醫院自查報告(15篇)
在學習、工作生活中，接觸并使用報告的人越來越多，多數報告都是在事情做完或發生后撰寫的。我敢肯定，大部分人都對寫報告很是頭疼的，下面是小編為大家收集的醫院自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫院自查報告1
一、醫院管理
（一）、組織管理
1、依法執業
醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。
醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫院開展了科室學習法律、法規和執行情況檢查工作，發現問題及時整改。
2、醫院行政管理機構和管理機制
醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了
各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。
醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。
3、人力資源
醫院醫師、護士等衛生技術人員數量達到規定要求，三級醫師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.53（骨科床位與護士比為1:0.6），ICU 病房床數與床位比0.04:1，專業化培訓護士比例達到規定要求。衛生技術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定要求。
各主要專業科室均有副高級以上職稱學科帶頭人;醫院加了人才管理，強化了中青年骨干培養，確保了專家進得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現象。
醫務人員繼續
教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開展完成。
4、科學規劃
醫院發展建設及改擴建均經過論證，符合區域衛生規劃并經權限衛生行政部門批準。根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院3—5年發展規劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作總結能準確反映計劃的完成情況。
（二）、信息管理
醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯網聯結”的.要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠程醫療與上級醫院的技術咨詢途徑。
（三）、財務管理
1）、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理。按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制定》及國家有關規定，設立會計科目、建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。醫院的內部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行賬戶。建立了醫院財務會計管理信息系統。
2）、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。
3）、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。
（四）、保障管理
�。ㄒ唬┰O備管理
實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。醫院制定了《醫療設備管理辦法》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備（急診科、ICU、手術室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。
（二）后勤管理
后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法
規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水。能提供營養膳食指導�；窘ㄔO項目按照國家規定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。
（三）藥品管理
醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置了咨詢臺，提供了醫療咨詢服務，醫院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實時動態地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥全部通過省級的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按照規定條件貯存藥品。制定并執行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。
（四）、教學與科研管理
建立健全醫院教學管理組織機構及管理制度，承擔了遼東學院學生的臨床教學實習任務，制訂了實習生管理制度，對實習生統一管理。
醫院自查報告2
我院在傳達學習《衛生部辦公廳關于遼寧省丹東東港市丙肝感染事件的通報》后，按照上級指示精神，認真查找院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我院成立了以分管院長為首的院內感染管理小組，并對下級科室及社區服務站、廠醫務室等進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并針對存在的問題提出整改。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾。
在這幾天的自查工作中發現我們還存在諸多問題：
1、職工院內感染知識與控制意識淺薄。
2、院內感染控制制度不全面。
3、部分科室消毒硬件配備不全。
4、院內感染生物監測次數少。
5、院內感染登記不全。
6、醫療廢物處置不規范。
針對以上的問題院內感染管理小組分析原因，提出整改意見，落實措施，解決存在的實際問題：
1、建立組織，明確職責，責任到人。
2、制定院內感染培訓計劃，提高職工防范意識，杜絕院內感染的發生
3、安裝紫外線燈管并定期監測，合理配置消毒液等。
4、健全完善院內感染制度。
5、定期開展各科室衛生清潔工作。
6、做好院內感染的登記工作，尤其是醫療廢物處置、抗生素的合理使用情況等。
7、每月抽查院內相關科室及社區服務站等。
8、在我院暫未開展手術室及婦產科，人員緊缺的情況下，盡量使用一次性耗材，避免不必要的浪費和交叉感染的發生。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。我院通過健全院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、污水污物處理等制度；制定院內感染工作計劃和培訓計劃，并進一步貫徹落實；來規范醫院有關人員的行為，提高防范意識、降低醫院感染的發病率，防止抗生素濫用，充分發揮制度的'約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室及社區服務站的消毒隔離、感染監控工作。每月抽查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。
2、加強對全院職工的手衛生培訓，避免交叉感染。
3、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
五、嚴格管理一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院辦公室主任與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。同時，加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查
對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，按《醫療廢物處置條例》處置，防止再次污染。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合我院實際，院感兼職人員組織培訓學習院內感染管理的相關知識，增強全院職工的預防、控制醫院感染意識，提高我院預防、控制醫院感染水平。由于我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染生物監測等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
醫院自查報告3
XX年8月我院被市政府列入政府信息公開單位以來，積極貫徹落實市政府關于推進政府信息公開的工作部署和要求，依照“嚴格依法、全面真實、及時便民”的原則，對醫院信息進行了及時、規范地公開，現將有關情況報告如下：
一、概述
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導。成立了以院黨委書記王軍為組長的醫院信息公開工作領導小組，院黨委副書記、紀委書記龔希若任領導小組副組長，相關職能科室負責人為成員。領導小組下設辦公室，負責醫院信息公開工作的協調聯系，并指定專人負責信息發布工作。同時，明確各科室負責人為第一責任人，建立了主要領導親自抓，分管領導重點抓，有關科室和人員具體抓的工作機制。
�。ǘ┚幹啤吨改稀贰赌夸洝�。按照市政府有關規定，編制了醫院信息公開指南和目錄，明確了公開信息的范圍和內容，并按照指南和目錄，對醫院信息進行了認真梳理和分類。本院主動向社會免費公開的信息主要有概況信息、法規文件、發展規劃、工作動態、人事信息、財經信息、公共服務、其他需要公開的信息等8類。
�。ㄈ┩晟乒ぷ髦贫取橥七M醫院信息公開工作深入開展，我院制定了各項相關工作制度，為建立長效工作機制奠定了基礎。一是嚴格公開程序。制定了醫院信息公開操作規程、保密審查制度，對應主動公開的信息，規定了審核公開程序。二是統一公開時限。在操作規程中，對信息公開的時限作出了具體規定。應主動公開的信息，動態類要求在10個工作日內公開，文件等常規類在5個工作日內公開。三是規范公開格式。由專職人員，按照規定統一發布各類信息，確保公開信息格式的統一規范。四是細化工作職責。制定了責任追究、社會評議、考核方案，把職責細化到崗到人，建立了“科室負責人為第一責任人，分管領導分工負責，職能科室具體承辦，逐級審核把關，紀檢監察督促檢查，干部職工共同參與”的`醫院信息公開職責體系。
二、主動公開政府信息的情況
XX年，我院以市政府信息公開網絡平臺為主，醫院網絡、院報及其他媒體為輔，累計在市政府信息公開網絡平臺主動公開政府信息245條。機構設置等概況信息39條，工作動態類信息72條，法規文件、建議提案類91條，人事變更、規劃計劃、工作統計等其他信息43條。
三、依申請公開政府信息情況
XX年，我院沒有收到書面或其它形式要求公開醫院信息的申請。
四、醫院信息公開的收費及減免情況
XX年，我辦政府信息公開無收費情況。
五、因醫院信息公開申請行政復議、提起行政訴訟的情況
無因醫院信息公開被申請行政復議或被提起行政訴訟、行政申訴情況
六、存在的主要問題及下一步打算
我院今年的政府信息公開工作取得了一定的成效，但也還存在一些不足，需要在今后的工作中不斷完善，主要是內部協調需要進一步加強。相關科室審核報送業務過程中產生的文件、工作動態等醫院信息的時效性還需要進一步提高。針對這些情況，今后，我們依托門戶網站和其他媒體，擴大醫院信息公開工作的宣傳深度和廣度，探索完善醫院信息公開規范制度，加強督促檢查，強化公開意識，做到信息審核不放松，信息發布不斷檔。
醫院自查報告4
為落實《甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省環境保護大檢查方案的通知》要求，xx市中醫醫院扎實認真地組織開展了自查工作，現將自查有關情況報告如下：
一、單位基本情況
�。ㄒ唬┽t院概況
xx中醫醫院位于xx市xx區xx路x號，為綜合性三級甲等醫院，由位于xx市xx區東大街原中醫醫院整體搬遷而成。醫院法人代表為xx，郵編號：xx。醫院現占地面積55畝，業務用房面積4萬余平方米，設有床位800余張。我院成立了由院長任組長、分管后勤副院長、總務科長為副組長，醫務科、護理部、感染科、放射科和總務科相關人員為成員的環境管理機構，建立了環境保護管理制度，靠實了環境保護責任。
（二）項目概況
醫院新建門診樓、住院部、康復樓、醫技樓、輔助用房等基礎設施和醫院污水處理站等公用設施，面積為40970立方米，醫院現設有臨床、醫技和行政職能科室68個，門診診室34個。
�。ㄈI務開展及排污節點
xx市中醫醫院為國營性醫療機構，主要開展內、外、婦兒、骨傷、血液病、肛腸、心腦、脾胃、肺腎、腫瘤、針灸推拿、康復理療、五官、皮膚病、重癥監護、血液透析、急危重癥搶救等中醫醫療及中醫非藥物傳統保健業務。其污染物為醫療和生活廢水、鍋爐廢氣、生活垃圾、醫療固體廢棄物、放射性污染及噪聲污染。
�。ㄋ模┲饕h保設施
醫院環保設施有污水處理站、麻石鍋爐除塵器，醫療廢棄物儲存間，安裝了放射物隔離門、隔離窗，噪聲消聲器。污水處理站工藝為“格柵井+曝氣調節池+A/O反應池+接觸消毒池”。設計日處理水量200m/d，實際處理水量約180m/d。鍋爐除塵選用麻石水膜除塵器，處理煙氣量95000m/h，除塵效率大于95%，脫硫效率約為30%。煙氣經除塵脫硫后通過35m鋼制煙囪排放。醫療廢棄物儲存間建筑面積30m，可以滿足醫療廢棄物堆集。
二、醫院自查情況
�。ㄒ唬┽t療業務政策執行情況
我院醫療業務、醫療設備、后勤保障設施均符合產業結構調整目錄。
（二）建設項目環境影響評價制度執行情況
根據《中華人民共和國環境影響評價法》及國務院《建設項目環境保護管理條例》中的有關規定，我院委托蘭州交通大學環境影響評價所對該建設項目進行了環境影響評價，于20xx年12月編制了《xx市中醫院整體搬遷建設項目環境影響報告書》（以下簡稱《報告書》）。甘肅省環境保護局對報告書進行了批復（甘環自發[20xx]139號），20xx年12月20日甘肅省環境工程評估中心在蘭州主持召開了《報告書》技術評估會，會后環評單位按照專家組評審意見對《報告書》進行了修改完善，然后報評估中心進行了技術評估。慶陽市環境保護局對環境影響報告書進行了批復（慶環評發[20xx]53號），同意該項目運行。
（三）試運行、“三同時”制度和建設項目竣工環保驗收、審批情況
20xx年12月23日xx市環境保護局對xx市中醫醫院整體搬遷項目試運行進行了批復（慶環函（20xx）165號），我單位嚴格執行“三同時”制度，各項措施有序進行，執行結果均達到相關標準。建設項目竣工環保驗收、審批正在積極報批之中。
（四）主要污染物及特征污染物達標排放情況
醫院病區與非病區污水分流排放，醫療廢水經消毒等預處理后排入污水處理站，生活污水經化糞池預處理后排入污水處理站，主要污染物為PH、CODCr、BOD5、SS、糞大腸菌群。經污水處理站處理后，CODCr≤60mg/l、BOD5≤20mg/l、SS≤20mg/l、氨氮≤15mg/l、PH6—9、總大腸菌群數≤500個/L，污染物的排放濃度可以達到《醫療機構水污染物排放標準》（GB18466—20xx）排放標準。
大氣污染物主要為鍋爐廢氣，煙氣經除塵脫硫后通過35m鋼制煙囪排放。顆粒物排放濃度72mg/m，SO2排放濃度380mg/m，SO2和煙塵的濃度低于《鍋爐大氣污染排放標準》在用鍋爐排放標準。
噪聲源主要來源于鍋爐鼓風機、引風機、循環水泵、制氧站等。對以上噪聲源采取的措施為：高噪聲設備，置于密閉的房間內，并采取減震措施；風機間門窗采用隔聲門窗，墻上安裝通風消聲器；循環水泵機組安裝在水泵間內；電機為低速電機，并設置防震基墊。采取以上措施后，院區晝夜間噪聲均可達到《工業企業廠界環境噪聲排放標準》要求。
放射性發生設備購置都經過正規銷售渠道，正規廠家生產，正規工程技術人員安裝調試，裝置的'射線發生和散射線符合國家防護要求。觀察窗為鉛玻璃，機房門采用鉛板襯里，工作人員基本實現隔室操作。另外，放射診療工作場所的入口處設置放射性警示標志以及安全告知標牌，提升病人的防護意識。
�。ㄎ澹┉h保設施穩定運行情況
我院按照環評文件和批復要求，新建污水處理站、醫療廢棄物暫存室，安裝鍋爐除塵脫硫裝置、放射物隔離門窗、噪聲消聲器。同時對污水處理站等環保設施安排專人輪班管護，填寫污水處理設施運行記錄、大氣監測記錄、醫療廢棄物回收記錄。目前，各項環保設施運行良好。
�。┪ｋU廢物和工業固體廢棄物處理處置情況
我院固體廢棄物主要為生活垃圾、醫療垃圾、污水處理站污泥、鍋爐爐渣。生活垃圾、污水處理站污泥及鍋爐爐渣由慶陽市環衛局清理部門定時清運，醫療垃圾由我院暫時收集，交由慶陽市醫療廢棄物處理中心處置。
�。ㄆ撸┡盼凵陥蟮怯洝⑴盼墼S可證和排污繳費執行情況
我院排污已申報登記，但舊的排污許可證已過期，新排污許可正在申辦中，每年排污費根據排污核定通知書均按時交納。
（八）對飲用水水源保護區、自然保護區、國家重點生態功能區等環境敏感區影響情況
我院位于xx市區，遠離飲用水水源保護區、自然保護區、國家重點生態功能區等環境敏感區。醫療及生活污水均經過污水處理站處理排放市政污水管網，符合環境影響評價及批復要求。
醫院自查報告5
xxx醫院根據xxx市食品藥品監督管理局貫徹落實《藥品管理法》和《山西省實施辦法》的工作要求進行了自查，現提交自查報告如下：
一、根據《藥品管理法》、《山西省實施辦法》的要求已制定我院各項藥品管理制度并裝訂成冊。藥品管理質量程序及有關管理制度、規定也裝訂成冊。在工作中發現問題及時整改，落實情況上會反饋，整改措施定期檢查，并在檢查考核中落實獎懲制度，做到獎罰分明。
二、人員學習培訓，注重員工素質培養及培訓，做到了持證上崗，不定期選派人員參加藥品管理法律法規的'學習，從基礎環節上普及業務知識，從歷次檢查中提高藥品管理水平。
三、藥品購進驗收方面
能夠堅持從合法的藥品生產、經營單位購進藥品，做到購藥有三證、兩書、一票據。購進藥品有質量檢查驗收記錄，記錄內容符合要求。制定了藥品采購制度，建立進藥管理程序，采購藥品時有采購合同及質量保證協議。質量管理員負責對購進藥品的合法性進行審核。質量驗收員負責購進藥品的驗收工作，按規定的要求及質量標準對購進藥品進行驗收，并做好驗收記錄。記錄完整、真實。
四、在藥品儲存、陳列、養護工作中能夠做到管理有序、藥品與非藥品、內服藥與外用藥分開存放，中藥飲片及易串味的藥品分別存放。已配備與規模相適應的陳列藥品的貨架，陳列藥品按照用途分類擺放，并有標示標牌，設有過期藥品、不合格藥品專區。防止藥品過期失效，造成損失�，F每月對藥品合理養護一次，重點藥品重點養護，發現問題，及時處理。建立藥品質量檔案，對藥品的質量驗收、信息源、養護中的問題進行記錄，不合格藥品進行強制性管理，嚴格按規定程序上報，及時制定預防性措施，對不合格藥品的確定、報告、報損、銷毀都要有詳實記錄并且做到全程監管。
五、存在問題：
1、硬件條件需改善，目前藥房工作面積擁擠，未達到標準。
2、未全面開展臨床藥學工作，對臨床治療指導不足。
3、抗生素使用率超標，未能開展臨床抗生素監測，尚未加入國家抗菌藥物應用監測網。
通過自查我們認識到存在的不足，醫院應盡可能創造條件進行整改。不斷加強學習藥品管理的有關法律法規，不斷完善我院藥品管理工作，促進我院藥學工作進一步提高，做好衛生服務工作。
醫院自查報告6
根據縣衛生局關于開展醫療質量安全整頓活動的要求，我院進行全面檢查，現就護理部將護理安全隱患的分析情況匯報如下：
一、護理安全隱患的分析
(一)護理管理方面
一是質量管理監控因素。質量管理體制是護理安全的核心。管理制度不完善，質量監控不力都是造成護理不安全的重要因素。由于中醫醫院成立時間不長，管理者來自來自兩院結合，大多數護士長較年輕，缺乏管理經驗;由于學歷較低，外出學習機會不多，缺乏科學管理的知識。管理制度制定不完善，或已有的制度落實不到位，監控措施較差;管理者缺乏對護士的法制教育和職業道德教育，對病人存在的安全隱患預見性差;管理者對護士的�？扑刭|的培養不到位。
二是崗位設置的因素。一方面護理崗位的設置不能滿足病人的需要，另一方面護理人員流動性大，經常缺編。存在積累假期現象，休息時往往不增加人員。這樣使護理人員長期處于超負荷工作，又不能休息，因此就不能保證良好的工作狀態。人員少護理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落實到位。
(二)護士個體方面的因素
一是護士法律意識和自我保護意識淡薄。護士在校所受的教育缺乏法律知識教育，長期以來醫療傳統習慣使護士處在醫療服務的主導地位。護士只注重解決病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題，忽視了本屬于病人的權利，給病人造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。
二是護士綜合知識水平偏低。護士資歷淺，學歷不高，缺乏經驗，住院病人往往存在多種疾病涉及到很多專業的醫療問題，護士很難準確實施護理。護士在與病人溝通中，由于缺乏人文科學和社會科學等方面的知識，滿足不了病人的身心需求，也可能不自覺地侵犯了病人的權利。
三是責任心不強，技術水平差。由于護理理論知識缺乏，護理技術操作不熟練，不認真執行護理規范，護理措施不到位。
四是護理記錄書寫和管理不規范。護理記錄反映的主觀資料多，客觀資料少，有的過于簡單。護理記錄與醫生記錄不一致。病情變化記錄不及時或漏記。由于工作繁忙，記錄不實，如體溫、脈搏等。
二、加強安全管理對策
一是完善考核標準，加強質控和檢查力度。針對護理質量方面存在的問題，護理部結合醫院實際，制定《護理質控標準》、《護理質量管理標準》，規范工作流程的各個環節。加強護理三級質控，定期、不定期進行質控檢查，對存在的問題及時反饋在科室質控檢查記錄本上，并要求科室制定整改措施，護理部進行追蹤，加大監控力度。
二是建立、建全安全管理制度。落實安全管理制度是有效防范護理差錯的措施。因此，應建立、健全安全管理制度。各級人員嚴格要求、嚴格管理，促進安全管理制度的落實。如每周進行安全活動，討論安全隱患，制定防范措施，消除隱患，以保證護理安全，對出現差錯的個人給予安全警示，對出現的差錯要認真分析發生的原因，加強防范措施。
三是合理配置人力資源，改善超負荷工作狀態。護理管理者應根據每個科室的具體情況，合理配置人力資源。護士長對排班模式可以進行嘗試性改革，根據不同時段護理工作量的變化，動態安排人力資源，勞逸結合，適當安排休息，緩解工作壓力。
四是增強法制觀念、依法管理。護理安全與法規有密切的關系。因護理人員法制觀念淡薄而發生的護理缺陷和糾紛屢見不鮮。因此，要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法制觀念，定期組織護士學習相關的法律法規，尊重病人的權利，遵法守法，依法辦事。
五是增強護士的理論知識和操作技能及綜合知識水平。護理工作本身是獨立的工作，需要具備一定的理論知識水平和操作技能。護理管理者應有計劃地培訓，制定學習計劃及學習目標，根據畢業不同年限制定學習目標，制定學分手冊，進行理論與實際的考核。護理部對全院護士進行基礎知識的培訓和考核，科室負責專科技能的培訓，每月科室要組織兩次業務學習，由護理部月質控進行考核科室業務學習的質量，定期進行護理查房。提高護士的理論知識和�？萍夹g水平。同時要求護士 進行心理、人文科學和社會科學的'學習，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足病人的身心需求。
六是規范護理記錄的書寫和管理。護理部根據上級主管部門的要求統一護理記錄格式。護理記錄的內容要全面包括病人的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況、護理操作的內容、時間、關鍵步驟、宣教和告知的重要內容等。病人入院時的首次記錄一定注重
客觀資料的書寫。危重病人護理記錄、一般病人護理記錄單按要求書寫，記錄要全面、真實、客觀、準確、及時。護理記錄的書寫要與醫生記錄相符。護理部定期或不定期檢查，對存在的問題及時整改，定期進行護理記錄研討，統一標準并以書面形式下發各科室。
護理安全是病人的基本需要，是醫院生存的根本，是患者擇醫的標準之一。抓好護理人員的安全教育，排除隱患，提高護理質量是醫院管理重要環節，要引起每個管理者的重視。因此，護理工作的每個環節都應嚴格進行監控。應用科學的管理手段，運用現代管理方法，使護理安全管理制度化、標準化、規范化，為患者提供安全、放心、滿意的服務。
醫院自查報告7
為貫徹落實科學發展觀及十八大精神，按照旗衛生局關于政務公開的文件要求，院領導在思想上對信息公開工作高度重視，召開專門會議部署本院院務公開信息工作。成立了領導小組。并通過自查，我們在執行院務公開工作中取得了一定的成績，但同時也還存在一定的問題和不足�，F將此項工作開展情況報告如下：
一、正確認識院務公開的意義，積極推行院務公開工作。
院務公開是醫院就管理、改革發展、有關職工切身利益和職工關注的等重大問題向職工說明，讓職工知情、參與和監督。院務公開是醫患溝通的橋梁，也是群眾了解醫院的窗口。實行院務公開，有利于擴大職工民主參與，加強基層單位的科學管理；有利于加強基層職工的民主監督，推進基層黨風廉政建設；有利于加強黨、干關系，調動干部和職工的積極性。
二、強化管理，院務公開廣泛參與
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本院領導能夠站在全面實踐“三個代表”重要思想的高度，從本院發展的角度，對院務公開工作的重要性、必要性有了更高的認識，更增強了民主意識和群眾觀點。按要求抓好本單位的院務公開工作，使院務公開工作開展得有聲有色，并取得了顯著的效果。
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為了保證院務公開工作落到實處，單位制訂了諸多實施制度，如工資分配制度、考評制度，保證了人事聘用、質量考核等工作的公正、公開；院辦、財務科、人事科等科室堅持了重大事項請示報告制度，確保了單位重大事項、重大決策的民主性和科學性。
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落實幾項基本內容的公開，即單位重大問題、涉及職工切身利益的事項、領導干部廉潔自律情況等都能通過院務會議、公開欄等多種形式公開。堅持了情況通報會這個基本形式，并以落實基本內容公開為基礎，以提高公開效果、擴大公開面為目的開展院務公開；定期召開黨員干部會、群眾座談會等會議，把單位重要信息及時傳遞到每個職工。
1、每周召開一次學習會議，主要是學習衛生局文件及有關專業知識，并在月底對前段時間的工作進行總結，同時部署下一階段的工作，做到有目標有計劃。
2、認真開展績效測評工作。
3、對醫療收費項目、收費依據、收費標準和新農合報銷的有關情況進行公開，通過設立公示欄、標語、多媒體進行公開，另外在門診大廳LED大屏設立藥品展示公開藥品價格。
4、對于服務承諾的'公開，醫院的服務承諾在門診大廳進行公示，各科室醫務人員的服務承諾也分別在本科室進行公示，以接受社會各界的監督。
5、醫院還利用電子顯示屏對于新購進的醫療設備以及上級的有關文件和適時的接種信息進行公開。
6、對公共衛生項目的內容進行公開，通過公示欄、電子顯示屏、標語、發放宣傳單、多媒體等方式進行公示。
7、以治理商業賄賂，加強行風建設工作為中心，每一個職工都做到廉潔自律，從而促進醫院各項工作健康開展。
總之，我院院務公開工作雖取得了一定的成效，但也存在一些問題和不足，其主要表現是公開內容不夠全面、制度建設不夠完善、方法手段不夠創新，有待于進一步健全完善。今后將繼續加強隊伍建設，加強院務公開工作的宣傳教育，提高對院務公開重要性的認識，加強對院務公開工作的組織領導，要進一步規范公開內容和公開方式，及時更新，進一步深化院務公開工作，使院務公開工作的內涵不斷深化，開創院務公開工作的新局面。
醫院自查報告8
為了加強學校資產管理，確保各項資產的安全與完整，提高資產使用效率，實現資產管理的科學化、規范化，根據縣教育局關于做好固定資產自查工作的相關通知精神，我校校委會在十月底、十一月初先后兩次學習和探討縣局相關文件并認真組織開展了固定資產自查工作�，F總結如下：
一、領導重視。
成立學校固定資產管理的領導小組。組長：xx
副組長：xx
組員：xx xx
二、抓宣傳發動，使自查工作群眾化。
我校的資產種類多而分散，自查工作量大、任務艱巨，沒有學校領導支持和全體教職工的積極配合，光靠學校后勤、財會人員的努力，是難以做好的。因此，在學校領導的高度重視下，我校積極宣傳發動、統一思想，使“愛校如愛家”的思想深入人心，提高全體教職工對資產自查重要性、必要性和迫切性的認識，變被動為主動，積極投入到自查工作中去，使自查工作變成全體職工的自覺要求和行動，為今后固定資產管理更加科學、正規有序打下良好的群眾基礎
三、完善制度。
在自查過程中發現在固定資產賬目和物品實物臺賬目中個別賬目不齊全或沒有。在自查的這段時間里學校各部門完善了部分賬目。如：固定資產明細賬、物品實物臺賬、實物流水賬、入庫單、出庫單等。
完善了《學校固定資產管理辦法》、《學校固定資產入口登記制度》、《學校固定資產清查制度》、《學校固定資產報廢制度》、《學校低值易耗品管理制定》、《學校固定資產管理人員崗位責任制》等相關制度，使學校固定資產管理工作，有章可循。
四、明確職責。
建立統一要求、分級管理、各盡所能，各負其責的新機制，明確固定資產管理各職能部門的職責和權限。努力做到分工明確，責任清晰，各部門協調配合，各部門內部設立“采購領取物品數量登記表”與“物品發放與使用消耗等級表”。
學校資產管理小組要時時審核各部門內部及其部門之間的物品收與支登記表，使學校資產管理工作穩步而持續地開展。
教務處、后勤、圖書館、信息技術是學校的固定資產歸口管理部門。教務處負責理、化、生實驗室，音美教室、科技教室等設備的管理；后勤負責房屋、建筑物、土地植物、家具等的固定資產管理，以及全校固定資產的維護工作；圖書館負責管理全校圖書、影像資料類的.固定資產管理；信息技術負責學校計算機教室、教師備課室管理，以及學校計算機、教室電子設備的維護工作。
五、加強管理。
把固定資產管理作為財務管理和固定資產使用、管理部門的一項重要日常工作，常抓不懈，規范程序，把好出入關，健全賬、證、卡，加強核算，確保資金賬、實物賬一致。
六、嚴格檢查。
各部門對各自管理的固定資產每年進行一次自查，對于違規情況進行通報。
七、抓好落實。
重點做好日常管理和制度落實工作，固定資產管理部門在加強日常管理的同時，抓好各項制度落實的督促檢查，搞好協調、銜接，督導各部門抓好落實，努力把管理處的固定資產管理工作提高到一個新水平。
醫院自查報告9
20xx年7月20日我院愛嬰領導小組在廖波副院長的帶領下，對我院的愛嬰工作進行了自查，現將自查情況總結匯報如下：
一、領導重視，組織健全，依法執業我院于1998年創建愛嬰醫院，截止今日已滿15余年，十多年來，由于各級領導的重視，取得了階段性成果，我院領導對產科兒科建設與發展相當重視，病房的環境設施較前有了很大的改觀，產科病房溫馨舒適，對專業技術人員進行了嚴格培訓，科室管理規范，制度健全，依法服務意識強，知情同意落實好，能夠切實執行上級文件要求。
二、開展母嬰保健技術服務的條件、設施完善，保障了醫院工作的順利開展我院婦產科現有5名醫師，其中主治醫師2名，醫師3名，5名均已取得執業醫師證書，婦產科開展母嬰保健專項技術服務的設備齊全，急救藥品能夠及時更換，確保急救藥品都在有效期內隨時使用，各項產科技術操作熟練，確保了母嬰平安，進一步降低了孕產婦、嬰兒圍產兒死亡率。
三、按照《愛嬰醫院管理監督指南》把母乳喂養的宣傳工作落到實處，把愛嬰工作作為一項經常工作來抓我院設有門診宣教室一間，集中宣教場所為醫院大會議室，宣教設施齊全，使愛嬰工作進一步得到了體現。婦產科門診、病房、宣教室墻上張貼有《世界衛生組織促進母乳喂養成功的十條標準》、《國際母乳代用品銷售守則》、《普及衛生院母乳喂養規定》等，成立了母乳喂養領導小組，制定了母乳喂養工作計劃，并把母乳喂養的有關規定發放培訓到了每一們醫務人員，對新上崗人員進行了18個學時的母乳喂養知識培訓，對在崗人員每年復訓3學時，并進行一次母乳喂養知識考試和《母嬰保健法》知識考試，對孕婦進行了有關母乳喂養的好處和知識技能的宣教并做了示范，同時也把母乳喂養宣教提綱發放到了第一位孕婦手中。
對產后的母嬰做到了早接觸，早開奶，早吸吮，保證24小時母嬰同室，并教會母親如何喂奶，如何擠奶，做到了早開奶，按需哺乳，使母親擁有充足的乳汁，不給新生兒吃母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養，杜絕了院內出現奶瓶奶粉的現象，對剖宮產的`新生兒在臍帶處理完畢后，也由其母親回到病房后補做了母嬰皮膚接觸和早吸吮，并對剖宮產的母親加強了術后的護理和指導，把出院的母嬰轉給了經過母乳喂養培訓的村級婦幼人員，并向她們提供我院的母乳喂養咨詢熱線：72715991，使95%以上的新生兒成功做到了純母乳喂養。
四、檢查中發現的幾點問題和自查評估結果在本次自查中發現病歷書寫質量還要進一步規范，業務知識技術培訓還要進一步完善，宣教室要多次，長時間的常規開放，確保孕產婦熟悉母乳喂養，孕產期的保健知識。
通過本次按照愛嬰醫院復核標準(20xx年版)自查，我院愛嬰醫院自查評估，得90分。嚴格了各項技術操作，積極推廣和促進母乳喂養的適宜技術，保護、促進和支持自然分娩，降低了剖宮產率，保證了母嬰安全和健康。
醫院自查報告10
一、
1、成立了信息安全檢查領導小組，由王學偉院長任組長，副院長朱光耀任副組長，信息科林偉明等為組員，負責對全醫院的重要信息系統全面排查并填記有關報表，建檔留存。
2、信息安全檢查小組對照網絡與信息系統的實際情況進行了逐項排查、確認、并對自查結果進行了全面的核對、梳理、分析、整改，提高了對全站網絡與信息安全狀況的掌控。
二、信息安全工作情況
信息安全檢查行動小組對醫療信息系統的情況逐項排查。
1、 系統安全基本情況自查
醫療信息系統為實時性系統，對醫院主要業務影響較高，系統均采用windows操作系統，災備情況為系統級災備，采用金山網絡版殺毒軟件與防火墻。
2、 安全管理自查情況
人與管理方面，指定專職信息安全員，成立信息安全管理機構。重要崗位人員全部簽訂安全保密協議，制定了《人員離職離崗安全規定》、《外部人員訪問審批表》，資產管理方面，
指定了專人進行資產管理，完善《資產管理制度》、《設備維修和報廢管理制度》建立了《存儲介質管理記錄表》。運行維護方面，建立了《客服系統維護標準》、《運行維護操作記錄表》，完善了《日常運行維護制度》。
3、 網絡與信息安全培訓情況
制定了《依蘭縣中醫醫院信息安全培訓計劃》，20xx年上半年組織信息安全教育培訓2次，接受信息安全培訓人員50人，占我院總人數40%以上，組織信息安全管理和技術人員參加專業培訓1次。
4、 信息安全應急管理
我院制定了本年度信息安全應急預案，對可能發生的`各類信息安全事件做到心中有數，對重點業務計算機經常備份數據、本年度沒有發生信息安全事故。
自查發現的主要問題
1、安全意識不夠，需要繼續加強對醫院職工的信息安全意識教育，提高做好安全工作的主動性和自覺性。
2、規章制度體系初步建立，但還不完善，未能覆蓋到信息系統安全所有方面。
3、設備維護，更新還不夠及時。
三、改進措施與整改
根據自查過程中發現的不足，同時結合我院實際，將著重對以下幾個方面進行整改：
1、加強醫院職工信息安全教育培訓工作，增強信息安全防范和保密意識。
2、要創新完善信息安全工作機制，進一步規范辦公秩序，提高信息工作安全性。
3、不斷加強計算機信息安全管理、維護、更新等方面的資金投入，及時維護設備、更新軟件，以做好信息系統安全防范工作。
醫院自查報告11
為加強自身的工作質量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，進行了嚴格的自查自糾工作�，F將有關自查情況匯報如下：
1．醫療風險意識差
2．法律意識淡薄
3．醫患溝通技巧不夠
4.團隊合作觀念不強
5.專業技術水平有待進一步提高
針對上述幾點我們應做到：
1.在工作中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。
2.反復學習醫療衛生法律、法規、規章和診療護理規范、常規，提高自身法律意識，規范護理執業行為。
3.在醫療護理活動中，應當將患者的病情、醫療措施(治療或手術方案、檢查項目、藥品種類等)、醫療風險(并發癥、意外、藥品副作用等)如實告知患者，及時解答其咨詢，嚴禁用刺激性語言或對患者的.疾病治療和康復產生不良影響的語言，注意談話的方式、方法與技巧。
4.正確使用病人或親屬知情告知書和授權委托書……
5.正確書寫護理文件，必須做到客觀、真實、準確、及時、完整。
不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
6.加強團隊合作精神，內部要協同。
7. 要積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。
8. 對患者要有責任心、仁愛之心；熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行.
9.在執業活動中要做到：
說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;
制度要嚴格;技術要熟練;操作要規范;搶救要到位;
內部要協同;責任心要強。
長潭衛生院
xxx年8月25日
醫院自查報告12
為加強醫院病原微生物實驗室生物安全管理工作，確保醫院平安目標的實現，我院檢驗科根據x省《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關內容，對醫院實驗室安全管理工作進行了自查，對涉及病原微生物菌（毒）種及樣本的人員進行了培訓，提高他們生物安全的意識，掌握必要的生物安全知識。
一、實驗室生物安全管理工作、各項規章制度的運行情況
醫院檢驗科根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關規定進行學習，并定期對有關生物安全各項規章制度的運行情況進行檢查，對存在的問題及時進行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴格遵守有關的國家標準和實驗室技術規范、操作規程，并指定專人監督檢查實驗室技術規范和操作規程的落實情況。同時，對檢查情況進行詳細記錄，定期召開會議討論工作中發現的問題，及時糾正。
二、病原微生物菌（毒）種的管理及運輸
因各方面條件限制我院現不能開展病原微生物實驗室生物的檢查，根據通知要求積極組織相關人員主要學習了：病原微生物實驗室菌（毒）種的管理嚴格登記制度，收到菌（毒）種后立即進行編號登記，詳細記錄菌（毒）種的名稱、來源、特性、用途、批號、傳代日期、數量。在菌（毒）種的管理，安全保衛制度，安全保衛措施，保管過程中，傳代、分發及使用，均應及時登記，定期核對庫存數量。菌（毒）種在進行銷毀時，滅菌指示標志，滅菌效果，同時做好銷毀登記等內容。
三、實驗室生物安全突發事件的'處理工作
在此次自檢中，我院實驗室對以前制訂的處置意外事件的應急指揮和處置體系，進一步進行了修訂，使之能滿足實際工作的需要。
針對當發生自然災害（如地震、水災等）或設施出現故障時，我們制定了可能遇到的緊急情況及其處理原則。
同時規范了菌（毒）種外溢在臺面、地面和其他表面的的處理原則、皮膚刺傷（破損）的處理原則、離心管發生破裂的處理原則并建立了意外事故報告制度。
在實驗室的顯著位置張貼了實驗負責人、實驗室工作人員、消防、醫院、公安、工程技術人員、水、電氣維修部門電話。
四、提高意識，加強學習
組織檢驗人員對《病原微生物實驗室生物安全管理條例》進行全面系統的學習，同時加強了實驗室的準入制度的管理，標明實驗室類型、負責人及其聯絡方式。加強了個人安全防護，并要求檢驗人員嚴格遵守標準的操作規程進行檢驗。
通過這次對微生物實驗室生物安全管理工作自查，提高了全體檢驗人員對微生物實驗室生物安全管理工作重要性的認識，加強管理，采取有效措施，確保實驗室工作安全。
醫院自查報告13
根據我院轉變工作作風、提高執行力、轉變科室工作作風的活動安排，切實加強保衛科管理，改善工作態度，規范保衛人員工作行為，不斷提高保衛人員素質和工作水平，保衛科全面開展大整頓大治理大行動各項工作。
科長把工作做了具體安排，確保我院就診秩序、科室管理各方面工作責任到人，落到實處，要求各職工積極行動，團結協作，完成好保衛科相關工作任務�？剖胰w人員學習了院方“轉變工作作風 提高執行力”相關文件。1、保衛科各項工作明確分工，責任到人;
2、嚴格科室考勤制度，樹立良好形象，值班時認真做好值班、巡邏記錄;
3、各重點巡邏點、病房，進行患者安全須知宣教，提醒患者注意財物安全;
4、對全院的'易燃易爆、不安全因素進行排查、清除并做好記錄;
5、對全院監控探頭分布、數量進行統計，滅火器的數量、位置進行統計;
8、病房區用電的檢查，同時向患者講解安全用電須知;
9、認真做好江北與老城之間的血樣、衣物、物質傳送工作;
11、科室加強整頓保安精神面貌、警容。
保衛科全科人員以嶄新的面貌，積極投身到我院的各項工作中，為給我院醫護人員和前來就診的患者營造一個良好的工作及就醫環境貢獻力量。
醫院自查報告14
(一)、組織管理
1、依法執業 醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療 機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的 行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按 規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、 違法醫療廣告。
醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療 核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項 醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯 編成冊，下發到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至 少一次/年。
醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動 相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫院開展 了科室學習法律、 法規和執行情況檢查工作， 發現問題及時整改。
2、醫院行政管理機構和管理機制 醫院實行院長負責制和院科兩級管理， 院長及副院長分工職 責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織 機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了 各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設置合 理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。
醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制 度，重大事項均經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關 于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工 對管理組織機構和院領導贊譽度調查均≥85%。
3、人力資源 醫院醫師、護士等衛生技術人員數量達到規定要求，三級醫 師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與 病房護士比 1：0.53(骨科床位與護士比為 1:0.6)，ICU 病房床 數與床位比 0.04:1，專業化培訓護士比例達到規定要求。
衛生技 術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。床位數與衛技人員 比 1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱， 在職專業技術人員占職工人數比例、 中高級技術人才占衛生技術 人才人數的比例基本符合規定要求。
各主要專業科室均有副高級以上職稱學科帶頭人;醫院加了 人才管理， 強化了中青年骨干培養， 確保了專家進得來、 留得住、 用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現象。
醫務人員繼續教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要 求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開 展完成。
4、科學規劃 醫院發展建設及改擴建均經過論證， 符合區域衛生規劃并經 權限衛生行政部門批準。根據醫院的等級、功能和任務，制定了 醫院 3—5 年發展規劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作 總結能準確反映計劃的完成情況。
(二)、信息管理
醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管 理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和 反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床 工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。
醫院 信息系統運行基本穩定安全， 不能完全保證與局域網連接的工作 站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。建立了防病毒措施，安 裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備 份。建立遠程醫療與上級醫院的`技術咨詢途徑。
(三)、財務管理
1)、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財 務收支活動均納入財務部門統一管理。按照《會計法》、《醫院 會計制度》和《醫院財務制定》及國家有關規定，設立會計科目、 建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。
醫院的內部部門、科 室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不 定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人 員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行卡號。建立了醫院 財務會計管理信息系統。
2)、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟 事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財 務會計內控制度。
3)、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物 資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成 本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制 度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成 本會計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發 生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰劃定核算主 體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。
(四)、保障管理
(一)設備管理 實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證。
屬于《大型醫用設備配置與使用管理措施》規定的甲、乙類品目 的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。醫院制定了《醫療設 備管理措施》，嚴格按規定進行設備(包括耗材)的采購、出入 庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備(急診科、ICU、手術 室、)完好率為 100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理 意見，并及時改進。
(二)后勤管理 后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、 電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法 規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水。
能提供營養膳食指導�；窘ㄔO項目按照國家規定立項報批，招 投標和組織實施。全院工作用房無危房。
(三)藥品管理 醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置 了咨詢臺，提供了醫療咨詢服務，醫院編印了《基本用藥目錄》， 制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實 時動態地反映藥物使用情況、 質量安全情況。
能為患者提供安全、 及時、人性化的服務。
醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審 批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥全部通過省級 的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫 環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。
藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按照規定條 件貯存藥品。制定并執行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、 病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用 藥品的制度。
(四)教學與科研管理 建立健全醫院教學管理組織機構及管理制度， 承擔了遼東學 院學生的臨床教學實習任務，制訂了實習生管理制度，對實習生 統一管理。
醫院自查報告15
20xx年度我院在上級衛生部門的領導下，組織全院所有醫務人員認真開展平安醫院創建工作。加強醫院基礎管理，提高醫療服務質量和技術水平，使醫患糾紛明顯減少；通過醫患糾紛調處機制的逐步完善，使醫患關系更加和諧發展，促進我鎮衛生事業持續健康發展。根據根據《廣東省“平安醫院”創建工作考核評分細則》的要求，我院特組織人員進行了自查、自評，現在對自查結果匯報如下：
通過此項工作的開展，我院的執業環境明顯改善。我院本年度開展了多項創建活動，并及時跟換創建活動宣傳欄的內容。我院定制有醫療衛生報，并且在相關的例會上及時發放給各村衛生站。
一、我院每月自查醫療服務質量，院內醫務人員醫德醫風良好，基礎管理到位，極個別的醫務人員在醫療文書方面不是很規范，此項有待于提高。醫療服務方面，我院堅持一切以病人為中心的服務理念。及時為患者排憂解難。對于醫療安全及醫療收費方面，嚴格執行上級有關部門的規定。藥品及醫療器械的管理也嚴格按照相關法律執行。嚴格實行手術分級及分類的管理，并做好每一項的記錄工作。
二、我院沒有發生內部醫患糾紛、刑事案件、治安案件。對有關安全管理的措施落實到位。我院還組織人員對突發公共事件和突發公共衛生事件進行演練。并備有相關預案。
三、我院的內部保安組織仍需加強，此項工作做的.還不是很到位。有待繼續提高，我院加強了與本地公安派出所的聯系與合作。
四、我院成立的專門的小組定期對醫患問題進行排查，院務公開，對患者的合理要求，我們盡善盡美。尊重患者的相關權利，在有關方面獲得患者的書面知情同意方去執行。患者對我院的工作滿意度達95以上。
五、我院建立健全了以醫院為主體，以制度建設為核心的創建工作長效機制，備有醫療事故預防制度和處理預案并且一年舉行2次相關的法律知識講座，定期進行年度安全目標評估，召開醫療安全會議，并有相關記錄材料。
六、對于個別暫時沒有做到位的工作，我院正在積極改善。
根據《廣東省“平安醫院”創建工作考核評分細則》，我院此次自評結果：基本良好！
饒平縣建饒衛生院
20xx年01月19日
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