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昏迷患者鼻飼反流誤吸的護理策略
神經外科昏迷患者的臨床表現主要是長期昏迷，導致長時間意識障礙，大多數患者存在吞咽困難，并且咳嗽反射能力減弱的不良癥狀，需要輔助進食維持生命;并且患者的機體還呈現高分解、高代謝的狀態，繼而導致機體處于負擔平衡狀態，引發高致殘率及病死率。
1資料與方法1.1一般資料選取2010年9月至2012年9月我院收治的神經外科昏迷患者 40例進行臨床分析，選取的全部患者GCS評分均<7分，并且所有患者均采取鼻飼管支持腸內營養。其中，男性患者23例，女性患者l7例，患者年齡最小的為15歲，最大的為80歲，平均年齡為(45.7±11.4)歲。其中，有26例患者為重度顱腦損傷，有1O例患者為高血壓腦出血，有1例患者為腦腫瘤，其余3例患者為其他疾病。本文選取的患者鼻飼管留置時間最少的為l3d，最長的為94d，平均留置時間為(24.9±9.9)d.1.2方法神經外科昏迷患者在住院2d后，患者的生命體征沒有出現明顯變化，基本平穩后，可以在患者的胃內置入胃管，置入深度最少要為55cm，最多不能超過65cm.臨床診斷中，要根據患者的實際病情，給予適合患者的腸內營養液，每日給予患者的營養液劑量最少的為50OmL，最多為200OmL，胃內營養液輸入可以采用專用輸液器及腸內營養泵進行操作，在16小時內，將患者每目需要攝人的營養液總量分幾次輸入，要勻速泵入，避免輸入速度太快刺激患者。
2結果本組患者中，出現明顯鼻飼反流的患者有5例，出現可疑反流的患者有3例，反流率為 20.O%;發生誤吸的患者有2例，誤吸率為5，O%，其中，誤吸患者中，發生急性呼吸衰竭的患者有1例從本組研究的4O例患者來看，患者的臥床體位、置人胃管粗細、插入深度、胃潴留、腹脹等均有可能導致患者發生反流誤吸。
3討論3.1分析導致發生反流誤吸的原因3.1.1鼻飼管的影響因素由于昏迷患者需要在胃內置人胃管維持生命，使患者原有的消化道及鼻咽部的生理環境徹底改變。首先，胃管的置入會使患者的呼吸道及口咽部等受到刺激，增加分泌物質，分泌物增多會引起不適感，從而引發嘔吐、惡心等不良癥狀，導致患者出現反流;其次，在患者胃內置入胃管，還會對患者的賁門括約肌產生影響，導致不能完全關閉，最終使患者胃內容物出現反流，當胃內容物反流至患者的口咽部時，就會導致誤吸據報道，患者賁門括約肌會由于患者胃內置入胃管的不同而呈現出不同的關閉程度，置入胃管直徑越大，就越容易導致反流;另外，導致鼻飼患者發生反流的一個重要原因是胃管置人深度。目前，神經外科昏迷鼻飼患者使用的一次性胃管，大多數為最末一個側孔與胃管尖端的距離為8cm，如果胃管按照常規置人深度為50cm，那么胃管的這個側孔就會位于患者賁門上的食管內，一旦將流質食物注入胃管，就會很容易導致鼻飼液反流，使患者出現誤吸。另外，置人胃管沒有牢固固定，如果給予患者體位更換、翻身扣背等基本護理時，就會導致置入胃管脫落，同時，也提高反流誤吸率。
3.1.2鼻飼體位影響因素患者的臥床體位也會對患者鼻飼反流誤吸產生影響，鼻飼過程中，如果給予患者后仰臥位或者平臥位，這時患者的胃部、食管位于同一水平線上，影響患者吞咽，并且患者食管也無法清潔反流物，使胃部～食管反流的發生率上升。本組研究中，有2例患者為神經外科昏迷合并胸腰椎骨折，因此，臨床治療中，必須保證患者的體位為平臥位，所以，這兩例患者均發生明顯的反流。
3.1.3胃潴留、腹脹的影響因素如果昏迷患者為大手術或者嚴重創傷，由于機體應激影響，導致患者出現急劇下降的胃腸道灌注，并且患者胃黏膜還會出現水腫及缺氧癥狀，致使患者胃腸蠕動功能減弱，延緩胃腸道排空速度，最終導致患者發生胃潴留。由于神經外科昏迷患者存在機械通氣及煩躁，需要給予患者長時間的震驚，而使用肌松劑及鎮靜劑會嚴重影響患者的胃腸道蠕動功能，導致患者發生胃潴留，增加反流率。本組研究中，發生反流的8例患者中，有5例患者是由于長期使用鎮靜劑導致反流的;另外，還有部分患者是因為腸內營養支持不耐受，主要是因為給予患者腸內營養液時，速度快、營養液溫度過低，影響患者胃腸道滲透壓，導致腸腔內滲入過多的水分，從而引發胃潴留或者腹脹，使反流誤吸發生率升高。
3.2鼻飼反流誤吸的護理對策3.2.1鼻飼體位護理措施據報道，最佳的鼻飼體位為床頭抬高30～45度。如果患者的病情許可，均可以給予患者上述鼻飼體位，主要是因為采取這一體位，在重力作用下，會使反流阻力加大，使患者胃腸道的排空速度加快，從而能夠降低反流誤吸率。
3.2.2鼻飼管護理措施患者胃內的置入胃管建議采取管徑小、彈性好、材質柔軟的聚氨酯鼻胃管或者硅膠胃管，上述兩種胃管能夠使患者的舒適度及耐受性增加，同時，給予患者如濕潤口唇、鼻腔護理等舒適護理，能夠將患者體位變換導致的不適有效減少。另外，患者體內置管成功后，胃管固定可以采用絲綢膠布;并且，鼻飼前，要先確認患者胃管的位置，可以采用昕診器聽氣過水聲或者給予患者胃液回抽協助確認。
3.2.3鼻飼方式護理措施鼻飼前及鼻飼后，每隔4h將患者的胃液抽吸一次，詳細監測患者胃潴留情況，如果患者胃潴留量超過150mL，就要暫時停止鼻飼護理，如果患者胃潴留嚴重，可以給予患者胃動力藥物，如嗎丁啉或者胃復安等。
鼻飼反流誤吸是臨床護理中的一個棘手問題，會對患者的療效產生重要影響，因此，總結鼻飼反流誤吸的發生原因，在臨床護理中針對這些原因給予患者相應的護理，能夠有效降低反流誤吸率，減少發生并發癥。
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