究中，29個(gè)受試者隨機(jī)用每一藥物治療了8周，氯米帕明對(duì)BDD癥狀和功能損害的療效優(yōu)于去甲米嗪。治療效果與是否共患抑郁、強(qiáng)迫或社交恐懼無(wú)關(guān)。這個(gè)研究比較重要，因?yàn)樘崾維RIs對(duì)BDD比非SRIs抗抑郁劑的效果要好，與回顧性研究一致。
在一個(gè)12周的雙盲平行對(duì)照研究中，67例受試者隨機(jī)分組，氟西汀改善BDD癥狀和社會(huì)功能的療效明顯優(yōu)于安慰劑：53%的受試者對(duì)氟西汀有反應(yīng)而安慰劑僅為18%，效果仍然獨(dú)立于共患抑郁或強(qiáng)迫。已有4個(gè)系統(tǒng)的SRIs開(kāi)放研究，在氟伏沙明10周的研究中，15例患者中67%得到了明顯進(jìn)步。在一個(gè)16周的氟伏沙明研究中，30例受試者中63%有效。在西酞普蘭開(kāi)放研究中，15例受試者中73%有效，同樣的有效率報(bào)道在最近完成的一個(gè)艾司西酞普蘭研究中。
這些發(fā)現(xiàn)與以前的一些案例報(bào)告相一致，提示SRIs對(duì)BDD有效。一個(gè)臨床研究(90例)發(fā)現(xiàn)BDD在足量的SRIs治療后顯著改善達(dá)63%，每種SRIs的顯效率相似。同樣在一個(gè)33例兒童和青少年BDD的臨床試驗(yàn)中，19例受試者中53%有改善，而非SRIs藥物無(wú)效。
治療妄想性BDD
一個(gè)有意思并且一致的發(fā)現(xiàn)是SRIs單一治療對(duì)妄想性BDD患者的BDD癥狀有效�？紤]到SRIs不能單一治療大多數(shù)精神障礙，這個(gè)發(fā)現(xiàn)不同一般。在前面提到的安慰劑與氟西汀對(duì)照研究中，氟西汀對(duì)50%有妄想性BDD的患者有效，有效率與非妄想性BDD(55%)相似。在前面提到的交叉研究中，氯米帕明比去甲米嗪對(duì)非妄想性及妄想性患者的療效要好，特別是對(duì)妄想性患者有效。這些研究與早期的案例報(bào)告、臨床報(bào)道及開(kāi)放試驗(yàn)結(jié)果一致，都發(fā)現(xiàn)SRIs單一治療對(duì)妄想性患者有較髙的有效率。一些研究在方法學(xué)更為先進(jìn)，采用信度和效度較好的量表來(lái)區(qū)分妄想或非妄想。
SRIs能否改善妄想的自知力已進(jìn)行了數(shù)個(gè)研究，結(jié)果表明有效。有確切外貌信念的一些患者經(jīng)治療后有了很好的自知力，另一些患者雖然仍有錯(cuò)誤的信念，但已經(jīng)不那么確信了。
劑量和治療時(shí)間
還沒(méi)有在方法學(xué)上嚴(yán)格比較SRI的不同劑量，得到的數(shù)據(jù)雖然有限，但BDD通常比常規(guī)用在抑郁癥和其他疾病需要的SRI劑量更高。一些患者需要從超過(guò)推薦的最大劑量中獲益(但不適于氯米帕明)，但大多數(shù)BDD患者在相對(duì)低劑量SRI時(shí)與較差的治療效果相關(guān)。在我的臨床實(shí)踐中使用以下平均日劑量：氟西汀67mg±24mg，氯米帕明203mg±53mg等等。
平均起效時(shí)間的不同，從西酞普蘭和艾司西酞普蘭的4~5周到氟西汀和氟伏沙明的6周(Phillips2002)。但盡管用SRIs快速劑量滴定，一些患者要到治療的第10或第12周才起效。如果SRIs的療效在治療12〜16周后不充分，并且在這12~16周中的2~3周用了推薦或患者能忍受的最高劑量，就應(yīng)考慮換藥。因?yàn)椴惶赡茉诮?jīng)過(guò)12~16周的足劑量藥物治療后有反應(yīng)者會(huì)變成沒(méi)有反應(yīng)者(需要進(jìn)一步研究)。
換用另一種藥物或?qū)Σ糠钟行褂迷鲂?/strong>
對(duì)SRIs有部分療效比臨床治愈更為常見(jiàn)，研究發(fā)現(xiàn)SRIs能改善35%~55%的BDD癥狀。因?yàn)楹芏郆DD患者的癥狀嚴(yán)重，部分改善也是很受歡迎的。因而，醫(yī)生常面臨著怎樣提高部分有療的問(wèn)題，初步數(shù)據(jù)提示大約40%最初對(duì)SRI有反應(yīng)在繼續(xù)使用SRI6周后療效會(huì)增加。換用另一種SRI的研究數(shù)據(jù)比較少，臨床報(bào)導(dǎo)對(duì)第一個(gè)SRI足量治療沒(méi)有反應(yīng)的患者有43%對(duì)后來(lái)?yè)Q用的SRIs足量治療有反應(yīng)。那些對(duì)多種SRIs都沒(méi)反應(yīng)的患者也可能會(huì)對(duì)某一種SRI有反應(yīng)。
對(duì)SRI部分有效者可能希望并用另一種藥物來(lái)提高效果。特別是SRI已使患者的功能得到顯著改善或者不再自殺時(shí)。那些對(duì)SRI有部分反應(yīng)者比對(duì)SRI沒(méi)有反應(yīng)者使用增效策略時(shí)可能會(huì)更有效，僅有的SRI增效對(duì)照研究評(píng)估了匹莫齊特(pimozide)和安慰劑對(duì)氟西汀的增效作用(選擇匹莫齊特是因?yàn)閾?jù)說(shuō)它是唯一對(duì)軀體化妄想有效的藥物，并且是治療0CD時(shí)有效的SRI增效劑)。但這個(gè)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)匹莫齊特比安慰劑更有增效作用。一個(gè)小樣本病例研究類似的發(fā)現(xiàn)奧氮平對(duì)BDD無(wú)效。但是這一重要方面的數(shù)據(jù)非常有限，臨床經(jīng)驗(yàn)提示非典型抗精神病藥可能對(duì)相關(guān)的興奮和焦慮有幫助，還需要進(jìn)一步研究其有效性。
在一個(gè)病例回顧研究中，丁螺環(huán)酮平均劑量為57.5mg±mg/d時(shí)有33%(12例)的治療者增加了SRIS的效果.臨床經(jīng)驗(yàn)提示安非他酮、鋰鹽、興奮劑及文拉法辛聯(lián)合SRIS時(shí)可能有幫助。綜述結(jié)果發(fā)現(xiàn)氯丙米嗪能增強(qiáng)SSRI的療效，44%(n=4)的患者獲得了療效D但考慮到SRIS可能升高它的濃度并引起中毒，必須監(jiān)測(cè)氯丙米嗪的濃度。對(duì)那些非常痛苦、煩躁動(dòng)不安或焦慮的患者應(yīng)該考慮聯(lián)用苯二氮卓藥物。
其他軀體治療作為單一治療
關(guān)于其他軀體治療作為單一治療的數(shù)據(jù)非常有限。基于前面提到的氯丙米曝/去甲咪嗪研究、案例報(bào)導(dǎo)及回顧性報(bào)道，除氯丙米嗪外，三環(huán)抗抑郁劑都無(wú)效�？咕癫∷�(包括匹莫齊特)單一治療時(shí)似乎也無(wú)效�？紤]到相當(dāng)高比例的BDD為妄想性患者，如前面所討論的那樣，這些藥物可能作為SRI增效劑時(shí)起作用。電抽搐治療通常也無(wú)效。相反在一個(gè)開(kāi)放性初步研究中(完成者n=11)發(fā)現(xiàn)文拉法辛對(duì)BDD有效。并且在回顧性病例研究中，單胺氧化酶抑制劑對(duì)23例患者中的30%有效，但這些治療數(shù)據(jù)非常有限，需要前瞻性的研究。
認(rèn)知行為治療
很少有心理治療的研究報(bào)道，但從臨床報(bào)道和用等待就診(wait-list)對(duì)照研究提示個(gè)人或團(tuán)體CBT有效(對(duì)CBT詳細(xì)的描述和總結(jié)已在其他地方提到)。
療效
早期的案例報(bào)告提示，使用認(rèn)知加行為技術(shù)的暴露治療有成功的結(jié)局。在一個(gè)用CBT治療5例患者的案例中，每次90分鐘/I天和每周5次(總共為12〜60次)治療，有4例的BDD癥狀顯著改善。在一個(gè)用CBT治療13例患者的開(kāi)放研究中，用了12次的90分鐘/次小組治療后，BDD癥狀顯著改善。有一個(gè)研究讓10例患者參加一個(gè)強(qiáng)化行為治療計(jì)劃并持續(xù)6個(gè)月，癥狀改善并維持了2年。
兩個(gè)研究用了wait-list對(duì)照設(shè)計(jì)，其中一個(gè)研究提供8次每周2小時(shí)的小組CBT，發(fā)現(xiàn)CBT對(duì)27例女性中的77%有效。CBT小組患者比那些沒(méi)治療的wait-list對(duì)照組有明顯改善。另一個(gè)19例患者的初步研究中，個(gè)人CBT治療患者較沒(méi)治療的Wah_liSt患者有顯著改善，9例患者中的7個(gè)不再符合BDD診斷。
雖然這些數(shù)據(jù)令人信服，但CBT治療BDD仍需進(jìn)一步研究，治療需要進(jìn)一步完善及手冊(cè)化。因?yàn)锽DD癥狀的改善常為30%~55%，需要研究提高CBT的療效并檢驗(yàn)增效策略。到目前為止的研究都是臨床報(bào)道與等待就診組對(duì)照，沒(méi)有比較治療師的時(shí)間和注意的作用。另一個(gè)缺陷是大多數(shù)研究沒(méi)有評(píng)估妄想與妄想性患者對(duì)CBT的反應(yīng)是否與非妄想患者相似。最后應(yīng)用分項(xiàng)研究來(lái)確定CBT的哪些成分是療效所需要的。
組成成分
治療BDD的CBT常由幾個(gè)核心成分組成，在提供了心理教育，設(shè)定目標(biāo)，發(fā)展患者BDD癥狀模式后，認(rèn)識(shí)重建可幫助患者學(xué)習(xí)識(shí)別和評(píng)估他們的負(fù)性外貌相關(guān)的思維和信念并確定其認(rèn)知的錯(cuò)誤(如全或無(wú)的想法，讀心癥，占卜，貼標(biāo)簽)。治療師幫助患者一起建立正確和有幫助的信念。強(qiáng)調(diào)核心信念也是很重要的，可以讓患者意識(shí)到行為是不被喜歡、不受歡迎、不被接受、沒(méi)價(jià)值和不恰當(dāng)?shù)�。有效預(yù)防(responseprevention)可幫助患者減少過(guò)多的重復(fù)或安全行為(如照鏡子、過(guò)多打扮、掩飾)，暴露(exposure)可幫助患者根據(jù)焦慮分級(jí)來(lái)逐步面對(duì)回避的情景(如社交場(chǎng)合)。暴露常與行為實(shí)驗(yàn)(behavioralexperiments)合并使用，讓患者計(jì)劃和通過(guò)行為實(shí)驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)他們信念的準(zhǔn)確性(例如，讓患者來(lái)檢驗(yàn)假設(shè)他進(jìn)入一個(gè)影像店時(shí)，是否有70%的人會(huì)因?yàn)樗雌饋?lái)這么糟而在5分鐘內(nèi)離開(kāi))。照鏡子重復(fù)訓(xùn)練(mirrorretraining)可幫助患者學(xué)會(huì)看他們的整個(gè)臉或身體(而不僅僅是不喜歡的部分)，并且客觀地(而不是消極地)評(píng)價(jià)他們的身體。習(xí)慣糾正(habitreversal)可能對(duì)糾正摳皮膚，扯頭發(fā)和摸身體等行為有幫助。心靈技巧(mindfulnessskill)及重聚焦(refocusing)也可能有幫助�；顒�(dòng)安排(activityscheduling)和安排愉快活動(dòng)可能對(duì)那些病情嚴(yán)重的、抑郁的與不活動(dòng)的患者更有幫助。對(duì)那些對(duì)治療猶豫不決或不愿意做必要工作的患者，動(dòng)機(jī)訪談可能有幫助。另外，家庭作業(yè)(homework)治療是非常重要的一部分，特別對(duì)那些可能是一周而不是每天參加CBT治療的患者來(lái)說(shuō)，家庭作業(yè)可使患者學(xué)習(xí)、練習(xí)并幫助鞏固在治療期間的學(xué)習(xí)技巧。
雖然治療BDD的CBT的成分與CBT治療其他疾病的方法有重疊，但肯定有關(guān)鍵地方的不同，例如，在治療BDD時(shí)認(rèn)知重建是重要的，但并不清楚單純的暴露和有效預(yù)防是否有效，而它們?cè)谥委烵CD時(shí)是有效的。另外因?yàn)锽DD的自知力通常很差，暴露常需與行為實(shí)驗(yàn)結(jié)合。針對(duì)強(qiáng)迫行為的有效預(yù)防是CBT治療BDD的關(guān)鍵成分，而不像CBT治療社交恐懼或抑郁。另外CBT需要關(guān)注BDD癥狀的特性與相關(guān)的核心信念。
頻率和治療的時(shí)間
在已發(fā)表的研究中，治療的次數(shù)相差顯著，從12周的每周一次到12周的每天一次的CBT。最佳的頻率和療程還不清楚。大多數(shù)專家推薦每周一次或更高頻率持續(xù)4~5個(gè)月，并添加每天的家庭作業(yè)。更嚴(yán)重的患者或妄想性患者可能要求更長(zhǎng)和更強(qiáng)化的治療。應(yīng)在治療后考慮維持鞏固，特別是對(duì)那些嚴(yán)重的BDD患者，以減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
其他形式的心理治療
其他形式的治療尚無(wú)得到充分的研究，但非常需要進(jìn)行研究。雖然沒(méi)有證據(jù)證明非CBT能改善BDD的核心癥狀，特別是嚴(yán)重的癥狀，在我的經(jīng)驗(yàn)中，支持性或自知力指向的心理治療可能對(duì)患者的其他疾病或問(wèn)題是有幫助的，如人際關(guān)系問(wèn)題，人格障礙，或創(chuàng)傷性應(yīng)激�；诂F(xiàn)有的知識(shí)，推薦這些治療應(yīng)與SRI和(或)CBT聯(lián)合。
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