集束化護理在晚期肺癌患者PICC 導管維護中的實踐論文
晚期肺癌患者通常需要進行多個療程化療，采用經外周置入的中心靜脈導管(PICC) 可避免反復穿刺外周血管，但隨之也帶來了導管相關并發癥，如置管后局部滲血、靜脈炎、感染、過敏等，影響導管繼續留置。本研究對晚期肺癌患者PICC 置管期間進行集束化護理，取得較好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
選取2014 年11 月—2016 年1 月收治的晚期肺癌患者291 例，經組織病理學及影像學檢查確診為晚期肺癌，符合PICC 穿刺的條件，且為首次置PICC 管。患者隨機分為對照組和研究組。對照組142 例，男71 例，女71 例;年齡41 ～ 73 歲，平均(57. 38 ± 4. 92)歲;Karnofsky(KPS)功能狀態評分(39. 84 ± 3. 08)分。研究組149 例，男81 例，女68 例;年齡42 ～ 69 歲，平均(57. 29 ± 5. 01)歲;KPS 評分(40. 27 ± 3. 91) 分。2 組一般資料差異無統計學意義(P > 0. 05)。
1. 2 方法
2 組均采用美國BD 公司生產的PICC(5Fr)導管，用傳統的PICC 穿刺法在肘下兩橫指處穿刺。對照組采用傳統PICC 帶管維護，在維護期間注意對穿刺點進行消毒，并采用合理的固定方法將導管固定。研究組在對照組的基礎上采用集束化護理，內容包括:
①成立集束化護理小組，對護理人員進行洗手法、局部消毒法、脈沖正壓沖管和封管手法的集中培訓。完成培訓后對護理人員打分，定期對其護理進行監督與指導。
�、趯θ朐夯颊哌M行評估，確定置管時間、導管種類、置管長度及穿刺點部位及手法。
�、郯凑諏W習的洗手法及消毒法滅菌消毒后對患者進行治療，并注意治療材料的包裝及有效期。
④置管前與患者主治醫師溝通，確定穿刺部位、置管深度及通過PICC 輸注的藥物特性;取得患者配合，并協助其處于仰臥位，將穿刺部位置于局部無菌的環境中完成穿刺，在輸液過程中合理安排藥物輸注次序。
�、輰Ч芫S護:觀察患者置管后是否發生移位、感染等并發癥;更換貼膜時在患者臂下墊一塊治療巾，按住導管尾端接頭，由上至下去掉貼膜，用酒精及碘伏消毒后換上新的貼膜;定期采用生理鹽水對導管進行沖洗，防止導管堵塞;另外采用合理的方法進行封管，該步驟是PICC 維護防止導管堵塞的關鍵步驟，在患者藥物輸注完成之后，采用生理鹽水進行沖洗并采用肝素鈉進行封管。
⑥告知患者置管部位不要劇烈活動;囑咐患者置管部位發生皮疹、紅腫時及時與醫護人員聯系。
1. 3 觀察指標
觀察2 組PICC 置管成功率、并發癥發生率及護理滿意度。采用自擬滿意度評價表對護理人員的服務進行評價，分為非常滿意(≥85 分)、滿意(70 ～ < 85 分)，不滿意( < 70 分)�？倽M意率=(非常滿意例數+ 滿意例數) /總例數× 100%。1. 4 統計學方法
采用SPSS 19. 0 統計學軟件進行分析，計數資料以百分率(%) 表示，采用χ2 檢驗，P < 0. 05為差異有統計學意義。
2 結果
2. 1 2 組PICC 置管并發癥發生率及置管成功率比較研究組堵管、導管脫出發生率低于對照組，一次置管成功率高于對照組，差異均有統計學意義(P < 0. 05)。
2. 2 2 組護理滿意度比較研究組護理總滿意率為92. 62% (138 /149)，高于對照組的73. 24% (104 /142)，差異有統計學意義(P < 0. 05)。
3 討論
晚期肺癌患者長期遭受疾病折磨，機體抵抗力差，化療需要多次穿刺，傷口常發生感染。PICC導管是經過外周靜脈穿刺置入上腔中心靜脈的導管，該導管可以在一定期限內長期滯留在靜脈中，對治療中的各種藥物進行輸注。PICC 置管解決了多次穿刺輸注藥物對患者皮膚造成的損傷，能使患者順利完成治療;此外，傳統靜脈注射治療時，藥物輸入血流較快的中心靜脈時，由于藥物濃度高、滲透性強、刺激性大容易對患者的血管造成損害，而PICC 管輸注的藥物經過中心靜脈到達外周時，能對藥物濃度完成迅速稀釋，緩解藥物對血管造成的不良反應。
隨著PICC 導管應用的推廣，臨床也發現了多種并發癥，如血流感染、導管堵塞、導管移位及靜脈血栓，其產生原因主要有:
�、偻砥诜伟┗颊叻喂δ車乐負p傷，多伴隨咳嗽等癥狀，導致患者的胸腔壓力增大，血液回流，造成導管堵塞;另外由于封管及沖管方法不當也可能引起導管堵塞。
②由于對PICC 置管患者固定時未使用合理的`粘貼材料，導管固定不牢，在翻身時出現導管移位或脫出。
�、鄯伟┗颊咴谶M行治療時置管區域血液流動緩慢，血液處于高凝狀態，增大了靜脈血栓形成的可能性。本研究結果顯示，對照組中3 例出現血流感染，該并發癥與患者自身免疫力有關，其中有2例是因為自身衛生管理不佳而發生感染，1 例是因為未進行無菌操作發生感染;堵管及血栓各12例、1 例，這是由于PICC 置管后局部血管血液流速減慢，導管在血管內造成異物使血管收縮，加之患者血液呈高凝狀態，造成導管堵塞及血栓;導管脫出16 例，主要原因是護理人員在置管時深度不夠，導管固定不牢，未按要求粘貼敷料。
集束化護理策略是提高護理可行性、有效性及依從性的有效策略，其將護理的具體單元集合在一起，實現對難治疾病的綜合護理。集束化護理通過對護理人員進行培訓、考核，并對護理流程進行統一規定，明顯提高了護士的綜合素質;另外對研究組患者進行細致的護理，對減少并發癥的發生也起到良好作用。本研究結果顯示，研究組堵管、導管脫出發生率低于對照組，一次置管成功率和護理滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(P < 0. 05)。
綜上所述，集束化護理應用于晚期肺癌患者的PICC 帶管維護，能明顯減少并發癥的發生，緩解護患關系。
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