慢性硬膜下血腫的臨床診治體會

慢性硬膜下血腫的臨床診治體會

 探討慢性硬膜下血腫的診療經驗及慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥的防治。積極預防和處理慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥，有助于改善預后。
硬膜下血腫  慢性  引流術  并發癥
        慢性硬膜下血腫在神經外科比較常見，對收治的慢性硬膜下血腫148例，探討診療慢性硬膜下血腫的經驗教訓，現作回顧性分析如下。
        1  資料與方法
        1.1 一般資料
        本組共148例患者，男142例，女6例，年齡37-76歲，其中＞50歲118例，占79.7%。有明確外傷史124例，占83.8%。病程3周-2個月。拔管時間2-6d。
        1.2 臨床表現
        頭痛者136例，惡心嘔吐92例，有精神癥狀者54例，錐體束征陽性者42例，一側肢體無力108例，偏癱78例，術前神志清楚118例，嗜睡18例，昏迷12例。發病時間2d-2個月。
        1.3 影像學檢查
        全組均經頭顱CT掃描確診。其中CT呈均一低密度66例，低密度中有高密度的混雜密度者54例，等密度者28例。在CT片上均表現為新月形密度異常影，同側腦室受壓，腦池消失，中線向對側輕度偏移，顱內血腫量在70-130mL。148例中、雙側血腫34例，左側66例，右側48例。血腫呈多房性2例。腦中線結構移位＜1.0cm 18例，1.0-2.0cm 106例，＞2.0cm 26例。出血部位:左側額顳部者44例，右側額顳部者36例，左側額頂枕部者56例，右側額頂枕部者46例。
        1.4 手術方法
        148例患者均采用鉆孔引流術，其中58例額顳部慢性硬膜下血腫于血腫最厚處鉆孔、沖洗引流，另外90例均在頂結節附近鉆孔引流。術中有38例采用側臥位，其余均為仰臥位，頭偏向健側。所有患者均采用局麻或基礎麻醉，根據頭顱CT定位于血腫最厚處作一頭皮直切口長3.0-4.0cm，乳突牽開器牽開頭皮，顱骨鉆孔一個，十字切開，可見醬油色液體流出，部分可見絮狀物流出，將前端有兩個側孔的8號尿管置入血腫腔內，用生理鹽水反復沖洗至沖洗液變清，于切口處將引流管固定于頭皮上，將骨孔盡量處于最高點，并由骨孔及引流管向血腫腔內注滿生理鹽水，將氣體排出。術后每日輸入生理鹽水2000-2500mL，并囑患者大量飲水促進腦膨起。2-6d內引流管無液體流出后復查頭部CT，大部分血腫基本排盡，腦受壓解除，給予拔除引流管，少數調整引流管位置后繼續引流，但引流管留置時間未超過7天。
        2  結果
        148例患者無死亡，神經系統癥狀基本解除，頭部CT復查血腫消失，腦室受壓解除，中線結構居中，部分有少量積液。出現并發癥46例，其中顱內積氣16例，硬膜下積液26例，腦挫裂傷2例，腦脊液漏2例，血腫復發4例，其中2例再次手術后繼發硬膜外血腫，給予行幕上開顱血腫清除術。
        3  討論
        3.1 發病特點
        慢性硬膜下血腫是臨床上的常見病之一，目前對于血腫的出血來源和發病機制尚無統一的認識。有報道，50%-84%的患者有明確的頭部外傷史[1]，本報道有明確外傷史124例，占83.8%與文獻基本相符。
老年患者由于腦組織萎縮，硬腦膜與皮質之間空隙增大，更易發生慢性硬膜下血腫，頭部受外力作用后，腦組織在顱腔內的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網膜粒或硬膜下水瘤受損出血[2]，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎性反應，形成包膜，同時由于局部凝血因子的大量消耗、纖溶亢進、包膜內層圍繞血腫處，在血腫的炎性刺激下，持續新生不成熟的毛細血管，不斷滲出不凝血以及包膜外層纖維化，進一步促進了血腫的增大。
        3.2 治療
        慢性硬膜下血腫一旦發生，不易自愈，通常需采用手術治療，目的是阻斷纖溶酶原的作用和占位效應。目前，對慢性硬膜下血腫的治療意見已基本一致，一旦出現顱內壓增高癥狀，即因施行手術治療，療效堪稱滿意，如無其他并發癥，預后多較良好[2]。
        4  體會
        鉆孔引流沖洗術是治療慢性硬膜下血腫的首選方法，具有創傷小、操作簡單、治愈率高等優點[3]，但術后仍有較多的并發癥發生，如不及時正確的處理，可導致嚴重后果。本組出現的并發癥有：        4.1 顱內積氣
        顱內積氣是鉆孔引流術后常見并發癥，如積氣量少，通過調節體位或引流管位置，大多可排出，或于1-3周內自行吸收，不會引起張力性氣顱[4]。引起顱內積氣的主要原因有：①血腫引流術后，顱內壓下降，殘腔產生負壓，吸引空氣進入顱內，或沖洗血腫腔時將空氣注入血腫腔，術畢未將空氣排出。②血腫引流術后，腦組織未膨起，腦搏動產生負壓，空氣通過硬膜破口的活瓣作用被動吸入硬膜下腔。③術后引流血腫液時，顱內產生負壓，引流管或引流袋管理不善致引流液混雜空氣回流入硬膜下腔。防治：①應于血腫最厚層面最高部位鉆孔，必要時可改用側臥位使鉆孔點位于最高點，有利于空氣排出；②縫合頭皮前向血腫腔內注入生理鹽水，利用重力學原理使氣體從硬膜破口出排盡，并排出引流管內氣體后將引流管位于高點或接密閉引流袋；③術后更換引流袋時應先夾閉引流管，防止空氣進入顱內。
        4.2 血腫復發
        影響慢性硬膜下血腫復發的常見原因有：①血腫包膜厚，加之老年患者腦萎縮后腦組織彈性差，腦膨起困難，硬膜下腔不能閉合；②原血腫清除不徹底，殘留較多的纖維蛋白降解物，使血腫內膜緩慢持續出血；③手術操作不當，插入導管或由于沖洗力量過大損傷皮層小血管，引起出血。在實際工作中，為減少術后復發，需注意以下環節：①盡量徹底清除原血腫，術中應用大量生理鹽水反復沖洗至出液清亮，必要時可適當加壓并調整引流管的方向，務必將局部絮狀的凝血塊及含大量纖維蛋白降解產物的液體沖出。對復發性血腫處理可于原孔或重新鉆孔沖洗引流，必要時翻骨瓣切除血腫包膜。②使骨孔硬膜的切口直達骨緣，必要時切除部分硬膜，這是因為加壓沖洗過程中，如硬膜上開口過小，一旦被血塊阻塞，入量大于出量，可能會導致橋靜脈的撕裂，產生嚴重后果。同時硬膜上的出血點及骨孔緣滲血應妥善止血，必要時擴大骨孔將硬膜懸吊，以減少硬膜外血腫發生的可能性。術中骨蠟封閉板障時既要達到止血的目的，也要避免把骨蠟擠入顱骨硬膜間隙，造成硬腦膜剝離，產生新的出血。③由于慢性硬膜下血腫張力高，切開硬膜后陳舊性積血多噴涌而出，故切開硬膜后可將棉片填塞骨孔，使陳舊性積血緩慢流出，避免顱內壓驟降，硬腦膜塌陷導致硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引顱內出血。④沖洗及放置引流管時要操作輕柔，避免損傷血腫腔內膜及腦組織。⑤手術結束縫合頭皮前可用明膠海綿填塞骨孔，避免頭皮或皮下滲血從骨孔進入硬膜下腔。
        4.3 術后殘腔積液
        多見于年齡較大、腦萎縮或腦組織受壓時間長的患者，術后腦組織未能完全膨起，殘腔空間被術后存留的血性液體或腦脊液取代。本組病例該并發癥發生率較高，共26例，占并發癥的56.5%（26/46）。 
參 考 文 獻
[1]趙雅度.神經系統外傷[M].北京:人民軍醫出版社,2001:44.
[2]王忠誠.神經外[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998.
[3]陳澤軍,周岱,何振民,等.高齡慢性硬膜下血腫患者臨床特點及鉆孔引流術后并發癥分析[J].醫師進修雜志，2005，28(6):32-33.
[4]孟少華,高麗英,李耀澤,等.顱骨鉆孔引流慢性硬膜下血腫的經驗教訓[J].微侵襲神經外科雜志，2003，8(1):39.

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