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腦卒中吞咽障礙的社區康復與護理
正常的吞咽功能發生障礙稱為吞咽功能障礙，其造成水和其它營養成分攝入不足，易出現吸入性肺炎，甚至窒息。急性期應盡早開展康復訓練，急性期是指發病6小時至2周這一段時間。早期康復訓練，可以預防和合并癥和并發癥，改善其攝取—吞咽功能，補充足夠的營養和水分。本社區對2010年1月至2011年1月的38例急性腦卒中合并吞咽障礙的患者實施吞咽功能的早期康復訓練，效果明顯。1資料本組
38例，男23例，年齡45~76歲；女15例，年齡42~73歲；平均年齡59歲。均符合1995年全國腦血管病會議診斷標準，經CT或MRI檢查確診；均無嚴重并發癥，無昏迷及語言理解障礙。對每例患者在生命體征穩定后參照洼田氏飲水試驗［1］判斷吞咽功能障礙的程度。輕度15例，在5秒內30ml溫水能一次咽下，但有嗆咳。中度17例，在5~10秒內30ml溫水分兩次以上咽下，有嗆咳。重度6例，屢屢嗆咳，30ml溫水咽下困難。
2評估明確患者腦卒中的類型、病灶部位及卒中次數
患者心理狀態是否穩定，向患者解釋康復的目的及意義，取得患者的配合。了解飲食狀況，包括營養補給的方法；進食時是否有嗆咳、進食所需時間、進食量及種類、每日食量，以及患者既往飲食習慣。
3心理護理
腦卒中多見于老年人,起病突然,且多合并肢體及語言功能障礙,不能正常生活和工作,加上對疾病的恐懼和擔心,普遍存在焦慮、煩躁等不良心理狀態。故護理人員應具有高度的責任心和同情心,啟發誘導患者正確認識疾病,尊重、體諒患者,耐心傾聽患者主訴,針對每個患者的不同心理狀態,多安慰、多鼓勵,幫助其樹立克服困難戰勝疾病的信心,鼓勵家人陪伴,使患者以最佳心理狀態進行吞咽功能訓練。
4康復訓練
急性期應盡早開展康復訓練，即患者生命體征平穩，無并發癥發生，癥狀不再48小時后開始訓練。防止長期臥床造成的生理機能減退，促進患者爭取康復的欲望，為順利進行恢復期康復治療打下基礎。
4.1口腔、顏面肌、頸部屈肌的肌力強化 用促通技術進行皺眉、閉眼、鼓腮、微笑等表情動作訓練和雙側面部按摩，每日3~4次。改善有關諸肌的緊張性、促進主動收縮功能的恢復，尤其要注意咀嚼肌的肌力和肌張力。
4.2舌做牽伸、后縮、側方按摩頰、清潔牙齒、卷動等主動活動 同時用壓舌板在舌上進行壓、滑動等刺激或舌抵壓舌板練習抗阻運動可改善舌的運動；護士用紗布包住舌尖用手向各個方向運動舌，每日3次。可降低舌肌肌張力［2］。
4.3做吞咽動作 把棉棒浸在冷卻水中后，輕輕刺激患者軟腭、舌根、咽后壁，指導患者做吞咽動作。連續反復5~10次，每日2次，逐漸增加至每日3~4次�？珊芎玫卮碳ぱ史瓷洌瑥亩〉昧己玫囊鹧史瓷涞男Ч�。成功的吞咽是口腔進食最基本的條件，沒有一致的、可靠的吞咽動作，病人是不能完成更復雜的進食技巧［3］。
4.4頸部操取坐位, 面向前方,抬頭,低頭,左轉頭,右轉頭,反復進行,每日40次,鍛煉頸部肌肉。
4.5階段性攝食訓練 選擇體位以軀干后傾輕度頸屈曲位進食為好。
在偏癱患者，健側在下的臥位，頸部稍前屈易引起咽反射，多可減少誤咽。先選擇較容易在口腔內移動又不易出現誤咽的是膠凍樣食物（如果凍）。一般先用膠凍樣、均質糊狀食物進行訓練。進食時使用5~8ml的金屬勺給患者喂食，每次進食量約1/2勺，將食物放在口腔健側后用勺背輕壓舌部，以刺激吞咽，囑患者注意力要集中于吞咽。每次進食吞咽后應反復做幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食，也可每次進食吞咽后飲少量水1~2ml，既有利于刺激咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的。咽部兩側的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓患者下頜分別左、右轉，做側方吞咽，可除去隱窩內的殘留食物；會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。每日三餐進行進食訓練，進食量由少到多，逐漸過渡到普食。 4.6嗆咳的處理 嗆咳是吞咽困難的最基本特征。出現嗆咳時，病人應腰、頸彎曲，身體前傾，下頜低向前胸［4］。當咳嗽清潔氣道時，這種體位可防止殘渣再次侵入氣道。如果食物殘渣卡在喉部，危及呼吸，病人應再次彎腰低頭。師在肩胛骨之間快速連續拍擊，使殘渣移出。
4.7鼻飼飲食護理 首先對腦卒中后吞咽障礙的患者進行評估,若發現飲水時有水泡聲、舌下神經損害、口唇不能完全閉合時應選用鼻飼飲食,以減少肺炎的發生率。灌注鼻飼飲食要注意食物的量、性狀、溫度及注入速度。在注入食物前先緩慢推注溫開水20ml,潤滑沖洗胃管,如患者不返嗆,再緩慢推注流質或勻漿飲食,量由每日5次、每次150~200ml,逐漸改為每日4次、每次300ml。食物溫度一般為40~50℃,推注速度以每餐15~20min為宜。每次注入食物前先回抽胃液,若發現有上次注入的食物時,則須暫停1次灌注或減少注入量。
5結果
通過早期康復訓練，有19例患者能夠正常進食,14例能夠緩慢進食,5例嗆咳發生次數明顯減少。
6討論
吞咽障礙的康復是神經康復中一個重要課題,它不但需要康復醫師和治療師的介入,也需要病區護士的參與�？祻妥o理是康復治療在病房的延續,護士24小時負責制。為強化患者康復訓練,盡快恢復正常吞咽功能,攝取營養,改善生活質量提供了足夠的時間和空間。值得注意的是這項工作需要護理人員的耐心和患者的毅力,訓練中對患者哪怕有一點點進步也要給予鼓勵,以增強其信心。只要護患雙方密切合作,就能幫助大多數患者擺脫卒中后進食不便的困憂。
[1]朱鏞連.神經康復學［M］.北京:人民軍醫出版社,2001.5521
[2]趙利芬，辛志芳.腦卒中病人吞咽障礙的康復護理［J］.護理實踐與研究，2007；4(2)：31
[3]高懷民，于增杰，甕長水，等.改善吞咽動作的訓練方法治療腦卒中吞咽障礙.康復，2001；5(11)：30
[4]汪潔.腦卒中后吞咽困難的康復治療［J］.臨床康復.2002；6(6)：1553
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