學(xué)校與學(xué)生及家長簽訂安全責(zé)任書
在日常生活和工作中，責(zé)任書起到的作用越來越大，責(zé)任書是寫明責(zé)任范圍、職責(zé)，多用于平行的文書。擬定責(zé)任書需要注意哪些問題呢？以下是小編整理的學(xué)校與學(xué)生及家長簽訂安全責(zé)任書，歡迎大家分享。
學(xué)校與學(xué)生及家長簽訂安全責(zé)任書1
學(xué)校與學(xué)生家長安全責(zé)任書 為了強(qiáng)化學(xué)生、家長和學(xué)校的安全意識，增強(qiáng)安全責(zé)任，保障學(xué)生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)貴州省《貴州省學(xué)校學(xué)生人身傷害事故預(yù)防與處理條例》有關(guān)條款，按照職責(zé)分明，責(zé)任落實的原則，特與學(xué)生家長簽訂本責(zé)任書。
一、學(xué)校的權(quán)利及義務(wù)：
在實施教育教學(xué)活動中，學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的教育教學(xué)設(shè)施、生活設(shè)施，保障學(xué)生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴(yán)禁體罰和變相體罰學(xué)生。學(xué)校將依法治教，嚴(yán)格按上級規(guī)定從事教育教學(xué)工作，促進(jìn)學(xué)生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W�；蚪處煵划�(dāng)造成的安全事故，學(xué)�；蚶蠋煂⒏鶕�(jù)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
二、家長的權(quán)利及義務(wù)：
學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校制度和紀(jì)律，學(xué)生父母或其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全和紀(jì)律教育，學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的，學(xué)生或監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；學(xué)生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故。
3、在放學(xué)后、節(jié)假日放假等學(xué)校工作時間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。
4、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、領(lǐng)導(dǎo)或其他相關(guān)部門反映，不要用武力解決問題。
5、學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的；私自帶管制刀具到校傷害他人人身安全的；私自下河、溝、塘、水庫等危險地帶溺水死亡的；玩危險游戲?qū)е伦陨韨八巳松韨Φ摹?/p>
6、學(xué)生行為具有危險性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的.或造成他人和自身傷害的。
7、家長或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的。
8、未成年學(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護(hù)人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)的。
9、凡在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長自行負(fù)責(zé)。
此責(zé)任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，自學(xué)校與家長簽字日起有效，有效期為一學(xué)年。本協(xié)議中沒有涉及到的問題，依《學(xué)生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決。
年級 班 學(xué)生（簽字）：
家長或監(jiān)護(hù)人（簽字或摁手�。�
xx寨民族小學(xué)（蓋章）
20xx年3月 18 日
學(xué)校與學(xué)生及家長簽訂安全責(zé)任書2
各位家長:
為了強(qiáng)化學(xué)生、家長和學(xué)校的安全意識，增強(qiáng)安全責(zé)任，保障學(xué)生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)國家有關(guān)條款，按照職責(zé)分明，責(zé)任落實的原則，學(xué)校與家長簽訂本責(zé)任書。
一、學(xué)校方面
在實施教育教學(xué)活動中，學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的教育教學(xué)設(shè)施、生活設(shè)施，保障學(xué)生的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴(yán)禁體罰和變相體罰學(xué)生。學(xué)校將依法治教，嚴(yán)格按上級規(guī)定從事教育教學(xué)工作，促進(jìn)學(xué)生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W�；蚪處煵划�(dāng)造成的安全事故，學(xué)�；蚶蠋煂⒏鶕�(jù)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
有下列情形之一，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)模怀袚?dān)責(zé)任。
�。ㄒ唬┰趯W(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；
�。ǘ┰趯W(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；
（三）在放學(xué)后、節(jié)假日放假等學(xué)校工作時間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。
二、學(xué)生及家長方面
學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校制度和紀(jì)律，學(xué)生父母或其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全和紀(jì)律教育，學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任(學(xué)校無責(zé)任)。
�。ㄒ唬⿲W(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的.。
�。ǘ⿲W(xué)生行為具有危險性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的。
�。ㄈ┘议L或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的。
�。ㄋ模┪闯赡陮W(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護(hù)人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)的。
（五）學(xué)生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。
�。┓苍谛Ｍ獍l(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長負(fù)責(zé)。
三、家校的配合教育工作
我校為了加強(qiáng)對學(xué)生安全工作的領(lǐng)導(dǎo)與管理，做到家校合作，分工明確，以達(dá)到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長要認(rèn)真貫徹我校下發(fā)的學(xué)生家長安全責(zé)任書，學(xué)生在校上課期間由學(xué)校負(fù)責(zé)安全的教育與管理，放學(xué)后由家長監(jiān)護(hù)，學(xué)校一概不予負(fù)責(zé)，扎扎實實將學(xué)生（子女）的安全工作抓緊、抓細(xì)、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學(xué)校每學(xué)期組織師生進(jìn)行安全專題講座，著重強(qiáng)調(diào)學(xué)生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛(wèi)生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動安全規(guī)定以及有關(guān)安全防范常識，不斷強(qiáng)化師生的安全意識。家長要監(jiān)護(hù)子女不抽煙、不喝酒、不賭博。同時，學(xué)校還要通過開家長會等形式加強(qiáng)跟家長的聯(lián)系，希望家長認(rèn)真做好子女的安全教育與防范工作，切實履行好監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。
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1、共同教育學(xué)生：
�。�1）在上學(xué)、放學(xué)途中要結(jié)伴而行，按時到校、回家。
�。�2）不準(zhǔn)私自在上學(xué)、放學(xué)途中、上課休息時段下水游泳、嬉水、玩耍或擅自與同伴下河、下堰、下水庫等水域游泳、嬉水、玩耍；
不準(zhǔn)在上課期間外出校園下塘、下河、下堰、下水庫等水域游泳、嬉水、玩耍；不準(zhǔn)到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。
�。�3）要去游泳必須有家長陪同。
�。�4）一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應(yīng)及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學(xué)生切不可盲目下水施救。
2、下列情形下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)模怀袚?dān)事故責(zé)任；事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其他有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：
（1）在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；
（2）在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；
�。�3）在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的；
（4）其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。
3、家長要盡到監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。學(xué)生在上學(xué)放學(xué)途中、節(jié)假日、以及上級部門（教育局）通知
放假期間的安全責(zé)任由學(xué)生家長負(fù)責(zé)。家長或監(jiān)護(hù)人要加強(qiáng)平時的教育和監(jiān)管，嚴(yán)禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。讓孩子健康成長。
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1、學(xué)校的責(zé)任和義務(wù)
�。�1）經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行消防安全教育、組織學(xué)生觀看有關(guān)消防安全教育光碟，學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和一些安全防范急救措施，并進(jìn)行消防安全演練，使其具有一定的消防安全意識和安全防范能力。
�。�2）根據(jù)學(xué)校實際情況，制定學(xué)校消防安全相關(guān)方案措施及應(yīng)急預(yù)案，確保學(xué)生在校期間的消防安全。
�。�3）承擔(dān)因?qū)W校消防安全防范措施不力，消防安全相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行不到位而引發(fā)的消防安全責(zé)任事故的相應(yīng)責(zé)任。
2、家長的責(zé)任和義務(wù)
�。�1）積極參加各級各部門開展的有消防宣傳教育活動，學(xué)習(xí)相關(guān)消防法律法規(guī)、基本知識及安全避險常識，認(rèn)真履行防火責(zé)任。嚴(yán)防家庭、林區(qū)及其他公私場所的火災(zāi)發(fā)生。
�。�2）嚴(yán)格執(zhí)行森林防火法，不得在灌木地區(qū)和林區(qū)邊緣燒荒用火，不得在野外進(jìn)行上墳燒香、燒紙、點燭等祭祀活動。
�。�3）嚴(yán)格教育子女，不得以任何原因為理由攜帶打火機(jī)、火柴等引火火源及其他易燃易爆物品進(jìn)入林區(qū)及學(xué)校。不得在野外、學(xué)校燃放煙花爆竹、野炊、點燃垃圾、焚燒廢棄物等其他用火、玩火行為。
�。�4）嚴(yán)格教育子女，獨自在家期間，正確用火、用電常識，不得因隨意玩火、不正確的用電引發(fā)火災(zāi)。在校期間遵守學(xué)校相關(guān)規(guī)定，不得在教室、圖書室、實驗室、寢室等場所玩火玩電。不得私自帶火種進(jìn)入這些場所。
（5）嚴(yán)格教育子女，嚴(yán)格遵守學(xué)校用電制度，嚴(yán)禁私自亂接電線或擅自變動電源設(shè)備，離開宿舍要關(guān)斷所有電源；
不準(zhǔn)攜帶易燃易爆和危險化學(xué)品進(jìn)入學(xué)校及宿舍；不得使用電熱毯；不得使用酒精爐、煤油爐等燃器具；住校學(xué)生夜間不得使用蠟燭照明；不得人為損壞滅火器具和消防設(shè)施；
�。�6）嚴(yán)格教育子女，一旦發(fā)現(xiàn)火災(zāi)要立即使用119火災(zāi)報警電話報告，不得參加任何火災(zāi)的撲救工作。
�。�7）因家長或其他監(jiān)護(hù)人監(jiān)督管理不力，因?qū)W生因個人原因引發(fā)火災(zāi)及觸電事故，家長或其他監(jiān)護(hù)人要負(fù)全部責(zé)任。
（三）交通安全
1、學(xué)校方面：
（1）每學(xué)期以授課等多種形式對學(xué)生進(jìn)行交通安全法規(guī)學(xué)習(xí)和教育，提高學(xué)生的守法自覺性和自我保護(hù)意識，預(yù)防違章和杜絕交通安全事故的發(fā)生。
�。�2）每天放學(xué)時，保安和老師在校門口維護(hù)交通秩序，讓家長接送，不按時接送的學(xué)生自行回家，學(xué)校不再管理。對于通校生（每天往返于學(xué)校的非住校學(xué)生），學(xué)生自己回家，學(xué)校不再管理。
�。�3）經(jīng)常與學(xué)生家長聯(lián)系，了解學(xué)生遵守交通法規(guī)情況，與家長攜手教育學(xué)生。
2、家長方面：
�。�1）保證不讓學(xué)生乘坐無牌、無證、無保險，報廢、超員車輛及農(nóng)用車、三輪車、載貨汽車（如：微型客貨兩用車等）上、放學(xué)；
（2）家長應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)交通安全法規(guī)，教育學(xué)生應(yīng)自覺遵守交通規(guī)則和乘車，車輛在行駛途中不得在車上嬉戲，嚴(yán)禁頭和手伸出窗外，車輛停穩(wěn)后方可下車；
（3）對自發(fā)組織合伙租用、委托他人、自己用車輛接送學(xué)生上、放學(xué)的車輛必須手續(xù)齊全，交通安全自行負(fù)責(zé)；
家長必須及時掌握車輛運行狀況；
（4）家長堅決不把家里的二輪車、三輪摩托車、農(nóng)用車等交予未滿18周歲的未成年人駕駛。凡教育不聽，仍繼續(xù)把自家的車輛交予未滿18周歲的未成年人駕駛，一切后果由學(xué)生家長本人負(fù)責(zé)；
�。�5）任何學(xué)生堅決不乘坐無牌無證車輛，凡教育不聽，仍繼續(xù)乘坐無牌無證車輛的，一切后果由學(xué)生家長本人負(fù)責(zé)；
3、學(xué)生方面：
保證未滿18周歲未取得機(jī)動車駕駛證之前，堅決不允許駕駛所有機(jī)動車，凡教育不聽，一切后果由學(xué)生及學(xué)生家長負(fù)責(zé)。
�。ㄋ模┘w活動安全
切實加強(qiáng)各種集會和校內(nèi)外集體活動的安全防范工作，將安全防范工作貫穿活動的各個環(huán)節(jié)
中，制定切實可行的預(yù)案，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保證層層落實，責(zé)任到人。
�。ㄎ澹┦称沸l(wèi)生安全
我校將通過各種形式的宣傳和措施，進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)校衛(wèi)生管理，培養(yǎng)學(xué)生良好的飲食習(xí)慣。希望家長要求子女不準(zhǔn)到無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經(jīng)沖洗或去皮的水果，不吃不合格食品及霉變食品，以防止食物中毒。
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教育學(xué)生不進(jìn)游戲廳，嚴(yán)禁學(xué)生到網(wǎng)吧上網(wǎng)。不允許學(xué)生帶易爆、易燃物品、管制刀具進(jìn)校園。不與社會上不良青年來往，各家長教育好子女認(rèn)真遵守中小學(xué)生守則及規(guī)范，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強(qiáng)，做一個講文明守紀(jì)的好學(xué)生。
四、此責(zé)任書一式二份，學(xué)校、家長各一份。自簽訂之日起生效，有效時間為一年20xx年9月1日—20xx年8月31日）
注：此責(zé)任書交予家長或監(jiān)護(hù)人簽名并按手印，如學(xué)生自行簽名按手印，一切后果自負(fù)。
學(xué)校（蓋章）：
家長（監(jiān)護(hù)人）簽字：
班主任：
學(xué)生：
日期：
學(xué)校與學(xué)生及家長簽訂安全責(zé)任書3
為了強(qiáng)化學(xué)生、家長和學(xué)校的安全意識，增強(qiáng)安全責(zé)任，保障學(xué)生的身體健康，現(xiàn)根據(jù)國家教育部關(guān)于《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)條款，按照職責(zé)分明，責(zé)任落實的`原則，特與學(xué)生家長簽訂本責(zé)任書。家長要教育學(xué)生做到如下要求：
1、自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上跑鬧、玩耍。橫穿公路要走斑馬線，不得隨意橫穿。不得在馬路上騎自行車。加強(qiáng)鐵路安全教育，教育學(xué)生做到“十不”：一是不翻越鐵路柵欄，二是不上鐵道，三是不在鐵路沿線滯留、行走、玩耍，四是不在鐵路站場逗留，五是不破壞鐵路沿線綠化植物，六是不在鐵軌上擺設(shè)障礙物，七是不用石頭等物擊打列車，八是不拆卸、損毀鐵路設(shè)施設(shè)備，九是不偷盜鐵路器材和運輸物資，十是不扒乘列車。
2、遵守公共秩序，文明乘車，主動讓座。不坐無證車輛，注意乘車安全。
3、不得到水庫、河邊、池塘等有水的地方玩耍、洗澡、滑冰。
4、不要亂動電線、燈頭、插座等。要在家長的指導(dǎo)下逐步學(xué)會使用普通的家用電器。不要在標(biāo)有“高壓危險”的地方玩耍。
5、不要玩火，以免發(fā)生火災(zāi)。小心、安全使用煤氣、液化氣灶具等。發(fā)現(xiàn)火災(zāi)及時撥打119，不得逞能上前撲火。
6、注意飲食衛(wèi)生，不暴飲暴食。購買有包裝的食品時，要看清商標(biāo)、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期等，“三無”食品、過期食品一定不要購買食用。
7、不隨身攜帶火種，不玩火，不隨便燃放鞭炮，注意消防安全，不玩容易造成他人傷害的玩具與彈弓、弓箭、管制刀具等。
8、加強(qiáng)自我保護(hù)意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人錢財及物品，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。
9、禁止到游戲廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。
10、嚴(yán)格按照學(xué)校要求時間到校，不得提前在學(xué)校周圍游蕩；按時回家，不得隨便在外逗留。
家長朋友，為了您孩子的安全與幸福，請將孩子的安全教育作為頭等大事來抓。
父親（母親）簽字：
學(xué)生簽字：
班主任簽字：
諸城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)向陽小學(xué)
20xx年2月12日
學(xué)校與學(xué)生及家長簽訂安全責(zé)任書4
學(xué)校的權(quán)利及義務(wù)：
在實施教育教學(xué)活動中，學(xué)校有責(zé)任提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的教育教學(xué)設(shè)施、生活設(shè)施，保障學(xué)生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴(yán)禁體罰和變相體罰學(xué)生。學(xué)校將依法治教，嚴(yán)格按上級規(guī)定從事教育教學(xué)工作，促進(jìn)學(xué)生的身心健康發(fā)展，若因?qū)W校或教師不當(dāng)造成的安全事故，學(xué)�；蚶蠋煂⒏鶕�(jù)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
家長的權(quán)利及義務(wù)：
學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校制度和紀(jì)律，學(xué)生父母或其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全和紀(jì)律教育，學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；學(xué)生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故。
3、在放學(xué)后、節(jié)假日放假等學(xué)校工作時間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。
5、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領(lǐng)導(dǎo)或其他相關(guān)部門反映，不要用武力解決問題。
6、學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實施具有危險或者可能危及他人的`行為的。
7、學(xué)生行為具有危險性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的。
8、家長或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的。
9、未成年學(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護(hù)人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)的。
10、凡在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長負(fù)責(zé)。
此責(zé)任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，自學(xué)校與家長簽字日起至學(xué)生畢業(yè)離校前有效。本協(xié)議中沒有涉及到的問題，依《學(xué)生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決。
年級x班
學(xué)生（簽字）：
家長或監(jiān)護(hù)人（簽字）：
劉寨小學(xué)（蓋章）：
20xx年9月1日
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