離院責任書
現如今，很多場合都離不了責任書，責任書是寫明責任范圍、職責的文書。你所接觸過的責任書都是什么樣子的呢？下面是小編收集整理的離院責任書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
離院責任書1
姓名：
科室：
床號：
住院號：
診斷：
我于20xx年x月x日入住xx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬告知了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：
1、院外意外傷害。
2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等。
3、病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重并發癥等，甚至猝死；可能因外出而喪失最佳診療時機；原有治療取得的效果可能會喪失。
4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。
5、可能出現醫療以外的'其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。
6、因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。
上述情況經本人及家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。
聯系電話：
病員簽字：
家屬與監護人簽字：
與病員的關系：
主管醫生簽字：
年 月 日 時
離院責任書2
姓名：xx
科室：xx
床號：xx
住院號：xx
診斷：
我于xx年xx月xx日入住xx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬告知了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等;
3、病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重并發癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。
4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。
5、可能出現醫療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。
6、因患者離院造成的`各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。
上述情況經本人及家屬、監護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。
聯系電話：xxx
病員簽字：xxx
家屬與監護人簽字：xxx
與病員的關系：xxx
主管醫生簽字：xxx
xx年xx月xx日
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