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抑郁癥和精神分裂是一回事嗎
對于抑郁癥和精神分裂，大家的了解有多少呢?那么抑郁癥和精神分裂是一回事嗎?下面抑郁癥和精神分裂是一回事嗎是小編想跟大家分享的，歡迎大家瀏覽。
戴維·庫普弗(David Kupfer)可以說是一個當(dāng)代的“異教徒”。作為美國匹茲堡大學(xué)的一名精神科醫(yī)生，庫普弗在過去6年中一直在主持一本書的修訂，而這本書通常被稱作“精神病學(xué)領(lǐng)域的圣經(jīng)”。今年5月，美國精神病協(xié)會(APA)向世人展示了這本書的第5版。這本書名為《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)，其中羅列了各種精神疾病的癥狀，為世界各地的精神科醫(yī)生提供參考。DSM在精神病學(xué)領(lǐng)域的地位是如此神圣，以至于在修訂過程中,庫普弗提出的唯一一個沒有遭到反對的提議,大概就是把這次修訂版名稱的英文縮寫由DSM-V變成DSM-5。
盡管DSM-5的標(biāo)題和內(nèi)容已經(jīng)塵埃落定，但籠罩在整個修訂過程中的爭論卻依然在繼續(xù)。很明顯，迄今為止，專家們從沒有在如何定義和診斷精神疾病這個問題上達成過共識。和先前的兩個版本一樣，DSM-5把精神障礙劃分成各種不同的類型，如抑郁癥(depressive disorder)、雙相障礙(bipolar disorder)、精神分裂癥(schizophrenia)以及強迫癥(obsessive–compulsive disorder)。這種把精神疾病分成不同類別的方法，從20世紀(jì)80年代初起，就一直在精神病學(xué)領(lǐng)域占據(jù)主導(dǎo)地位。而這樣做的主要依據(jù)，則來自幾十年前的理論和患者的主觀癥狀。
問題在于，對于這樣的分類，生物學(xué)家一直未能在基因或神經(jīng)科學(xué)層面上找到證據(jù)。越來越多精神科醫(yī)生，不再接受疾病類型這種涇渭分明的框架限制，因為他們在臨床診斷時，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很多病人的癥狀并不能完全歸入某種類型之中。庫普弗希望，新版的DSM能夠摒棄這種類型劃分方式，轉(zhuǎn)而采取“維度”(dimensionality)劃分方式，即不同精神疾病之間并非完全獨立，而是互有重疊。根據(jù)這個觀點，精神疾病是由一些共同的風(fēng)險因素共同作用導(dǎo)致的，這些風(fēng)險因素可以導(dǎo)致某些相互關(guān)聯(lián)的內(nèi)在驅(qū)動力發(fā)生異常，比如動機和獎賞期待。這些因素可以檢測得到(也就是“維度”)，醫(yī)生可以根據(jù)這些因素，把病人定位于精神病譜系的不同位置上。但把精神疾病譜系的概念引入DSM的嘗試還是以失敗告終，因為一些精神科醫(yī)生和心理學(xué)家認(rèn)為，這種方法并不成熟。
能夠解決這個問題的方法或許就是進行更多的研究。2010年，美國國立精神衛(wèi)生研究所(NIMH)發(fā)起了一個叫做“研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)”(Research Domain Criteria)的項目，旨在更深入地研究與精神疾病相關(guān)的維度變量和大腦回路。領(lǐng)導(dǎo)這個項目的臨床心理學(xué)家布魯斯·卡思伯特(Bruce Cuthbert)說，這是一次在精神疾病方面有著“推倒重來”意義的嘗試。談到代替類型劃分方式，他說，“我們的確得想想，正常的精神過程是如何產(chǎn)生異常，導(dǎo)致精神疾病的”。
但是，這對DSM來說太晚了。庫普弗說，他現(xiàn)在明白，改變臨床診斷方面的標(biāo)準(zhǔn)是多么困難。“飛機已經(jīng)在空中，我們得在它的飛行過程中做出改變”。
DSM的進化
DSM出版新版的頻率并不高，毫不夸張地說，天主教更換教皇的頻次都比它要快。在1952年和1968年分別出版的DSM-Ⅰ和DSM-Ⅱ中，反映了弗洛伊德的心理動力學(xué)觀點：精神病源于內(nèi)驅(qū)力之間的沖突。例如，DSM-Ⅰ中對焦慮的描述為“由人格內(nèi)部的威脅所產(chǎn)生”。按照這個描述，焦慮癥狀只能由患者自己陳述，幾乎無法診斷。
到1980年前后，人們在精神疾病的診斷方面已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗。一個很有影響力的美國精神科醫(yī)生團體發(fā)現(xiàn)，有許多病人癥狀相同，卻接受了不同的診斷和治療，他們非常震驚，因此拋棄了弗洛伊德，轉(zhuǎn)而從中歐引進了一個新榜樣：精神科醫(yī)生埃米爾·克雷珀林(Emil Kraepelin)�？死诅炅衷f過一句廣為人知的話，“精神分裂癥和雙相障礙是不同的綜合征，它們有不同的癥狀表現(xiàn)，也可能有不同的成因”。于是1980年出版的DSM-Ⅲ，把他的這種思路，變成了現(xiàn)在所謂的類型劃分方式。而1994年出版的DSM-Ⅳ，則延續(xù)了這一做法，只是簡單地增刪了一些類型。
自此，整整一代深受心理疾病困擾的人，開始走進精神病診所，依據(jù)DSM的標(biāo)準(zhǔn)，他們被診斷出了不同的病癥，包括焦慮癥、進食障礙和人格障礙，等等。而這些DSM-Ⅳ中出現(xiàn)的大部分病癥仍舊出現(xiàn)在了DSM-5里。
但在診所里，不同病癥之間的界線卻在逐漸消融。精神科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，大部分病人都會帶著各種各樣的癥狀來就診，所以常常被診斷為有好幾種不同的精神障礙(即共病，co-morbidities)。在符合DSM-Ⅳ中一種疾病標(biāo)準(zhǔn)的病人中，大約有1/5同時也會符合至少另外兩種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
病人們并沒有看過DSM，史蒂夫·海曼(Steve Hyman)如此說道。海曼目前管理著美國斯坦利精神病研究中心(Stanley Center for Psychiatric Research)，這個中心是博德研究所(Broad Institute)的一部分。當(dāng)病人的癥狀隨著時間發(fā)生起伏變化時，他們會得到不一樣的診斷結(jié)果，這可能會令他們感到不安或空懷希望。海曼說：“問題在于，精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)是一個尚待研究的領(lǐng)域，而在這樣的情況下，DSM卻已被作為確鑿無疑的標(biāo)準(zhǔn)采納了。”
精神科醫(yī)生見過太多有共病的病人，以至于他們不得不創(chuàng)造出新的類型，來定義其中的一些病癥。舉個例子，經(jīng)典的克雷珀林理論將精神分裂癥和雙相障礙定義為兩種病癥，而為了描述兼具這兩種病癥的病情，精神科醫(yī)生不得不創(chuàng)造了一個新的合成詞“分裂情感性障礙”(schizoaffective disorder)，并且這個新類型已被DSM-Ⅳ認(rèn)可了。
有關(guān)精神疾病機理的研究，進展一直不大。盡管這方面的研究已經(jīng)進行了幾十年，但幾乎所有精神疾病癥狀背后的基因、新陳代謝、細(xì)胞層面的機制，還仍然是個謎。具有諷刺意味的是，恰恰是這種根深蒂固的類型劃分方式，阻礙了真正有助精細(xì)診斷的研究。一部分原因在于，提供科研經(jīng)費的機構(gòu)往往偏愛符合DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究。尼克·克拉多克(Nick Graddock)在英國卡迪夫大學(xué)神經(jīng)精神疾病遺傳學(xué)和基因組學(xué)研究委員會工作。“幾年前，我們根本申請不到經(jīng)費來研究精神病，研究人員可以研究雙相障礙或研究精神分裂癥，但把它們結(jié)合起來研究就不行”。
“我們應(yīng)該允許研究人員跳出傳統(tǒng)來思考，”海曼說，“讓他們?nèi)�、徹底地重新分析這些病癥，這非常有必要。”
最近幾年，一些研究人員開始接受這種挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的觀點——遺傳學(xué)和大腦成像研究都指出，DSM定義的各種精神疾病并非相互獨立的，而是在癥狀上存在“重疊”。功能性磁共振成像的研究表明，焦慮癥患者和情緒障礙患者的大腦杏仁核，都會對負(fù)面情緒和厭惡刺激反應(yīng)過度。同樣，精神分裂癥患者和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者，在執(zhí)行注意力需要長時間集中的任務(wù)時，大腦前額葉皮層都會顯示出不尋常的活動。
美國麻省總醫(yī)院的喬丹·斯莫勒(Jordan Smoller)的研究團隊，檢測了超過3.3萬名5種主要精神疾病(自閉癥、多動癥、雙相障礙、抑郁癥、精神分裂癥)患者的基因組信息，以期找到和疾病相關(guān)的基因序列。這是迄今為止規(guī)模最大的一項試圖揭示精神疾病遺傳根源的研究。今年2月底，這個團隊報告說，這5種精神疾病都和一些遺傳風(fēng)險因素有關(guān)(具體地說，是4個染色體位置)。“我們在遺傳學(xué)中所看到的情況，與我們在臨床所看到的情況十分相似，”海曼說，“我們必須反思。”
“維度”劃分
因為科學(xué)研究和臨床實踐上的結(jié)果，DSM的類型劃分方式的可信度開始受到質(zhì)疑，而與之對立的維度劃分方式則逐漸贏得支持。過去十年中，精神科醫(yī)生已經(jīng)提出了許多這樣的維度，但并未得到應(yīng)用——部分原因在于，這些維度沒有獲得DSM的認(rèn)可。
比如，頻繁出現(xiàn)的精神分裂癥和強迫癥的共病，使得一些學(xué)者提出一個精神分裂-強迫癥譜系，根據(jù)病人的侵入性思維(不由自主要去想自己擔(dān)心的事，自己無法擺脫)來自外部或內(nèi)部，而把病人置于譜系的不同位置。2010年，克拉多克和同事邁克爾·歐文(Michael Owen)提出了迄今為止最激進的維度譜系，其中，5種精神疾病被置于同一條譜系上：精神發(fā)育遲滯—孤獨癥—精神分裂癥—分裂情感性障礙—雙相障礙/單相情緒障礙(見圖“增加的維度”)。通過評估一系列特質(zhì)(如認(rèn)知損害或情緒困擾)，受病癥影響的嚴(yán)重程度，精神科醫(yī)生把病人置于軸線的相應(yīng)位置。克拉多克說，這種診斷方式看上去似乎太簡化了，但它的確與病人報告的癥狀相一致。比如，同時顯示出精神發(fā)育遲滯和自閉癥跡象的人數(shù)，就比同時顯示出精神發(fā)育遲滯和抑郁癥跡象的人數(shù)多。
1997年，當(dāng)庫普弗和DSM-5修訂團隊開始工作時，他們非常樂觀，覺得肯定能夠在新版本中引入“維度”分類機制。修訂團隊組織了一系列會議，討論怎樣引入新方法。其中一個有些激進、極具爭議的提議就是，將人格障礙相關(guān)的10種病癥減少一半，然后引入一系列互有交叉的維度，來評估病人的患病程度。
但這個提議和其他提議一樣，也遭到了尖銳的批評。批評者說，提議中的量度方法并沒有強有力的證據(jù)支持，并且對于如何使用這種量度方式來診斷病人，精神科醫(yī)生也沒有經(jīng)驗。另外在2010年-2012年，研究人員曾依據(jù)DSM試行版開展臨床實驗，試著根據(jù)人格障礙相關(guān)的維度對病人進行診斷，但最后失敗了：嘗試使用這種診斷方法的精神科醫(yī)生，都得出了不同的診斷結(jié)論。美國杜克大學(xué)的退休精神病學(xué)教授艾倫·弗朗西斯(Allen Frances)在《英國精神病學(xué)雜志》(British Journal of Psychiatry)上的一篇文章中寫道，“過早把還不完善的維度體系引入DSM-5，可能會產(chǎn)生負(fù)面影響，不利于未來臨床醫(yī)生接受這種診斷體系”。弗蘭西斯曾是DSM-Ⅳ修訂團隊的領(lǐng)導(dǎo)人，也是反對將維度體系引入DSM-5的最強硬的批評者之一。
有關(guān)維度的提議，在患者團體(指聲稱代表患者利益并向患者提供服務(wù)的組織)和慈善機構(gòu)中也同樣不受歡迎。這些組織中，大多都是經(jīng)過長期努力，才給不同的精神疾病爭取到確切的名稱，他們不希望看到“精神分裂癥”或“雙相障礙”被標(biāo)成其他名稱。一些心理學(xué)家還在私下抱怨制藥公司對DSM修訂的影響，以及制藥公司和精神科醫(yī)生之間的關(guān)系。制藥公司的行為，其實都是想繼續(xù)從現(xiàn)存的DSM類型體系中獲利，因為美國的醫(yī)療保險方案是基于DSM中的病癥類型來支付治療費用的。這些公司不想看到類型體系瓦解。
為時尚早?
2011年年中，DSM-5修訂團隊承認(rèn)失敗。在《美國精神病學(xué)雜志》(American Journal of Psychiatry)的一篇文章中，庫普弗和DSM-5修訂團隊的另一位負(fù)責(zé)人、美國心理學(xué)會研究主管達雷爾·雷吉爾(Darrel Regier)承認(rèn)，他們過于樂觀了。2012年12月，在最終的規(guī)劃會議上，富有爭議的維度診斷法，被美國心理學(xué)會理事會投票否決。
美國心理學(xué)會聲明，與此前的版本相比，DSM-5的最終版本是一個明顯的進步，它綜合了類型和維度診斷體系。先前的藥物濫用(substance abuse)和藥物依賴(substance dependence)合并成了新的藥物使用障礙(substance-use disorder)。亞斯伯格綜合征(Asperger's syndrome，自閉癥的一種表現(xiàn)形式)和少數(shù)幾個相關(guān)病癥并入一個叫做自閉癥譜系障礙(autism-spectrum disorder)的新類型中;強迫癥、強迫性拔毛發(fā)癖和其他類似的障礙歸為強迫性和相關(guān)障礙(obsessive–compulsive and related disorders)。雷吉爾說，最后的這兩個變化，可以給有志探究病癥之間聯(lián)系的研究人員帶來幫助。
“研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)”項目是此類研究活動中最大的一個。去年，美國國立精神衛(wèi)生研究所批準(zhǔn)了7項研究加入此項目，經(jīng)費總額達500萬美元。而且，卡思伯特說，該計劃“代表美國國立精神衛(wèi)生研究所在未來幾年，將逐漸增加轉(zhuǎn)化研究的比重”，目標(biāo)就是找到新的維度變量，然后評估它們的臨床價值，并為新版DSM提供信息。
美國國立精神衛(wèi)生研究所資助的項目中，有一個是由美國Laureate大腦研究所的耶日·博杜爾卡(Jerzy Bodurka)主持的。該項目研究的是快感缺乏，即無法從諸如鍛煉、性行為或社交活動中獲得樂趣�？旄腥狈υ诤芏嗑窦膊≈卸即嬖�，包括抑郁癥和精神分裂癥。
博杜爾卡的團隊正在驗證一種假說：功能失調(diào)的大腦回路觸發(fā)了炎性細(xì)胞因子的釋放，然后炎性細(xì)胞因子通過壓抑動機和快感，導(dǎo)致快感缺乏。研究人員打算通過分析基因表達和大腦掃描，來探究大腦回路、細(xì)胞因子和快感缺乏之間的關(guān)系。從理論上說，如果能夠弄清楚快感缺乏的生理機制，那么不管有沒有DSM，病人都可以得到明確診斷和相應(yīng)的治療。
卡思伯特說，一個大的挑戰(zhàn)就是讓藥品管理者也認(rèn)同這個觀點：DSM對精神疾病類型的劃分，并不是能證明藥品對某種病癥有效的唯一方式。他說，目前關(guān)于這個原則的溝通結(jié)果，還是比較正面的。因為這有先例，“疼痛不是一種障礙，而美國食品及藥品管理局(FDA)卻給鎮(zhèn)痛藥品頒發(fā)許可證，”卡思伯特說。
對于科學(xué)家來說，“推倒重來”是明智之舉，但這樣的話，DSM-5怎么辦呢?許多局外人認(rèn)為，在維度這方面，DSM-5和DSM-Ⅳ一樣，沒什么改進。庫普弗和雷吉爾說，許多關(guān)于維度的尚未做最后決斷的部分，都已經(jīng)包含在手冊中，以后會對它們做進一步的討論和研究。DSM-5會被當(dāng)成一個“動態(tài)文件”，可以比以前的版本更快地在網(wǎng)上更新，庫普弗補充道。這就是為什么DSM的后綴由“Ⅴ”變成了“5”的原因。他說，一旦以后的研究證實了維度診斷的可行性，也許這些研究的直接影響就是，維度體系會被納入DSM-5.1或DSM-5.2。
然而，所有相關(guān)人士都贊同一件事——他們現(xiàn)在效仿的，不再是弗洛伊德或者克雷珀林，而是發(fā)生在腫瘤學(xué)上的基因革命�，F(xiàn)在，科研人員和醫(yī)生，都是基于腫瘤的詳細(xì)遺傳信息，而非它長在身體哪個部位，來分類和治療癌癥。精神病學(xué)界認(rèn)為，利用遺傳學(xué)和大腦成像對心理健康進行診斷，也可以同樣如此。當(dāng)然，這需要時間，在精神病學(xué)發(fā)展到足夠程度，足以讓類型劃分體系成為歷史之前，可能還有一代人都將接受有瑕疵的診斷方法。
“我希望，我能夠給一個可能患有雙相障礙的病人作出合理的臨床診斷，”克拉多克說，“我會做血液檢測，尋找遺傳風(fēng)險，然后將他送進大腦掃描儀，再叫他想些不太開心的事情，使他的情緒系統(tǒng)活躍起來。”檢測結(jié)果可用于追溯根本病因——如大腦內(nèi)某些化學(xué)信號有問題。“然后，我就能給他提供關(guān)于生活方式的建議和治療的方案。”他頓了頓說，“事實上，我這只是白日做夢，因為到那時候我已經(jīng)退休了。”
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