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戶(hù)外廣告設(shè)施安全責(zé)任書(shū)（通用6篇）
在快速變化和不斷變革的今天，責(zé)任書(shū)使用的情況越來(lái)越多，責(zé)任書(shū)是照規(guī)定的工作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核及獎(jiǎng)懲而建立起來(lái)的制度。擬定責(zé)任書(shū)需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編整理的戶(hù)外廣告設(shè)施安全責(zé)任書(shū)（通用6篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
戶(hù)外廣告設(shè)施安全責(zé)任書(shū)1
甲方：
乙方：
按照《中華人民共和國(guó)廣告法》及xxxx管理規(guī)定，為確保在xxxxx廣告安裝、懸掛的安全，甲方對(duì)乙方的廣告施工安全責(zé)任明確如下：
1、在甲方場(chǎng)所內(nèi)的后場(chǎng)宣傳牌等廣告載體的懸掛和安裝，乙方必須確保其在安裝和使用過(guò)程的安全性，同時(shí)，乙方必須認(rèn)真履行各項(xiàng)安全管理規(guī)定，并派專(zhuān)人對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的各項(xiàng)消防、施工安全管理進(jìn)行監(jiān)督，確保上述廣告載體及人員在施工期間的安全。
2、乙方必須自行負(fù)責(zé)所帶的設(shè)備、工具和各項(xiàng)物品的安全，若有丟失甲方不負(fù)任何賠償責(zé)任。
3、乙方必須自覺(jué)服從并認(rèn)真配合現(xiàn)場(chǎng)甲方及其保安人員的管理、監(jiān)督和檢查工作，并對(duì)提出的'施工安全隱患必須及時(shí)配合整改。
4、如施工期間發(fā)現(xiàn)有施工人員有偷盜行為或未經(jīng)甲方允許擅自損壞甲方場(chǎng)所內(nèi)的財(cái)物（包括設(shè)備設(shè)施、花草樹(shù)木等），乙方除須賠償全部損失外，并將取消乙方今后進(jìn)入甲方場(chǎng)所施工的資格。
5、乙方在施工期間必須規(guī)范施工，做好施工安全消防保護(hù)措施，如造成施工人員、甲方工作人員或第三人或甲方財(cái)產(chǎn)損失、人身傷亡的，由乙方負(fù)責(zé)一切安全事故和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，與甲方無(wú)關(guān)。（親子活動(dòng)安全協(xié)議書(shū)）
6、乙方所安裝的后場(chǎng)宣傳牌等廣告載體在使用中發(fā)生脫落（除自然災(zāi)害、或甲方拆除外）從而發(fā)生安全事故，造成甲方工作人員或第三人、人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失的，由此而導(dǎo)致的一切安全責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任由乙方承擔(dān)。
7、本協(xié)議一式兩份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(公章)：乙方(公章)：
代表人（或負(fù)責(zé)人）：代表人（或負(fù)責(zé)人）：
日期：日期：
戶(hù)外廣告設(shè)施安全責(zé)任書(shū)2
甲方： （以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
乙方： （以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的有關(guān)細(xì)則規(guī)定，結(jié)合廣告產(chǎn)品具體情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致，本著自愿平等互利為原則，簽訂如下條款，共同遵信執(zhí)守
一項(xiàng)目名稱(chēng)和地點(diǎn)
1項(xiàng)目名稱(chēng)：
2工程地點(diǎn)：
二工程內(nèi)容
乙方負(fù)責(zé)廣告塔鋼結(jié)構(gòu)配件、廣告布的安裝、制作。
三承包方式和安裝費(fèi) ____ 廣告牌1座，單價(jià)每座8000。00元合計(jì)人民幣_(tái)8000元，大寫(xiě)：_捌仟元整。
本項(xiàng)目由甲方委托乙方全權(quán)負(fù)責(zé)安裝
四安裝費(fèi)得結(jié)算方式
安裝后檢驗(yàn)合格后一次性付清。
六雙方責(zé)任
�。ㄒ唬┘追截�(zé)任
1開(kāi)工前甲方為乙方施工接通電源，電源通至施工現(xiàn)場(chǎng)20米以?xún)?nèi)甲方協(xié)助乙方選好材料堆放場(chǎng)地
2甲方派駐工地代表，對(duì)工程進(jìn)度工程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，辦理工程驗(yàn)收手續(xù)，解決應(yīng)由甲方解決的問(wèn)題，以及其它事宜
3如甲方未按合同約定期限支付安裝費(fèi)，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商無(wú)效的情況下，乙方有權(quán)對(duì)該廣告牌進(jìn)行處理或拍賣(mài)，同時(shí)此合同終止
�。ǘ┮曳截�(zé)任
1乙方負(fù)責(zé)按質(zhì)按量完成合同所約定的項(xiàng)目?jī)?nèi)容。
2乙方施工人員在施工期間應(yīng)遵守甲方區(qū)域的管理規(guī)定，服從管理，遵紀(jì)守法，如有違法違紀(jì)行為，甲方有權(quán)按照有關(guān)規(guī)定實(shí)施處罰，情節(jié)嚴(yán)重的移交地方司法部門(mén)追究其法律責(zé)任
3、乙方在安裝制作期間的'安全責(zé)任由乙方自行負(fù)責(zé)，安裝制作過(guò)程中的一切安全責(zé)任與甲方無(wú)關(guān)。
七違約責(zé)任：如果甲乙雙方發(fā)生糾紛，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，由該工程所在地人民法院裁決
附則：
（一）合同未盡事宜，由雙方協(xié)商解決，補(bǔ)充協(xié)議，作為合同附件共同遵守
（二）本合同一式兩份，具有同守效力，甲乙雙方各持一份
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
戶(hù)外廣告設(shè)施安全責(zé)任書(shū)3
甲方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
乙方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
一、甲乙雙方為明確各自的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)廣告法》和《建筑安裝工程承包合同條例》及其他法律、法規(guī)之規(guī)定，現(xiàn)就乙方承攬常州寶爾曼斯服飾有限公司和廣告牌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣告牌）的制作安裝事宜達(dá)成如下一致協(xié)議。
二、廣告牌安裝
安裝地點(diǎn)：常州寶爾曼斯服飾有限公司辦公樓高炮；江蘇東寶印染有限公司廠區(qū)。
三、工程造價(jià)及支付方式
1、廣告牌制作費(fèi)（即合同總價(jià)款）：共計(jì)人民幣 元整。
2、支付方式：合同簽訂時(shí)甲方預(yù)付30%工程款計(jì)：。制作安裝完成后，經(jīng)甲方和客戶(hù)方驗(yàn)收合格，付60%工程款項(xiàng)。其余10%作維修保證金，期滿(mǎn)后即付清。
四、工程期限
1、自合同簽訂甲方預(yù)付工程款之日起上大風(fēng)）工期順延。
2、因甲方反復(fù)提出修改意見(jiàn)導(dǎo)致乙方工作不能按時(shí)完成時(shí)，可由雙方協(xié)商確定延期時(shí)間。
五、雙方權(quán)利、義務(wù)
甲方：
1、辦理廣告牌設(shè)置、安裝所必須的報(bào)批手續(xù)及相關(guān)費(fèi)用。
2、有權(quán)對(duì)乙方的設(shè)計(jì)提出建議和修改意見(jiàn)，以使乙方設(shè)計(jì)的作品更符合甲方單位文化內(nèi)涵。
3、向乙方提供廣告牌位置并確保此位置無(wú)管道線(xiàn)路、可以施工。
4、有義務(wù)提供有關(guān)單位資料或其它有關(guān)資料供乙方設(shè)計(jì)參考。
5、負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的樹(shù)木、花、草可以移動(dòng)。
6、按本合同規(guī)定結(jié)算廣告牌的制作、安裝費(fèi)用。
乙方：
1、自甲方通知可以現(xiàn)場(chǎng)施工起，按甲方提供的安裝地點(diǎn)在規(guī)定的'時(shí)間內(nèi)制作施工并安裝完畢。甲方提供乙方安裝施工時(shí)必須條件。
2、嚴(yán)格按照甲方確認(rèn)的施工方案圖紙進(jìn)行制作、安裝。如現(xiàn)場(chǎng)條件與施工圖紙方案不符，應(yīng)及時(shí)報(bào)清甲方協(xié)商修改確定。
六、關(guān)于驗(yàn)收
1、乙方全部制作安裝完工后一周內(nèi)，甲方必須組織正式驗(yàn)收，甲方在完工后一周內(nèi)不組織驗(yàn)收，乙方可視同甲方驗(yàn)收工程質(zhì)量合格。
2、廣告結(jié)構(gòu)制作安裝應(yīng)當(dāng)牢固，抗風(fēng)力應(yīng)達(dá)8級(jí)。
七、違約責(zé)任
1、甲方未能按本合同第三條規(guī)定時(shí)間付款，每逾期一日，應(yīng)以合同總額的千分之五計(jì)算，向乙方支付違約金并將合同工期順延。
2、乙方如無(wú)正當(dāng)理由未能按本合同第四條規(guī)定按時(shí)制作、安裝完成廣告牌，每逾期一日，乙方應(yīng)向甲方支付合同總額的千分之五作為違約金。
3、乙方應(yīng)保證工程質(zhì)量、結(jié)構(gòu)牢固性、抗風(fēng)力等指標(biāo)達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。如未達(dá)標(biāo)乙方應(yīng)承擔(dān)返工及相應(yīng)損失。
4、如屬甲方原因，造成中途停工、停建、拆除等，均由甲方負(fù)責(zé)。乙方有權(quán)就實(shí)際施工情況要求甲方支付已完部分或全部的制作費(fèi)。
八、因廣告所產(chǎn)生的責(zé)任的承擔(dān)
1、在本廣告的制作、設(shè)置過(guò)程中，如因乙方原因造成第三人的人身或財(cái)產(chǎn)損害，均與甲方無(wú)關(guān)。
2、由于商標(biāo)、肖象、廣告詞及其它因甲方提供的廣告內(nèi)容而產(chǎn)生的糾紛由甲方承擔(dān)全部的責(zé)任。
九、保修期限
1、自驗(yàn)收合格之日起，乙方制作的工程項(xiàng)目。人為損毀乙方不負(fù)責(zé)保修。
2、保修期滿(mǎn)后，雙方另簽維修協(xié)議進(jìn)行維修。
十、雙方因本合同發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的由金壇市仲裁委員會(huì)仲裁。
十一、此合同一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
十二、本合同一經(jīng)簽訂即產(chǎn)生法律效力。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
戶(hù)外廣告設(shè)施安全責(zé)任書(shū)4
定作方：
承攬方：
定作方因制作安裝標(biāo)識(shí)牌，發(fā)包給承攬方，有關(guān)事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、定作方將神舟管業(yè)辦公樓頂標(biāo)識(shí)牌的制作、安裝、保修、項(xiàng)目全部發(fā)包給承攬方，由承攬方包工包料制作并承擔(dān)該標(biāo)識(shí)牌的制作、安裝、保修等一切費(fèi)用，該標(biāo)識(shí)牌經(jīng)驗(yàn)收合格提供有效發(fā)票后，定作方支付承攬方工程總價(jià)人民幣肆萬(wàn)玖千圓整的90%即人民幣肆萬(wàn)肆千壹佰圓整驗(yàn)收合格一年期滿(mǎn)一周內(nèi)，定作方向承攬方支付工程總價(jià)的10%即人民幣肆仟玖佰圓整。
二、該工程具體位置位于；主要要求和內(nèi)容為：
1）制造的內(nèi)容：“”；
2）漢字為中文簡(jiǎn)體，英文全都為大寫(xiě)字母；
3）漢字為3m（高）*2.5m（寬），英文高為1.5m；
4）字體白天及夜晚均為紅色；
5）字體在地面不能看到拼接痕跡、支撐盡量隱蔽；
6）支撐采用鍍鋅角鋼或不銹鋼管內(nèi)襯高強(qiáng)度鋼管；焊接部位應(yīng)采取防銹措施；
7）全部工程應(yīng)抗除臺(tái)風(fēng)、龍卷風(fēng)、地震以外的自然破壞因素；
三、承攬方應(yīng)于20xx年6月25日前完成該標(biāo)識(shí)牌的制作與安裝（雨天除外）。
四、該標(biāo)識(shí)牌的質(zhì)保期為兩年，自交付之日起計(jì)算。質(zhì)保期內(nèi)，承攬方應(yīng)經(jīng)常性查看是否有安全隱患，應(yīng)對(duì)固定螺絲、角鋼、鐵皮、鉚釘、焊接處等逐一檢查并及時(shí)加固修理；定作方對(duì)標(biāo)識(shí)牌的.不穩(wěn)定因素及可能造成危及他人生命、財(cái)產(chǎn)安全的隱患有權(quán)向承攬方提示，承攬方應(yīng)馬上前來(lái)進(jìn)行檢修。保修期限內(nèi)該標(biāo)識(shí)牌因各種原因的損壞，固定不穩(wěn)和風(fēng)吹倒等因素造成的安全責(zé)任事故均由承攬方承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任，定作方不承擔(dān)任何責(zé)任。如該標(biāo)識(shí)牌在質(zhì)保期內(nèi)嚴(yán)重破損不能修復(fù)時(shí)，承攬方應(yīng)重新制作并安裝另一塊與原標(biāo)識(shí)牌規(guī)格、材料相同的新2*2標(biāo)識(shí)牌恢復(fù)其功能。該標(biāo)識(shí)牌由承攬方終身保修，質(zhì)保期滿(mǎn)后，承攬方應(yīng)定期檢查維修并收取基本材料人工費(fèi)。
五、本合同相關(guān)定作方發(fā)布的招標(biāo)文件和承攬方的投標(biāo)文件是本合同的一部分，具有法律效力。
六、定作方負(fù)責(zé)將電源關(guān)到工程地點(diǎn)30米以?xún)?nèi)。
七、對(duì)于可能發(fā)生的由于施工質(zhì)量問(wèn)題而導(dǎo)致的標(biāo)識(shí)牌損壞造成后果，由承攬方承擔(dān)責(zé)任，施工期間，承攬方承擔(dān)一切施工人員及工程安全責(zé)任，如發(fā)生意外與定作方無(wú)關(guān)；安裝施工過(guò)程中不得損壞定作方的任何物體、建筑等，如內(nèi)外裝修、構(gòu)件、電器等。
八、該合同簽訂后承攬方的安全責(zé)任和保修責(zé)任不因該標(biāo)識(shí)牌的經(jīng)營(yíng)權(quán)或所有權(quán)的轉(zhuǎn)讓而失效，該標(biāo)識(shí)牌經(jīng)營(yíng)權(quán)或所有權(quán)的受讓者有權(quán)取得轉(zhuǎn)讓后定作方的相應(yīng)權(quán)利。
九、合同未盡事宜，雙方可協(xié)商解決。如協(xié)商不成，雙方均可向?qū)殤?yīng)縣人民法院起訴。
十、該合同雙方簽字、蓋章后承攬方開(kāi)始施工起生效。
十一、該合同一式三份，由定作方執(zhí)兩份，
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
戶(hù)外廣告設(shè)施安全責(zé)任書(shū)5
甲方：____________（委托方）
乙方：____________（承制方）
甲乙雙方為明確各自的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，現(xiàn)就乙方承攬廣告牌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣告牌）的制作、安裝事宜達(dá)成如下一致協(xié)議：
一、工程內(nèi)容：
戶(hù)外廣告制作及安裝。
二、廣告牌安裝地點(diǎn)：
________市經(jīng)典
三、工程造價(jià)及支付方式：
1、廣告牌制作費(fèi)（即合同總價(jià)款）：共計(jì)人民幣_(tái)___元，大寫(xiě) 元整。
2、支付方式：
a、制作安裝完成后，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格，即付清所有工程款項(xiàng)。
b、乙方以書(shū)面或電話(huà)通知甲方驗(yàn)收之日起，____日內(nèi)驗(yàn)收，超過(guò)五天即視為默認(rèn)驗(yàn)收。付程款____元，大寫(xiě)____元。
四、雙方權(quán)利、義務(wù)
甲方：
1、辦理廣告牌設(shè)置、安裝所必須的報(bào)批手續(xù)及相關(guān)費(fèi)用。
2、有權(quán)對(duì)乙方的設(shè)計(jì)提出建議和修改意見(jiàn)，以使乙方設(shè)計(jì)的作品更符合甲方單位文化內(nèi)涵。
3、向乙方提供廣告牌位置并確保此位置無(wú)管道線(xiàn)路、可以施工，因未實(shí)際測(cè)量導(dǎo)致的人、財(cái)、物的損害由甲方承擔(dān)。
4、有義務(wù)提供有關(guān)單位資料或其他有關(guān)資料供乙方設(shè)計(jì)參考。
5、負(fù)責(zé)提供施工現(xiàn)場(chǎng)的水、電等設(shè)施齊全，供乙方使用。
6、按本合同規(guī)定結(jié)算廣告牌的制作、安裝費(fèi)用。
乙方：
1、自甲方通知可以現(xiàn)場(chǎng)施工起，按甲方提供的安裝地點(diǎn)制作施工并安裝完畢。
2、嚴(yán)格按照甲方確認(rèn)的.施工方案進(jìn)行制作、安裝。
3、確保施工嚴(yán)格按照規(guī)定操作，未按規(guī)定操作所造成的人、財(cái)、物的損害，由乙方負(fù)責(zé)。
五、關(guān)于驗(yàn)收：
乙方全部制作安裝完工后電話(huà)或者書(shū)面通知甲方，甲方____日內(nèi)組織驗(yàn)收，甲方在完工后____日內(nèi)不組織驗(yàn)收，乙方可視同甲方驗(yàn)收工程質(zhì)量合格。
六、違約責(zé)任：
1、甲方未能按本合同第三條規(guī)定時(shí)間付款，每逾期____日，應(yīng)以合同總金額的千分之五計(jì)算，向乙方支付違約金并將合同工期順延。
2、乙方應(yīng)保證工程質(zhì)量、結(jié)構(gòu)牢固性、抗風(fēng)力等指標(biāo)達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。如未達(dá)標(biāo)乙方應(yīng)承擔(dān)返工及相應(yīng)損失。
3、如屬甲方原因，造成中途停工，停建，拆除等，均由甲方負(fù)責(zé)，預(yù)付工程款項(xiàng)不予退還，乙方有權(quán)就實(shí)際施工情況要求甲方支付已完部分或全部制作作費(fèi)。
七、因廣告所產(chǎn)生的責(zé)任的承擔(dān)：
1、在本廣告的制作、安裝過(guò)程中，如因乙方原因造成第三人的人身或財(cái)產(chǎn)損害，均與甲方無(wú)關(guān)。
2、本廣告安裝制作完畢后，因不可抗力的因素如重大自然災(zāi)害（颶風(fēng)、地震、高空墜物等）、安裝建筑物本身質(zhì)量問(wèn)題等，造成的廣告牌損壞以及由廣告損壞、墜落等所造成的人、財(cái)、物的損壞，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
3、由于商標(biāo)、肖像、廣告詞及其他因甲方提供的廣告內(nèi)容而產(chǎn)生的糾紛與乙方無(wú)關(guān)。
九、保修期限：
1、自驗(yàn)收合格之日起，乙方制作的工程項(xiàng)目保修________年。人為損毀乙方不負(fù)責(zé)保修。
2、保修期滿(mǎn)后，雙方另簽維修協(xié)議進(jìn)行維修。
十、本合同除簽章部分外，均為打印，手寫(xiě)、涂改無(wú)效。
十一、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
十二、本協(xié)議自簽訂之日起________年后自動(dòng)失效。
十三、此合同一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：____________乙方：____________
（蓋章）____________（蓋章）________________
聯(lián)系電話(huà)：____________聯(lián)系電話(huà)：____________
________年____月____日________年____月____日
戶(hù)外廣告設(shè)施安全責(zé)任書(shū)6
甲方：
乙方：
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就有關(guān)南陽(yáng)市金正珠寶有限責(zé)任公司戶(hù)外廣告安裝安全問(wèn)題達(dá)成以下協(xié)議，乙方作為制作、安裝單位，對(duì)廣告安裝過(guò)程中發(fā)生的人生、設(shè)備操作引起的安全事故及傷害承擔(dān)全部安全責(zé)任。
一、乙方必須具有正規(guī)營(yíng)業(yè)執(zhí)照及戶(hù)外廣告安裝許可證；
二、乙方須有從事戶(hù)外廣告制作安裝的成熟經(jīng)驗(yàn)負(fù)責(zé)安裝并交付使用當(dāng)事人須明確雙方不存在雇傭關(guān)系
三、為確保安裝人員的人生安全，乙方必須安排專(zhuān)業(yè)安裝人員進(jìn)行安裝，否則由此引起的一切安全事故（費(fèi)用）由乙方承擔(dān);
三、乙方的安裝人員必須身體健康嚴(yán)禁有心臟病、高血壓病史人員進(jìn)行高空安裝作業(yè)；乙方須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，為安裝人員進(jìn)行人生保險(xiǎn)（或已購(gòu)買(mǎi)）；
四、乙方對(duì)因安裝過(guò)程中使用工具不當(dāng)造成的人員傷害及設(shè)備損害負(fù)責(zé)。
五、乙方對(duì)安裝區(qū)域、作業(yè)環(huán)境內(nèi)造成的第三方傷害、安全事故承擔(dān)全部責(zé)任及一切費(fèi)用；
六、乙方管理以及自身防范措施不利或乙方工人責(zé)任造成的'案件、火災(zāi)、交通事故（含施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)）等災(zāi)害事故，事故經(jīng)濟(jì)責(zé)任、事故法律責(zé)任以及事故的善后處理均由乙方獨(dú)自承擔(dān)，因此給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失由乙方負(fù)責(zé)賠償。
七、乙方指派現(xiàn)場(chǎng)安全安裝負(fù)責(zé)人為進(jìn)行安全操作指導(dǎo)工作；
八、乙方在組織工人制作安裝過(guò)程中要特別注意安全，杜絕一切安全事故的發(fā)生，并承擔(dān)由于自身安全措施不到位造成的事故責(zé)任和由此發(fā)生的一切費(fèi)用。如有此情況發(fā)生，責(zé)任一概與甲方無(wú)關(guān)。
九、本合約書(shū)正本一式兩份，具有同等效力，由雙方各持一份。
十、有效期自 年 月 日生效至 年 月 日截止
甲方： 乙方：
委托代理人： 委托代理人：
年 月 日 年 月 日
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