顱腦外傷患者氣管切開術的護理

顱腦外傷患者氣管切開術的護理

　　重癥顱腦外傷患者常因意識障礙或呼吸中樞功能障礙引起呼吸抑制，致咳嗽反射減弱或喪失，呼吸道分泌物不能自主排出;且口鼻分泌物、血性液體、腦脊液、嘔吐物易誤吸入呼吸道，加之腦損傷后并發神經源性肺水腫致呼吸急促、大量泡沫血性痰液，最終造成呼吸道梗阻導致腦缺氧、腦水腫加重，從而造成顱內壓升高、腦疝，危及病人生命。而氣管切開是解除呼吸道梗阻的有效方法，其能改善腦缺氧，消除腦水腫，降低顱內壓，從而加速覺醒反應和神經功能的恢復，為重癥顱腦外傷病人的救治提供了有效的治療途徑。因此，對重癥顱腦外傷患者氣管切開后的氣道護理是預防和減少多種并發癥的關鍵。總結2008年我科70例重癥顱腦外傷患者氣管切開后的氣道護理經驗，現將護理體會總結如下。

　　1、臨床資料

　　2010—2011年我科因嚴重顱腦外傷后行氣管切開的患者共70例，其中男性42例。女性 28例，年齡17歲～78歲，平均46.6歲，氣管切開持續時間15～120天。氣管切開期間未發生感染58例，經痰培養證實發生肺部感染者12例，其中 5例同時合并其它部位的感染。經過有效治療和嚴謹、科學的氣道護理，12例患者中1O例患者的感染得到有效控制，成功拔除氣管套管，1例患者因病情過重最終死亡，1例患者家屬自動放棄治療。

　　2、護理

　　2.1一般護理：床旁常規備好吸引器、相同型號的氣管切開套管、氣道濕化的用物、氣管切開包、無影燈、氣管插管用物、心電監護儀、呼吸機、簡易呼吸器等。嚴格限制探視，患者住重癥監護室，室溫控制在20cC～22℃.濕度60%～70%.病房每天用多功能動態殺菌機空氣消毒2次。每天更換傷口敷料一到兩次，并及時清潔消毒傷口，觀察有無感染、出血及皮下氣腫，如傷口敷料受污染，應及時更換。做好患者口腔護理。

　　2.2保持呼吸道通暢

　　2.2.1體位：一般取平臥位，頭偏向一側，也可取側臥位，有腦脊液耳漏者取患側臥位。定時翻身拍背，建立床頭翻身卡按時執行并記錄。

　　2.2.2吸痰：當發現患者的血氧飽和度突然降至94%以下時或者聽到患者咽喉部有痰鳴音報警時要及時吸痰，吸痰前在雙肺底用力擠壓并翻身拍背，一般吸痰管直徑要小于套管內徑的1/2，每次吸痰時間小于15s，吸痰前后要高濃度給氧。對于牙關緊閉者可一人站在患者頭端雙手托患者下頜，另一人從頰部上下磨牙后的間隙進入咽喉部吸Ⅲ。

　　(1)套管內吸痰當分泌物大量涌出時，先開放負壓，邊進邊吸。反復上下吸引，吸痰管插入長度不超過氣管套管的長度，把套管內痰液吸盡。

　　(2)套管下lcm～2cm吸痰關閉負壓，吸痰管插入深度為氣管套管末端長度再延長lem～2c，然后給予負壓，邊吸邊退，旋轉上提，此種吸痰深度對氣管黏膜損傷較小。且效果好。

　　(3)深部吸痰關閉負壓，快速輕柔地將無菌吸痰管插入至有阻力時，深度相當于氣管隆突部位，向后縮1CI1—2cm;或測量從胸骨角上2cm～3cmN套管外口的長度作為吸痰管插入深度。再開放負壓，邊旋轉邊慢慢退出。遇到分泌物時稍做停留。忌上下抽吸，吸痰前后給予氧氣吸入，每次吸痰時間<15s，負壓范圍10.7kPa～16.OkPatZl.

　　2.2.3氣道濕化

　　(1)持續氣道濕化由于顱腦損傷患者要使用脫水劑，氣管黏膜上皮細胞會脫水，痰液粘稠容易形成痰痂堵塞插管，可以用O.45%蛋白酶20mg持續氣管內滴入，將藥液配制好后插入輸液器，將輸液器頭皮針端的針頭剪去，插入套管內3—5cm，滴數 5～10滴/rain;也可用微量泵以15ml/h泵入，每日250—300ml.吸痰前后可一次性滴入3～5ml.氣管套管口蓋2層無菌生理鹽水紗布，痰液污染后及時更換。導管外套管系帶要打手術結，松緊要適宜，太緊易壓迫頸部血管，太松易導致套管脫落，應以放入一指為宜。如套管放置時間較長，應根據情況適時更換套管。

　　(2)霧化吸人霧化吸人治療可保持氣道濕潤，稀化痰液，消除炎癥。霧滴與溫度無關，顆粒越多，密度越大，氣體中的含水量越多，濕化效率越高。霧滴的大小決定其在呼吸道中沉淀的深度，2～10um直徑的霧滴沉淀在較小的氣道內，有較強的濕化作月手. 霧化吸入通常每4～6小時1次，每次1.5～20min.為避免心功能損害或血氧分壓降低的患者霧化后缺氧;及長時間大霧化導致肺不張，增加肺內分流，血氧分壓下降，故應采用小霧量、短時間、間歇霧化法，即每隔2h霧化吸人lOmin.

　　2.2.4肺清掃：每日2次，即用生理鹽水10ml從氣管切開套管口注入，快速用力叩背并吸痰直到呼吸音變清，操作前后吸高濃度氧10mirf4].

　　2.3無菌操作：鋪無菌吸痰盤，每天更換，吸痰管一用一換，吸痰前后洗手。工作人員做好自身防護，對于痰液稀薄、痰量多的患者吸痰時要戴防護面罩，穿隔離衣。內套管每天3次用2%戊二醛消毒30rain并清除套管內的痰痂。氣管切口用碘伏消毒每天 2次。對于吸氧患者每天應更換吸氧管道、濕化液、濕化瓶。

　　2.4預防性用藥：在提高機體抵抗力的同時，合理使用抗生素，據報道肺部感染多在氣管切開后3～7d發生，所以及早合理應用抗生素并根據痰培養及藥物敏感試驗來調整抗生素是治療肺炎的關鍵。

　　2.5防止醫源性感染：保持病房空氣流通，每日開窗通風換氣，各種物品定時消毒，如霧化器、氧氣濕化瓶、吸引器等。各項操作必須嚴格按無菌操作原則執行，防止交叉感染。

　　2.6加強營養支持增強抵抗力：創傷后，患者處于高代謝及負氮平衡狀態，故要盡早給予高熱量，高蛋白、高維生素飲食，現多主張胃腸道營養，費用低效果好，有觀點認為早期鼻飼對消化道出血有預防作用[.傷后3～5d內插胃管鼻飼，按鼻飼常規護理，一旦咳嗽和吞咽反射恢復，拔除胃管，經口進食。

　　2.7病情觀察：氣管切開的患者應注意觀察皮下氣腫的范圍及消退情況，觀察套管系帶的松緊度和切口敷料的滲血情況，及時更換敷料。同時注意觀察患者的意識、瞳孔等生命體征，仔細觀察痰液的量、顏色、性狀，聽診肺部呼吸音，監測血氧飽和度等。當患者呼吸平穩、能自行咳嗽排痰時，可試行半閉管觀察24h，若患者一般情況良好則試行全閉管觀察24～48h再拔管，拔管后切口內用凡士林紗條填塞，待其自行愈合。

　　3、結語

　　氣管切開術常用于重癥顱腦外傷患者的搶救，但術后因各種原因可能導致肺部及其它系統的感染，影響患者病情的恢復。因此，氣管切開術后正確有效的術后護理是預防各種并發癥的保障，是保證患者治療效果和生命安全的重要措施。本組70例行氣管切開術的患者經過科學的治療及護理，有效的預防了感染的發生，為患者病情的恢復提供了極大的幫助。

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