家長保證書(集合15篇)
我們眼下的社會，保證書的用途越來越大，保證書有具體的格式要求。你所見過的保證書是什么樣的呢？下面是小編精心整理的家長保證書，歡迎閱讀與收藏。
家長保證書1
xxx:
作為學生xx的家長，我們同意該學生于xx年x月至xx年x月赴x（國家/地區）xx（學校）學習。
我們已經正確理解并同意學生與學校簽訂的“校際交流出國（境）留學協議書”內容，并保證如下：
1、督促學生按時返回，并保證學生不更改協議確定的學習所在國家或地區、所在單位和學生身份。
2、保證學生在外期間加入醫療等保險。如發生疾病、意外傷害或其它意外情況，按照學習所在國家或地區的有關醫療保險制度處理，學校不負擔補償義務和其他連帶責任。
3、保證學生不從事有損祖國利益和安全的活動，維護祖國榮譽，遵守所在國家或地區的法律法規和所在單位的.校規校紀，尊重所在國家或地區的風俗習慣，與當地人民友好交往。
4、保證因違反本協議而發生的糾紛在中華人民共和國境內提起訴訟，適用中華人民共和國法律；或按協議進行仲裁。
我們如實填寫并正確理解了以上內容。
此致
敬禮！
保證人：xx
20xx年xx月xx日
家長保證書2
xxx:
學校的責任，并有利于學校對學生的管理，本人特向學校保證做到如下各方面：
一、本人因《河北機電職業技術學院在校學生走讀申請表》所述原因堅持走讀。
二、走讀期間保證自己的`人身安全及財產安全，如發生一切人身傷亡及財產損失，以及發生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關。
三、走讀時保證定期向所在學院匯報個人情況，保持通訊聯絡隨時暢通。如住所地址及聯系方式發生變化隨時告知學院及輔導員老師。能夠自覺遵守國家法律和法規，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監督責任。
四、本人保證不會因走讀耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。
五、本人如有下列情況之一，接受學校給予的紀律處分，情節嚴重的給予嚴重警告直至開除學籍處分。
1、在走讀期間有違法、違紀行為的;
2、提供虛假證明騙取走讀的。
六、如遇國家有關規定發生變化或出現緊急狀態等特殊情況，本人執行學校有關規定和要求，并自負由此引起的一切經濟損失。
七、本人如有其他違反校規、校紀情況的，服從學校根據《xxx學院學生違紀處分條例》相應條款給予處理。
保證人：xx
20xx年xx月xx日
家長保證書3
20xx年六年級升學考試學校與家長及學生安全責任書 為了確保在六年級升學考試期間我校考生的安全，進一步明確安全管護責任，特簽訂學生及家長安全責任書，內容如下：
一、明確安全責任：
所有考生家長，是直接責任人。主要負責六年級升學考試期間考生的交通、住宿、飲食的全部安全。帶隊教師及班主任做好組織、管理工作，在考點指定的集合地點負責清點該點考生人數，考生必須自覺遵守學校規定的安全紀律，服從班主任及班級帶隊教師的.組織和管理。所有考生及家長必須自覺遵守六年級升學考試有關要求和規定，積極配合班主任及帶隊教師的組織管理工作，遵守考點學校的考務、安全及紀律要求，共同維護健康有序的考試環境。
二、責任要求
1、考試期間要求家長全程陪護考生;考生必須服從家長、班主任及班級帶隊教師的管理;學校領導對考試期間的相關情況進行抽查。
2、考前考后，考生必須在規定時間內準時到達集合地點。
3、考生考試期間的吃、住、行由家長和考生自行安排，并將安排情況告知班主任。
4、考生必須遵守交通秩序，注意交通安全。乘車時不得隨意將頭、手伸出窗外;行走時要走人行道。
5、考試期間，考生個人應管理好自己的生活用品、錢物及學習用品，以免丟棄或被盜(特別是準考證)。若丟失及時和帶隊教師聯系。
6、考生應注意個人的身體健康狀況，注意個人清潔衛生，如有身體不適，必須及時向該班班主任及帶隊教師反映情況。
7、考生要注意飲食衛生，不得擅自做主購買冷飲食品、霉爛、變質、腐蝕食品，以免中毒;不準接受陌生人贈送的食品。
8、考生必須遵守學校規章制度，不準外出喝酒、吸煙;去網吧、歌廳、臺球室等娛樂場所;不準走家串戶，不得搞聚會，不得下河洗澡。
9、家長要對考生進行考前教育，提示考生考試期間注意事項，正確對待考試。教育考生注意飲食衛生和交通安全。教育學生聽從學校安排，必須遵守學校規章制度，不得有要畢業了就不服從管理的思想，有事報告老師，文明調解，尊重教育自己、幫助自己的老師和同學。若學生有突發身體不適，家長接到通知后積極協助處理子女的有關問題。
10、考生考試結束必須在陪護家長的監護下回家，經家長同意后方可外出。
三、責任追究
1、家長在考生考試期間要全程陪護考生，考生考試期間出現的一切安全事故責任由家長負責。
2、各考生必須自覺遵守學校安全紀律，服從班主任及班級帶隊教師的管理，服從陪護家長的監護和管理，對因擅自行動，無視學校安全紀律而造成安全事故發生的，一切后果自行負責，且學校將嚴肅處理，嚴重者報送公安機關。
四、注意事項
1、學生星期四(6月28日)在家長的接護下于12:00前離校，回家作考前準備。于6月30日上午8:00護送到告知的集合位置領取準考證。領證后陪護家長帶考生找考場。
2、學生回家需要準備的物品:學習用品(簽字筆兩只，鋼筆，2b鉛筆，普通鉛筆，三角板，圓規，小刀，橡皮，墊板，準考證等)統一放在透明的文具袋內。
3、考試期間，若家長帶學生到考點之外，請務必告知班主任老師或帶隊教師。
4、請各位家長注意學生六年級升學考試結束之后的回家時間，要求學生按時回家。
5、本責任書一式兩份，一份學校(甲方)留存，一份學生(乙方)留存，自下發之日去執行，至學生考試安全回家終止。
最后，祝全體考生：沉著冷靜，認真答卷，考出自己理想的成績! 祝各位家長：工作順利，萬事如意!
甲方： 東和中學(章) 聯系電話：xxxxx
班主任(簽名) 班主任電話:
乙方：陪護家長(簽名) 聯系電話:
學生(簽名)
20xx年6月28日
家長保證書4
為了確保學生安全，加強學生的教育管理，促進其健康發展，培育四有新人。我作為年級班學生的.家長向學校保證：
1、配合學校工作，加強學生教育，及時與班主任溝通交流。
2、讓學生向學校作出深刻檢查，向全班同學誠心承諾今后不做有損班級榮譽的事。
3、絕不允許再出現進游戲廳、打架、無故離校、和同學索要錢物等現象。
4、如果學生屢教不改，愿意配合學校工作，接受學校有關處理學生的規定。
家長簽字：xx學生簽字：xx
xx小學（章）
xx年xx月xx日
家長保證書5
xxx:
自從您的孩子跨入小小班這個大集體的第一天開始，我們深知在接過您孩子的那一刻，我們擔負的責任和義務。
為此，我班三位老師向家長鄭重承諾如下：
1、嚴格遵守教師行為規范，職業道德規范，以身作則，為人師表，樹立活潑、健康、文明的`師表形象。
2、團結協作，互相關心，不搬弄是非，不做有損幼兒園聲譽和家長利益的事。儀表端莊，舉止文明。
3、尊重、熱愛幼兒，堅持正面教育，杜絕體罰。用愛心關愛每一名幼兒，對每一個孩子一視同仁，不偏愛；為每個孩子創造均等的鍛煉機會。努力做到：孩子入園，請您放心；接待孩子，我們熱心；生活護理，我們細心；教育孩子，我們耐心；孩子病了，我們關心；遇到困難，樹立信心；時時處處，充滿愛心；讓您孩子，天天開心。
4、樹立全心全意為家長服務的意識。尊重每一位家長，熱情禮貌地接待，不指責訓斥家長，不把教師的責任推給家長；耐心回答家長的各種疑問困惑，做到將孩子在園表現及時與家長交流反饋。
5、公開老師的電話，有難事、要事可隨時與我們聯系，以打電話、上網等多種方式，多與家長溝通，聽取家長合理的意見，共同教育幼兒。
6、樹立敬業奉獻精神，以滿腔的熱情和積極的工作態度對待每天的工作。努力做到有耐心、有愛心、事業心、責任心，熱愛幼兒園，為江西路幼兒園的美好明天奉獻自己的一份力量。
保證人：xx
20xx年xx月xx日
家長保證書6
尊敬的校領導、老師們：
你好，我是學生xx的家長，為了緩解就業壓力，促進孩子就業，同意20xx年xx月xx日—20xx年xx月xx日在xxxx。對于學生在xx實習期間出現的`任何情況均由學生本人及家長負責，并配合好xx實習完成本科實習任務，同時配合好學校的其他相關工作，學生xx實習費用由學生個人承擔，實習期間個人的人身安全、財產安全、各項法律責任均由本人和家長負責。
家長簽字：
父親聯系方式：
家庭電話：
輔導員簽字：
申請人：
申請人聯系方式：
年 月 日
家長保證書7
為進一步加強對孩子的安全教育和管理，提高孩子的交通安全意識，杜絕或減少交通安全事故的發生，我與學校簽訂交通安全保證書。
1、認真學習道路交通安全相關的法律法規知識，提高自身交通法制觀念和交通安全意識，為孩子樹立起自覺遵守交通法律法規的良好形象。
2、對學生開展經常性的.交通安全教育，每周堅持對孩子進行交通安全法規和交通安全常識教育，教育孩子文明行路，主動防范交通安全事故，自覺拒絕乘坐農用車、報廢車、拖拉機及無牌無證無運營手續和超載車輛。自覺按學校規定親自接送學生上下學。
3、利用交通宣傳日等有利時機，搞好對學生孩子的交通安全宣傳教育，同時與學校配合做好孩子的交通安全教育。
4、嚴格要求孩子在上學和放學時按交通規則行走，對其出現的不良行為及時與學校聯合做好孩子的思想工作，確保孩子交通安全。
5、及時發現、掌握孩子在交通安全方面出現的新情況、新問題，及時向學校匯報。做好相關車輛的摸底排查工作，發動親朋好友其他的學生家長向學校和有關部門進行舉報。
以上各項我保證做到，請貴校監督。
學校（章）：xxx
家長（簽字）：xxx
班主任（簽字）：xxx
20xx年xx月xx日
家長保證書8
尊敬的老師：
您好!
不過，人總是會犯錯誤的，當然我知道也不能以此作為借口，我們還是要盡量的避免這樣的錯誤發生，希望老師可以相信我的悔過之心�！叭擞惺�，馬有失蹄”。我的不良行為不是向老師的紀律進行挑戰。絕對是失誤，老師說的話很正確，就是想要犯錯誤也不應該再您的面前犯錯誤，我感到真的是很慚愧，怎么可以這么的....
你請雪兒吃麥當勞的時候，我不該在桌子下面偷偷踢她，讓你大發雷霆，可是她踩壞了我那么多皮鞋，你為什么都不管?
我是xxx同學的家長，由于平時工作太忙，生活壓力過大，因而缺乏對孩子的管理，作為家長，我具有不可推卸的責任，我明白身為父母，自己對孩子的影響是巨大的，也是孩子以后能否成才的.關鍵，而這次孩子犯了錯誤，是由于我平時疏于管理而導致，沒有及時的給予孩子關心、教育，才發生了這樣的事情，在這里我對老師及學校致以深深的歉意，鄭重的表達自己的心情，希望學校能給我的孩子一個改過自新的機會，并且保證以后一定多花時間教育自己的孩子，引導孩子走上正途，也會積極配合老師的工作，希望老師能理解作為父母的心情。
無論在學習上還是生活上，我都會盡心盡力引導孩子，在孩子接觸的每一件事情上，我都要及時的都給孩子指出事情的兩面性，告訴他做事情帶來的好處和不好的后果，讓孩子自己知道該怎么拿主意，我會在一段時間之內，每天輔導孩子的功課和課余生活，如果有機會，我還會給孩子請一個專業的家教，希望孩子能在一個健康的環境中成長。以后杜絕此類事情再次發生!
你請雪兒吃麥當勞的時候，我不該在桌子下面偷偷踢她，讓你大發雷霆，可是她踩壞了我那么多皮鞋，你為什么都不管?
再次謝謝學校和老師能給孩子一個機會，也向老師們學習!謝謝!
此致
敬禮！
保證人：xx
20xx年xx月xx日
家長保證書9
xxx:
為了確保學生安全，加強學生的教育管理，促進其健康發展，培育四有新人。我作為xx年級xx班學生的家長向學校保證：
1、配合學校工作，加強學生教育，及時與班主任溝通交流。
2、讓學生向學校作出深刻檢查，向全班同學誠心承諾今后不做有損班級榮譽的事。
3、絕不允許再出現進游戲廳、打架、無故離校、和同學索要錢物等現象。
4、如果學生屢教不改，愿意配合學校工作，接受學校有關處理學生的'規定。
保證人：xx
20xx年xx月xx日
家長保證書10
親愛的爸爸媽媽：
對不起，我學習不認真，我這幾天想想你們為我也是很辛苦，我錯了，我會好好學習的`，我不應該辜負你們，我知道，你們總是在努力監督我的學習，我也知道你們為我操心。
我這幾天想想了之后，我決定好好學習，不再辜負你們，我知道你們很辛苦，我之前錯了，我現在一定好好學習，認真一些，學習絕不偷工減料，我會努力的，請你們相信我，我會好好學習的，以后不會開小差的，相信我，我一定會好好學習。
我保證，以后一定會好好學習，天天向上。
此致
敬禮！
保證人：xx
20xx年xx月xx日
家長保證書11
廣州大學城建學院：
本人常奮韜的父親常育南，我兒系貴院09屆汽車檢測與維修技術專業的準畢業生。自20__年10月20日在南海市里水工業腳輪廠門市部工作屬實。本人保證我兒在工作期間能處理好自學和工作的.關系。并保證其按時回校參加科目考試，如果科目不及格，后果由本人承擔。如果出現安全問題與貴校無關。
特此保證。
保證人：xx
20xx年xx月xx日
家長保證書12
一、學校方面
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學�；蚪處煵划斣斐傻陌踩鹿�，學�；蚶蠋煂⒏鶕幎ǔ袚鄳呢熑巍�
有下列情形之一，學校行為并無不當的，不承擔責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的，
2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的。
3、在放學后、節假日放假等學校工作時間以外，學生自行滯留學�；蛘咦孕械叫０l生的，或其他在學校管理職責范圍外發生的`。
二、學生及家長方面
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任（學校無責任）。
1、學生違反法律法規的規定，違反—社—會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。
2、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。
3、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
4、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。
5、學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。
6、凡在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。
三、家校的配合教育工作
我校為了加強對學生安全工作的領導與管理，做到家校合作，分工明確，以達到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長要認真貫徹我校下發的學生家長安全責任書，學生在校上課期間由學校負責安全的教育與管理，放學后由家長監護，學校一概不予負責，扎扎實實將學生（子女）的安全工作抓緊、抓細、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學校每學期組織師生進行安全專題講座，著重強調學生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動安全規定以及有關安全防范常識，不斷強化師生的安全意識。家長要監護子女不抽煙、不喝酒、不賭博。同時，學校還要通過開家長會等形式加強跟家長的聯系，希望家長認真做好子女的安全教育與防范工作，切實履行好監護人的職責。
1、水上安全：我校周邊分布有水庫、河流，各家長要特別注意做好學生溺水傷亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰邊戲水玩耍，學校也把它作為學生的一項行為規范和重要要求，進行嚴格的約束和管理。各家長和社會有關方面要支持與配合，嚴密關注學生在節假日和學生放學離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發事故的問題，共同做好學生的游泳安全與管理工作。
2、交通安全：我校地處公路路邊，規定以下幾點請家長認真執行：a、不準騎摩托車到學校，特別不允許學生乘坐貨運車輛和無牌無照車輛；b、有牌有照的車輛，也應該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數，確保學生安全萬無一失；c、注意公路行走安全，不在公路邊放風箏、打跳、玩耍等。
3、集體活動安全：切實加強各種集會和校內外集體活動的安全防范工作。對各種活動學校都應規定嚴格報批，并將安全防范工作貫穿活動的各個環節中，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保證層層落實，責任到人。
家長（監護人）簽字：__________學生簽字：__________
年級：__________班主任：__________
學校（蓋章）：
年月日
家長保證書13
親愛的媽媽：
我從小看著您對這個家的所作所為，不管是對老還是對小，您都做的那么好，那么孝順，那么體貼，把每件事做的都是那么到位，是那么的完美，沒有人能在其中挑出刺兒。
這么多年來，每個人都對您信服，做到真的很不容易，我一直以有您這樣的媽媽驕傲！您經常對我說：能做到讓別人都說好，你以為那么容易？
我一直以您為榜樣，孝順，為他人著想，父母是孩子最好的老師，這話說的很對！您在我心中是至高無上的女神！其實您有多少苦，有多少啞巴吃黃連有苦說不出的時候，沒有人能真正體會到，也只有您自己心里最清楚，太多太多，您都熬過來了，也從沒跟別人抱怨過，都是自己消化，自己默默的哭泣，流淚，不管我是聽說是看到，我都很心疼！
您天生沒有脾氣，能忍則忍，與世無爭，這樣真的很受氣！小時候，看到您受氣，我很心疼，自己關在屋里不知哭過多少次，曾經還鄭重其事的發過很多誓，總結下來都是一樣的：我一定要給媽媽買座大房子，讓媽媽離開這里，過上好日子！
您總是在不經意間用細節感動我，讓我經常感到慚愧，為什么做的不會像您這樣好？
這些年來，您總是不舍得吃，不舍得穿，還一直掙錢給我們花，真是苦了您了！您總說：要是都買哪那么多錢？在家里也不經常出門，每天搬貨，弄肉也穿不出好歹。
我心疼您知道嗎？雖然精神上我能給您比別人多的，但物質上，明天您去參加婚禮，您沒有買新衣服，我的心啊！那天我特意在網上給您買了件衣服，留著出門穿，還讓爸爸把您罵了一頓，說的那么難聽，知道他是好意不讓穿，但說出的話很不好聽，是我的錯。
您還都攬在自己身上，我的心在滴血，我不敢直視您的眼睛，站了一會，我真的控制不住了，跑到屋里，偷偷的掉淚，感覺自己很沒用，在屋里，感覺到您好像哭了，頓時，眼淚嘩嘩的。
我靜靜的思考著，剎那間，曾經發過的.誓言在腦海中閃過。
媽！我將要工作了，將要掙錢了，將要獨立了，我已長大，我做的一切都是為了您，為了給你幸福，同時也要兌現我的承諾，我要努力工作，再苦再累我也要扛過去，有一句話說的好：現在的努力，是為了兌現曾經吹過的牛！媽，我保證，我要給您物質上的需求，我要給您買很多衣服，買手鏈（我曾經許下的諾言），帶您到處旅游，如果可以的話，我會給您買座大House！不再讓您每天忙碌了，只管我掙您花，讓你成為世界上最幸福的媽媽！
寫下這篇保證書，我想時刻提醒自己別忘了奮斗，別忘了曾經給媽媽許下的諾言，別忘了曾經吹過的牛！
保證人：xx
20xx年xx月xx日
家長保證書14
為了確保學生安全，加強學生的教育管理，促進其健康發展，培育四有新人。我作為 年級 班學生的家長向學校保證：
1、配合學校工作，加強學生教育，及時與班主任溝通交流。
2、讓學生向學校作出深刻檢查，向全班同學誠心承諾今后不做有損班級榮譽的'事。
3、絕不允許再出現進游戲廳、打架、無故離校、和同學索要錢物等現象。
4、如果學生屢教不改，愿意配合學校工作，接受學校有關處理學生的規定。
家長簽字： 學生簽字：
�。议L存檔）***小學（章）
年 月 日
家長保證書15
各位家長:
為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，學校與家長簽訂本責任書。
一、學校方面
1、在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。
2、學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，加強對學生進行各方面的安全教育，組織學生觀看有關安全教育錄像帶。
3、學校應制定切實可行的突發事件緊急逃生預案，加強學生對各種突發事件的逃生安全演練，以確保學生在突發事件發生時安全逃生。
二、家長方面
1、父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、教育學生注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止學生騎車上學，確保學生的一切人身財產安全。
2、夏天將至，教育學生不到陸渾渠、池塘等有危險的地方玩耍，以防溺水事故的發生；教育學生放學、上學途中不繞道，放學后要及時回家，不到網吧上網（雙休日家長更應注意）、不到建筑工地或渠邊玩，不單獨外出遠行。
3、父母或其它監護人應教育學生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩，不許學生帶管制刀具上學，如學生不遵守校紀校規，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，一切經濟損失由其監護人負責。
4、父母或其它監護人要負責并督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續學生未到校上課，所發生的一切事故，學校不負任何責任，責任有父母或其它監護人承擔。
5、低年級及幼兒園小朋友，放學和上學父母及其它監護人要負責按時接送，學生請假，家長需親自到校請假（或向班主任打電話請假），否則，在途中發生的一切人身財產安全事故，由家長或其它監護人負責，學校不負任何責任。
6、父母或其它監護人要經常和學校保持聯系，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校，密切與學校配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的人身及財產安全。
7、學校建議家長要支持學生參加人身平安保險。
三、家長應配合學校做好以下教育工作
我校為了加強對學生安全工作的領導與管理，做到家校合作，分工明確，以達到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長要認真貫徹我校下發的學生家長安全責任書，學生在校上課期間由學校負責安全的教育與管理，放學后由家長監護，學校一概不予負責，扎扎實實將學生的安全工作抓緊、抓細、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學校每學期組織師生進行安全專題講座，著重強調學生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動安全規定以及有關安全防范常識，不斷強化師生的安全意識。同時，學校還要通過開家長會等形式加強跟家長的聯系，希望家長認真做好子女的安全教育與防范工作，切實履行好監護人的'職責。
1、水上安全：我校周邊分布有水庫、河流，各家長要特別注意做好學生溺水傷亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰邊戲水玩耍，學校也把它作為學生的一項行為規范和重要要求，進行嚴格的約束和管理。各家長和社會有關方面要支持與配合，嚴密關注學生在節假日和學生放學離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發事故的問題，共同做好學生的游泳安全與管理工作。
2、交通安全：我校地處公路路邊，規定以下幾點請家長認真執行：
a、12周歲以下學生不準騎自行車上學，特別不允許學生乘坐農用車、貨運車和無牌無照車輛（社會上公稱為“黑車”）；
b、有牌有照的車輛，也應該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數，確保學生安全萬無一失；
c、注意公路行走安全，不在公路邊放風箏、打跳、玩耍等。
3、食品衛生安全：我校將通過各種形式的宣傳和措施，進一步強化學校衛生管理，培養學生良好的飲食習慣。希望家長要求子女不準到無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經沖洗或去皮的時令水果，不吃不合格食品及霉變食品，以防止食物中毒。
4、傳染病預防：各位家長要督促學生按時接種各種傳染病疫苗，教育學生注意個人衛生，教育他們生活要有規律，根據季節變化適時增減衣服，在選購食物時要購買新鮮食物，以預防食物中毒。
5、治安安全：教育學生不進游戲廳，嚴禁學生到網吧上網。不允許學生帶易爆、易燃物品以及鋒利的刀具進校門。不與社會上不良青年來往，各家長教育好子女認真遵守中小學守則及規范，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強，做一個講文明守紀的好學生。
注：此責任書一式二份，學校、家長各一份。此責任書至學生六年級畢業前有效。
年級班學生家長簽（簽家長與學生的隸屬關系）
xx市城西小學
20xx年x月x日
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