病歷書寫制度
在社會發(fā)展不斷提速的今天，各種制度頻頻出現(xiàn)，好的制度可使各項(xiàng)工作按計(jì)劃按要求達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)。我們該怎么擬定制度呢？下面是小編為大家整理的病歷書寫制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
病歷是病情發(fā)展和醫(yī)療過程的真實(shí)記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院衛(wèi)生行政管理、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、傷殘事故鑒定及醫(yī)療事故處理的重要法律依據(jù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范化，特制定《陜西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院病歷書寫與管理制度》，具體內(nèi)容如下：
一、病歷書寫制度
�。ㄒ唬┎v書寫的一般要求：
1、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、內(nèi)容完整、重點(diǎn)突出、主次分明、條理清楚、無錯別字及自造字。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。各項(xiàng)記錄結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)簽署可辨認(rèn)的全名。
2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。
3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
4、簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
5、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。
6、日期和時(shí)間的書寫格式為:年-月-日時(shí)間，舉例19xx-07-30 1am。
7、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫病人姓名、性別、住院號及日期。
8、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
�。ǘ╅T診病歷書寫要求：
1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷、治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面查體，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。
3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。如病人拒絕必要檢查，應(yīng)該在病歷中記錄。
4、每次診療完畢作出初步診斷，如與過去診斷相同可寫“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷，以便復(fù)診時(shí)參考。
5、病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。
6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，醫(yī)師簽全名。未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷證明書。
7、門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證。如病人拒絕住院，應(yīng)該在病歷中記錄。
8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
�。ㄈ┘痹\病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：
1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)間詳至?xí)r、分。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
4、對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后立即補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
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1、住院記錄由有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，進(jìn)修醫(yī)師在醫(yī)院認(rèn)定其能夠勝任本專業(yè)工作后方可書寫病歷。
2、對新入院患者必須書寫住院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。因搶救危重病人未能及時(shí)書寫病歷者可在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。
4、住院病歷必須由上級醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用藍(lán)墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方。被修改三處以上者應(yīng)重新抄寫。
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，記錄內(nèi)容及要求基本同入院記錄，但應(yīng)注明本次為“第X次住院”。
2、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應(yīng)按入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
3、書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的.病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，注明“參閱上次病歷”，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。
�。┍砀袷讲v的書寫要求與格式：
1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部內(nèi)容。
2、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
3、表格式病歷應(yīng)書寫病歷摘要。
�。ㄆ撸┎v中其它記錄的書寫要求：
1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，診斷和診斷依據(jù)，鑒別診斷，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)、向家屬告知的病情及重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄，至少每天記錄一次。
2、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后小結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地寫入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
3、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班記錄，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
4、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。
5、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案、注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。
6、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
7、病歷書寫原則參照第六版《診斷學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），具體內(nèi)容參照陜西省衛(wèi)生廳20xx版《病歷書寫規(guī)范》。
二、病歷管理制度
�。ㄒ唬﹪�(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項(xiàng)要求。
�。ǘ┽t(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。
�。ㄈ┗颊咴谧≡浩陂g，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。病區(qū)在收到住院患者的化驗(yàn)單、特殊檢查單等檢查結(jié)果后在24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。
（四）強(qiáng)調(diào)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調(diào)回科室，病歷可在歸檔
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