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衣原體肺炎的診斷與鑒別診斷
衣原體(chlamydia)家族僅有1個屬，即衣原體屬，包括4個衣原體種，即沙眼衣原體(C.trachomatis)、鸚鵡熱衣原體(C•psittaci)、肺炎衣原體(C.pneumoniae)和家畜衣原體(C pecorum)。目的：討論衣原體肺炎的診斷與鑒別診斷。方法：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果進行診斷。結(jié)論：肺炎衣原體肺炎的臨床表現(xiàn)沒有特異性，確診完全依賴實驗室檢查。鸚鵡熱肺炎主要根據(jù)有關(guān)職業(yè)史、接觸史及血液和支氣管分泌物做細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體進行診斷。衣原體肺炎 診斷
衣原體(chlamydia)家族僅有1個屬，即衣原體屬，包括4個衣原體種，即沙眼衣原體(C.trachomatis)、鸚鵡熱衣原體(C•psittaci)、肺炎衣原體(C.pneumoniae)和家畜衣原體(C pecorum)。沙眼衣原體引起人類沙眼、包涵體性結(jié)膜炎、非淋球菌尿道炎、宮頸炎等。如果母體有生殖道沙眼衣原體感染，則分娩時胎兒可受染，表現(xiàn)為新生兒沙眼衣原體肺炎和包涵體性結(jié)膜炎。鸚鵡熱衣原體引起人類的鸚鵡熱，表現(xiàn)為呼吸道感染或以呼吸系統(tǒng)為主的全身性感染。牛衣原體僅感染牛和羊，尚無引起人類疾病的報道。肺炎衣原體是近年才確定的衣原體新種，是肺炎、支氣管炎和鼻竇炎的重要病原體。肺炎衣原體肺炎通常較溫和，但恢復(fù)時間較長。與鸚鵡熱不同的是，肺炎衣原體感染的患者沒有疫鳥的接觸史。肺炎衣原體所致的人類感染遠遠比其他衣原體種常見。
(一)肺炎衣原體肺炎
1.概述
肺炎衣原體(chlamydia pneumoniae)為一種新定名的衣原體，主要引起呼吸道和肺部感染。
2.流行病學
血清流行病學調(diào)查顯示，人類的肺炎衣原體感染具有世界普遍性，在美國和世界其他地區(qū)有一半以上出現(xiàn)過肺炎衣原體感染，即血清存在肺炎衣原體特異性IgG抗體。我們研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)肺炎衣原體感染率隨著年齡的增加迅速上升，且沒有性別差異；兒童感染率在20%左右，青壯年可達50 %～60%，老年人則高達70%～80%，考慮到人群中肺炎衣原體陽性率很高，感染后抗體逐漸下降，估計所有的人一生某個時候都有可能感染肺炎衣原體，且再感染也很常見。肺炎衣原體年發(fā)病率在5～9歲和10～14歲年齡組分別為9%和6%，是整個人群中發(fā)病率最高的兩個年齡組。肺炎衣原體是嚴格的人類衣原體，不存在動物中間宿主，傳染途徑是通過呼吸道分泌物經(jīng)人一人傳播。家庭、學校、軍隊及其他人口集中的工作區(qū)域都可存在局部的流行或一般的流行。肺炎衣原體感染的傳播速度較慢，即使在上述的人口密集區(qū)域。另有研究顯示，肺炎衣原體的感染者不一定是傳染源，而無癥狀的攜帶者則可能是傳染源。肺炎衣原體肺炎占所有社區(qū)獲得性肺炎的5%～10%左右。
與肺炎支原體不同的是，大多數(shù)肺炎衣原體感染為無癥狀的隱性感染或未引起患者注意的輕微全身性感染，肺炎衣原體肺炎在成年及老年患者中更為常見，而在20歲以下的青少年中較少見。
3.病因
肺炎衣原體系革蘭染色陰性，為嚴格的細胞內(nèi)寄生病原體，在細胞漿寄生并產(chǎn)生光鏡可見的包涵體。不同于病毒的是，它同時具有DNA和RNA及與革蘭陰性細菌類似的細胞壁，且對廣譜抗生素敏感。
肺炎衣原體(TWAR)(1983年華盛頓分離株TW-183和1965年分離株AR-39)系嚴格的人類病原體，不存在動物中間宿主。血清流行病學調(diào)查顯示，人類的肺炎衣原體感染是世界普遍性的，與人口密度有正向關(guān)系。
4.臨床表現(xiàn)
輕者可無明顯癥狀。青少年常有聲音嘶啞、干咳，有時有發(fā)熱、咽痛等咽炎、鼻竇炎和支氣管炎癥狀，且可持續(xù)數(shù)周之久。發(fā)生肺炎通常為輕型，與肺炎支原體感染的臨床表現(xiàn)極為相似。成年人肺炎可較重，特別是老年人，往往需要住院。
肺炎衣原體肺炎作為非典型肺炎的一種，在X線表現(xiàn)上與其他非典型肺炎有類似之處，即氣腔實變征、毛玻璃狀不透明影、網(wǎng)織狀陰影、支氣管肺炎和小結(jié)節(jié)影。HRCT(高分辨率CT)影像特征是以小葉為中心的陰影，腺泡狀陰影，氣腔實變和小葉狀分布的毛玻璃狀陰影，而氣腔實變和雙側(cè)肺部發(fā)病在肺炎衣原體肺炎中較為多見。肺炎衣原體肺炎主要為不規(guī)則分布的間質(zhì)性肺炎及局灶性肺炎，不同之處在于肺炎衣原體肺炎可見散在或小灶性泡沫細胞反應(yīng)。
5.實驗室檢查
外周血白細胞計數(shù)和分類正常，但有80%的患者血沉加快。特異性實驗室檢查方法包括細胞培養(yǎng)、血清學和PCR技術(shù)。
1)細胞培養(yǎng) 鼻咽部或咽后壁拭子、氣管和支氣管吸出物、肺泡灌洗液等標本均可用于衣原體培養(yǎng)。最近有報道稱，經(jīng)胰酶和(或)乙二胺四乙酸(EDTA)鈉處理后的標本，肺炎衣原體分離率大大提高。分離物的鑒定可使用沙眼衣原體、肺炎衣原體種特異性單克隆抗體以及衣原體屬特異性單克隆抗體。
HL細胞系對于肺炎衣原體的生長最為敏感，也有報道HEP-2(人喉表皮癌)對肺炎衣原體的生長敏感。鼻咽部或咽后壁拭子是最常用的標本，氣管和支氣管吸出物、支氣管肺泡灌洗液標本財最理想，因為標本中病原體的含量較多，且結(jié)果更具臨床意義。痰標本通常對細胞培養(yǎng)有毒性作用。
與肺炎支原體采集標本相同，持拭子用力擦下盡可能多的細胞，因為衣原體與細胞相伴隨。拭子應(yīng)以藻酸鈣、滌綸、聚酯纖維材料制作，柄為塑料或鋁質(zhì)。木質(zhì)或竹質(zhì)的棉拭子不宜使用，因為可能含有潛在的衣原體抑制物。標本運輸液為含抗生素的2SP(含10%滅活胎牛血清的0.2mol/L的蔗糖磷酸鹽緩沖液)。標本采集后應(yīng)置于4℃冷藏，如果24小時內(nèi)不能接種應(yīng)置于－70℃保存。標本接種于離心培養(yǎng)管或培養(yǎng)板，目的使標本中衣原體顆粒在外界物理力的作用下被擠壓吸附于培養(yǎng)細胞，從而提高敏感性。陽性標本在接種72～96小時內(nèi)可見包涵體。分離物的鑒定可使用肺炎衣原體種特異性單克隆抗體，用間接熒光法或直接熒光法染色。 2)血清學 微量免疫熒光試驗(MIF)是目前國際上最常用的衣原體血清學的標準方法，其敏感性遠遠高于以衣原體屬特異性抗原為抗原的補體結(jié)合試驗(CF)，也優(yōu)于以脂多糖(LPS)為基礎(chǔ)的酶免疫測定(EIA)。
血清學診斷標準：對于任何衣原體種，如MIF試驗IgG≥1：512和(或)IgM≥1：32，則在排除類風濕因子(RF)所致的假陽性后可診斷為近期感染；雙份血清抗體滴度4倍或以上升高也診斷為近期感染；IgG≥1：16但<1：512，且IgM抗體陰性，提示肺炎衣原體既往感染。
3)PCR試驗 PCR已成功應(yīng)用于標本中肺炎衣原體的檢測，如咽拭子標本。研究顯示，PCR技術(shù)比傳統(tǒng)的培養(yǎng)法敏感性高25%。另外，PCR的優(yōu)點還在于不需要活的肺炎衣原體，因此運輸或凍存不當造成的衣原體死亡不影響檢測結(jié)果。
6.診斷標準
肺炎衣原體肺炎的臨床表現(xiàn)沒有特異性，確診完全依賴實驗室檢查。呼吸道標本培養(yǎng)得到肺炎衣原體；血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)≥1：32，可明確診斷。血清肺炎衣原體 IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16(微量免疫熒光試驗)為有意義，應(yīng)高度懷疑肺炎衣原體感染。
7.鑒別診斷
肺炎衣原體肺炎與肺炎支原體肺炎、軍團菌肺炎及某些病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)相似，鑒別診斷也基本上依賴實驗室檢查。
(二)鸚鵡熱肺炎
1.概述
鸚鵡熱是由一種革蘭陰性、不活動病原體-鸚鵡熱衣原體所引起。該病原體具有其他衣原體特性，為專性細胞內(nèi)寄生物，寄生于鸚鵡和其他禽類(如雞、鴨、火雞、鴿、孔雀、雀類)的組織、血液和糞便中。與上述禽類接觸或吸入鳥糞可得��；在急性發(fā)病期，亦偶可通過呼吸道引起人與人之間的傳播。人受感染后，持續(xù)帶病原體可達十年之久。本
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