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踝關節損傷中下脛腓聯合分離39例分析
踝/下脛腓/分離 處理/方法踝關節骨折合并下脛腓關節分離者較為常見，處理不當往往影響療效，臨床如何選擇不同方法，對療效至關重要，我院自2000年3月～2005年9月收治踝關節骨折合并下脛腓關節分離43例，隨訪39例，療效滿意，現報道如下：
1 對象和方法
1.1對象 本組39例，男24例，女15例，年齡16～84歲，平均32.6歲。致傷原因：扭傷18例，砸傷5例，擠壓傷4例，事故傷12例。依據Grissler等方法判斷下脛腓聯合分離，按Hange-Hansen分類標準：其中旋前-外旋型損傷合并下脛腓分離者21例，占53.84％；旋后-外旋型損傷合并下脛腓分離者8例，占20.51％；旋前-外展型損傷合并下脛腓分離者7例，占17.94％；垂直壓縮型損傷合并下脛腓分離者3例，占7.69％；無旋后內收型骨折合并下脛腓分離病例。其中5例采用手法復位、石膏外固定，14例采用手法復位鉗夾固定/經皮穿針配合石膏外固定，20例采用手術切復內固定。受傷距治療時間3h～14天。下脛腓關節固定時間6周～1年2個月，2例1年以后X線檢查見螺釘斷裂，1例6個月X線復查示螺釘松動，出現釘道。
1.2方法 1.手法復位石膏固定：本組5例采用保守治療，其中1例年齡84歲有嚴重的骨質疏松，1例合并嚴重肺心病，1例合并較嚴重糖尿病，另外兩例患者不愿接受有內植物的治療。手法復位在局麻下進行，復位前仔細閱片，分析受傷暴力方向，逆受傷機理施行手法復位，以旋前-外旋型骨折為例，復位應內旋前足，同時以內側踝穴為支點內翻踝關節，糾正腓骨的短縮畸形，“U”型石膏固定踝關節背伸0°，內旋內翻位，3～4周后改為中立位石膏固定，6～8周開始負重練習。2.手法復位鉗夾固定配合石膏外固定：凡骨折無明顯移位或手法復位后較穩定，且無三角韌帶等韌帶的損傷者，可在X線透視下先行手法復位，然后用鉗夾在內、外踝上方經皮固定下脛腓關節，必要時可經皮穿針固定內、外踝，術后用“U”型石膏固定踝關節背伸0°位4～5周，去除石膏后扶拐下地行走，6周后去除鉗夾，待骨折愈合后去除經皮固定克斯針。3.手術切復內固定：同時合并內、外或后踝骨折且移位明顯者，多表明踝關節損傷較重，不穩定，需切開復位內固定，固定順序先后踝再外踝最后內踝，固定后踝盡量選擇可吸收螺釘，外踝可選擇張力帶鋼絲或鋼板，內踝選擇張力帶鋼絲，下脛腓關節復位后固定以全螺紋皮質骨螺釘穿透三層皮質并盡可能的修復撕裂的下脛腓韌帶。
1.3療效評定標準 根據國家中醫藥管理局頒發的《中醫病證診斷療效標準》將其分為：痊愈：骨折愈合良好，踝關節結構穩定，無明顯癥狀，功能完全恢復或基本恢復。好轉：骨折愈合尚好，踝關節結構欠穩定，行走或負重時稍疼痛，踝關節功能輕度受限。未愈：骨折畸形愈合或愈合欠佳，踝關節不穩定，行走或負重時疼痛加劇，踝關節功能嚴重受限。
2 結果
共隨訪39例，結果痊愈26例；好轉9例；未愈4例，優良率87.18％。未愈4例中垂直壓縮型骨折2例，老年性骨質疏松1例，手法復位欠佳但不愿接受手術治療者1例。
3 討論
3.1Hange-Hansen分型 踝關節損傷的受傷機制理解對治療方法選擇很重要，Hange-Hansen分型略顯復雜，但這是一種根據損傷機制的分型，熟悉這一分型，對于理解踝關節損傷發生過程，決定治療原則有一定意義。Hange-Hansen分型分為旋后外旋型、旋后內收型、旋前外旋型、旋前外展型、垂直壓縮型。此5型中旋后外旋型發生率超過所有踝關節損傷的50％，分型中（如旋后外旋型）前者是指受傷時前足所處的位置（前足旋后），后者是指距骨旋轉的方向（距骨外旋），根據受傷暴力的大小出現踝關節不同程度的骨折，下脛腓韌帶及骨間膜的撕裂，表現為下脛腓關節分離，尤其在手法復位過程中逆受傷機理復位，可以收到良好的效果。對于垂直壓縮型骨折宜選擇牽引復位X線監控下閉合穿針固定或手術切復內固定，否則創傷性關節炎發生率極高。
3.2踝關節骨折與下脛腓關節分離 本組病例統計結果顯示踝關節損傷合并下脛腓聯合分離者：旋前外旋型損傷占53.84％；旋后外旋型占20.51％；旋前外展型占17.94％；垂直壓縮型占7.69％；旋后內收型未見合并下脛腓分離。
旋前外旋型骨折中腓骨骨折位置高，常于中下1/3水平，骨間膜的損傷又常與腓骨骨折在同一水平，故下脛腓分離明顯。若腓骨骨折位于腓骨上1/4并呈螺旋型，下脛腓將發生完全分離。旋前外展型下脛腓分離可以表現脛骨前結節的撕脫骨折（Tillaus骨折）或后踝的撕脫骨折，若腓骨高位骨折合并脛骨下端腓骨切跡部位撕脫骨折，三角韌帶撕脫，同時有下脛腓的分離（Dupuytren骨折脫位）是種嚴重的旋前外展型骨折脫位。旋后外旋型中下脛腓分離由于外踝骨折位于下脛腓關節水平，骨折位置不很高，故下脛腓分離的程度較旋前外旋時輕，但如同時合并有垂直外力，外踝骨折線較長，下脛腓分離則明顯，同時后踝骨折片較大。旋后內收型骨折本組未發現有下脛腓分離現象，此型骨折的特征型X線外踝骨折常低于踝關節水平。垂直壓縮性骨折一旦合并下脛腓關節分離多伴有脛距關節的嚴重脫位，脛骨下端骨折且粉碎，關節面損傷嚴重，本組兩例均手術治療但愈后仍然出現了踝關節疼痛[1]。
3.3損傷機制 產生下脛腓分離的條件有三方面：①踝關節內側結構的損傷使距骨在踝穴內向外或外后方旋轉移位成為可能；②下脛腓全部韌帶損傷或下脛腓前、骨間韌帶損傷，而下脛腓后韌帶損傷表現為后踝撕脫骨折，從而使下脛腓增寬；③骨間膜使脛腓骨緊密相連，骨間膜損傷下脛腓分離得以顯現[2]。臨床上骨間膜損傷與腓骨骨折常在同一水平，此時下脛腓分離明顯，若腓骨完整，則可以阻擋距骨向外側的明顯移位，其下脛腓分離不如腓骨骨折時明顯。因此下脛腓分離存在于旋前外旋型骨折中最為明顯。 3.4適應癥的選擇 作者通過本組病例體會：除非患者合并嚴重的其他疾病或不愿接受手術固定者，一旦下脛腓分離診斷明確均應在良好復位情況下有效的固定下脛腓關節6周以上。對于旋后外旋型骨折合并下脛腓關節分離時，腓骨骨折和內踝骨折能夠解剖復位和牢固內固定，大多數下脛腓分離能夠自行恢復到正常的解剖位置，不需要單獨內固定下脛腓聯合；在旋前外展型骨折合并下脛腓聯合分離時可以選擇閉合復位穿針固定，下脛腓關節最好以鉗夾固定，選擇手術內固定時骨折復位以后，一定要在直視下向外牽拉外踝，檢查下脛腓聯合是否穩定，若發生不穩定仍可選擇鉗夾或螺釘固定；旋前外旋型骨折合并下脛腓分離時，因維持下脛腓穩定的下脛腓韌帶、骨間韌帶及骨間膜廣泛損傷，腓骨骨折即使牢固的固定以后，下脛腓聯合仍可能不穩定，此時即需要螺釘固定下脛腓關節，待骨折愈合及韌帶修復后應盡早去除內固定螺釘，以免因下脛腓聯合固定時間長而影響踝關節背伸功能；垂直壓縮型骨折因受傷暴力大，在垂直暴力的同時常合并其他方向暴力，關節毀損嚴重，療效較差。
3.5下脛腓聯合的固定 20世紀70年代前曾有人認為內踝骨折復位后，距骨移位和外踝骨折可以自行復位，隨著醫學Yablen[3]提出外踝骨折復位是踝關節骨折治療的關鍵，不能最終維持復位位置常致外踝移位、踝穴增寬而出現踝關節不穩及疼痛，Ramsey[4]指出距骨外移1mm，脛距關節接觸面積減少42％。本組4例愈后較差病例分析，外踝骨折及下脛腓關節分離得不到糾正將會導致踝關節不穩，因此無論是手術或手法都應引起高度重視。有多種內固定物用于下脛腓聯合的固定，如克斯針、鉗夾、螺釘等，作者應用鉗夾及螺釘固定下脛腓關節收到良好的療效，應用過程中體會優缺點各異：“U”型石膏外固定方法操作簡單，但一定注意一周消腫后，更換石膏固定。鉗夾（洛陽正骨院發明）固定是種彈性固定，創傷小，操作簡單，一般借助X線透視，下脛腓關節復位后，在踝關節水平間隙上方3～4cm處（即脛骨的腓骨切跡頂端）夾持脛腓骨并鎖定，因其具有彈性比較符合下脛腓關節微動的特點，對于距骨的活動限制較小，4～6周后去除，踝關節活動無明顯障礙。缺點在于其屬皮外固定器，有著外固定器的共同缺點如：護理不便，釘道感染等。螺釘固定盡量選擇全螺紋皮質骨螺釘，Mcbryde[5]等通過試驗得出，脛距關節上方2cm為最佳進釘點，由于腓骨的位置在側位上位于脛骨偏后方，螺釘的進釘方向應平行于脛距關節向前傾斜25°～30°，螺釘只穿透三層皮質（腓骨兩層，脛骨外側皮質），在擰緊螺釘時踝關節處于5°背伸位,Griend[6]認為擰緊螺釘時如果踝關節處于最大背伸位則下脛腓聯合固定后將使踝穴一直處于最寬狀態，易導致踝關節不穩。螺釘過緊或穿透四層皮質，患者負重行走后螺釘可能折斷或踝關節背伸功能障礙（因距骨前寬后窄，螺釘過緊，限制腓骨正常的外旋[7]，踝穴縮窄踝關節背伸時距骨不能完全還納）。本組病例分析，無論石膏、鉗夾或手術，有效的固定及足夠的時間（6周）是治療效果的重要因素。骨折愈合后下脛腓聯合固定螺釘應盡早取出（作者掌握在術后6周～3個月較合適），本組出現螺釘松動及斷釘者均在手術6個月后發現。
參 考 文 獻
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[4]Ramsey PL，Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg(Am)，1976，58：356-357.
[5]Mcbryde A，chiasson B，Willhelm A，et al.Syndesmotic serewplace ment:a biomechanical analysis.Foot Ankle Int，1997，18(3):262-266.
[6]Griend RV,Michelson JD，Bone LB.Fracture of the ankle anddistal part of the tibia.J Bone Jonit Surg(A )，1996，78:1772-1783.
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