小學生安全責任書格式參考
“安全責任重于泰山”，學生的安全，家長、社會、學校都有責任。在校期間，學校對學生已反復地進行了安全教育，學生有一定的安全意識。為了確保學生生命安全，請家長主動對子女進行法制教育和安全教育，使他們不管在學校、家庭、社會都能自覺遵守社會公德和安全規則，使他們在學校是好學生，在家庭是好孩子，在社會是好公民。
一、家長必須教育學生在上課、節假日期間遵照執行以下安全公約：
1、不準未滿12歲兒童騎自行車上路，禁止小學生駕駛機動車輛；行車走路不闖紅燈，十字路口要做到一看、二慢、三通過；
2、上學或放學時，禁止在公路上打鬧、追逐、做游戲、彈珠子等不安全活動，過危險的路段應特別小心。
3、不準私自下溪、河、池塘、水庫等水域游泳洗澡或游玩.
4、課間休息時，不在教室、走廊嘻鬧和做游戲活動，不做有損身心健康的活動或游戲，不向窗外亂扔雜物，以防傷人。
5、不準進行不安全的'戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓、拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。
6、上、下樓梯要靠右行、有序，不準在樓梯上跑、跳、擁擠或打鬧。
7、不準隨便吃零食、野果，不買“三無”產品，不吃過期和霉爛變質的食品，防止食物中毒。
8、過馬路的學生，家長必須按時接送學生。
9、學生違反以上各條規定的，由校方老師及家長給予嚴肅批評教育；
二、本責任書一式二份，班主任和學生監護人各執一份。
注：家長，學生一經與各班和學校簽定了此責任書，家長就要教育，管護好自家學生。若因家庭教育管理不到位而引發的學生不安全事故,學校概不負責。(從簽字起學生在我校就讀時長期有效。
班主任（簽章） 學生監護人（簽章）
學 生 （簽名）
簽訂日期： 年 月 日
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實習證明格式參考09-30