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帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄
畢業論文作者：黃曉強 劉志偉 黃志強
【摘要】 目的 探討利用帶血管蒂胃瓣修復良性膽管狹窄的療效。方法 對2002年1月至2007年6月來我院就診的14例膽管狹窄患者行帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄術，以胃大彎壁代替膽管缺損部分施行膽管胃壁成形術。結果 經4個月至5年的隨訪未出現膽管狹窄或反流性膽管炎，效果良好。結論 對良性膽管狹窄特別是損傷性膽管狹窄利用胃瓣進行修復，能保證膽道功能的完整性。
【關鍵詞】 膽管狹窄； 胃瓣； 修復
【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of vascularized pedicle flap of stomach in repairing benign biliary stricture. Methods A total of 14 patients with biliary stricture were repaired with vascularized pedicle flap of greater curvature of stomach from January 2002 to June 2007. Results No biliary stricture or reflux cholangitis occurred in postoperative follow?up of 4 months to 5 years. Conclusions Repair of the bile duct stricture by using vascularized pedicle flap of stomach can preserve the biliary sphincteric function and a better long?term outcome may be anticipated.
【Key words】 Biliary stricture; Flap of stomach; Repair
在炎性膽管狹窄或膽管損傷時，肝膽管空腸Roux?en?Y吻合是當前經典的處理方法［1］。但膽腸吻合術后原有的膽管生理通道被廢棄，尤其是膽管下端原有的括約肌不能起到應有的作用，而腸液逆流和上行致膽道感染是嚴重的并發癥，并影響手術效果。所以盡量利用完好的下端膽管，保證膽道功能的完整性，已是現代膽道外科學中的1個重要理念。我們在處理膽管狹窄時有選擇性的對膽管狹窄用胃瓣進行細致地修補，以恢復原膽管通路，防止膽道手術遠期的并發癥。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
2002年1月至2007年6月我們對14例膽管狹窄患者用帶血管蒂胃大彎瓣施行膽管成形術，其中男3例，女11例；中位年齡51歲(18～78歲)。膽囊切除術膽管損傷5例，膽總管探查后膽管狹窄3例， 左肝腫瘤切除損傷右后膽管2例， 肝膽管結石、 肝門部膽管狹窄3例，先天性膽管囊腫、膽管狹窄1例。其中3例在外院行內鏡下膽管擴張、支撐治療，效果不佳后來我院手術治療�；颊呔邪l熱、腹痛及不同程度的黃疸。
1.2 手術方法
為了保證病例的選擇和手術操作的1致，14例手術均由同1術者完成�；颊呔鶠樵俅问中g，從原切口進入腹腔，分離粘連，暴露狹窄膽管的上、下兩端。將膽管狹窄部縱行切開至正常的膽管，高位膽管狹窄時若在左右肝管開口以上，則將多個膽管開口作1整形縫合，合成1個管形膽管以便吻合。盡量保存膽管后壁，修補膽管前壁的組織缺損。將胃提出，辨清胃大彎的胃網膜右動、靜脈，在胃大彎的體部選擇面積合適于膽管壁缺損的胃壁，保留其胃大彎網膜血管用直線切割吻合器或殘端閉合器切斷部分胃壁，形成帶血管蒂的胃壁瓣。將胃瓣提至肝門部膽管狹窄切開處，根據缺損的長度采用筒狀或片狀的胃瓣進行修補。用4?0可吸收線進行間斷吻合，并將T管短臂放到修補的膽管兩端支撐放置3個月以上。門診3個月后復查，酌情拔出T管(圖1～3)。
圖1 肝膽管結石患者左肝切除術后肝門部膽管狹窄，術中肝總管及右肝管切開成型 圖2 術中將胃提出，沿胃大彎游離1段帶動靜脈的胃網膜，提出大小適合的胃壁，用殘端閉合器切斷，行胃瓣膽管成形 圖3 行膽管胃瓣成形術，將胃瓣覆蓋在右肝管和肝總管上，Ｕ型管通過右后膽管和胃壁分別穿出術后9個月，支撐管造影顯示右后支膽管膽汁引流良好
2 結果
14例患者中，住院期間1例出現短期膽漏，10 d后自行消失。在院期間無死亡。在4個月至5年的隨訪中未出現膽管再狹窄和復發性膽管炎。
典型病例1，女性，57歲。1997年因LC損傷膽管，行膽管對端吻合。2001年出現吻合口狹窄，行ERCP檢查，并用球囊擴張狹窄、膽管支架支撐1年，效果不好，膽管炎反復發作，于2002年來我院治療。住院檢查發現為吻合口的環形狹窄，狹窄段較短，并且下段膽管正常。術中見膽管周圍纖維化嚴重，膽管吻合處呈纖維樣狹窄，若再行吻合再狹窄可能性很大，即行帶血管的胃瓣修補術，并放置支撐管，從肝實質引出(圖4～6)。手術后6個月拔出支撐管，5年復查情況良好，未出現膽管炎等癥狀。
典型病例2，女性，63歲。2005年因左肝巨大血管瘤行左半肝切除， 術后發生膽漏， 膽汁引流200～300 ml/d，于2006年到我院治療。ERCP及MRCP發現肝右后膽管變異，開口于左肝管上，行左半肝切除時將右后支膽管切斷未作處理形成長期的膽漏。手術中清除了左肝手術斷面殘留的膽汁性膿腔，找到右后支膽管開口的正常膽管黏膜，由于膽管缺損段較長，由帶血管蒂的胃壁做成管狀作為膽管代替物，連接右后膽管和肝總管，并放置支撐管，從右后膽管引出。術后出現短期膽漏，10 d后自愈。術后9個月拔管， 現在已經18個月， 恢復良好(圖7～9)。
3 討論
肝外膽管的良性狹窄和醫源性的膽管損傷是膽管狹窄最常見的原因。歷來解決膽管的良性狹窄、保持膽汁通暢最常用的手術是膽腸吻合。但經典的膽腸Roux?en?Y吻合術只能起到恢復膽汁引流的作用，不能代替Oddi括約肌的生理功能，仍有21%的患者有反流性膽管炎［2］。
在膽腸吻合術后期， 雖然曠置空腸腸袢達50～60 cm，仍有1部分患者腸液反流和膽道內長期有氣體存在。在生理情況下腸道內菌群不斷繁衍，數量增多，而腸道是通過正常的腸蠕動，將腸內容物排放，以維持腸道內菌群的生態平衡。當曠置的腸道離開腸道的主通道如膽腸吻合時的Ｙ形空腸袢，缺乏腸內容物的沖刷，腸液在腸袢中淤積，以致腸腔內細菌繁衍過盛，細菌數量和種類大增，膽道內的細菌數量也隨之增加，�？墒鼓懼瓋燃毦鷶颠_到108～1011 cfu/ml，導致膽腸吻合術后更容易出現膽道感染。1旦膽管炎發作，臨床癥狀更加嚴重［3］。
保留膽總管的生理通道和膽管括約肌功能對肝門部膽管狹窄處理時獲得良好的遠期效果非常重要［4?5］。高位膽管損傷或因結石、炎癥引起的肝門部膽管狹窄，在肝門部形成1個狹窄環，而狹窄環下方膽管仍較正常，膽總管下端通暢，Oddi括約肌功能正常。在這種情況下，保存Oddi括約肌的正常生理調節是最理想的。這有利于施行狹窄部膽管的整形和修復手術。雖然多年來亦有少量的膽管修復的報道，但還沒有形成為1種規范的手術方法。
局部性膽管狹窄的修復最方便的是用膽囊瓣。在分離膽囊時注意保留膽囊的血管，切取1塊比膽管缺損略大的帶血管蒂游離膽囊壁片，將其覆蓋縫合在膽管的缺損上，方法較簡單。如果是再次手術，在膽囊已經切除的情況下則需要利用其他組織移植修復，如臍靜脈瓣修復。因為取肝圓韌帶的臍靜脈比較容易，且組織較小，適合作小范圍的修補。但臍靜脈內膜屬血管內皮，長期與膽汁接觸是否會纖維化、攣縮還有待于觀察。較常用的還有帶蒂空腸瓣，但距離較遠，血管弓分離較長并需要做腸吻合，而且空腸壁較薄，當腸壁瓣過大時，在膽汁的壓力下容易擴張形成袋狀，甚至發生結石。
我們認為有血運的胃壁作為膽管的修補材料是比較合適的。胃壁本身比較厚，依次分為黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層，不容易萎縮再狹窄�？捎梦复髲澔蛭感�，取胃大彎側胃壁的部位位于胃網膜右動脈的區域接近胃大彎的中線，這樣可以有較長的1段游離血管蒂，便于作肝門部高位膽管修補。由于胃瓣較厚局部縫合可靠，術后出現膽漏較少，手術吻合較滿意。
總之，長期以來在膽道外科中對膽管缺損的處理方法是用空腸代替，行膽管空腸Roux?en?Y吻合術。大部分患者術后遠期療效滿意，但小部分出現反流性膽管炎。如果在膽管遠端較為正常的患者中行膽管修復，保留括約肌功能，將能更好地恢復膽道的生理功能。
【參考文獻】
［1］ 黃曉強，黃志強.醫源性膽管損傷的處理.中國實用外科雜志，2001，21(7)：413-414.
［2］ Frilling A, Li J, Weber F, et al. Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: a tertiary center experience. J Gastrointest Surg,2004,8(6):679-685.
［3］ Hashimoto N, Ohyanagi H. Hepatobiliary scintigraphy after biliary reconstruction—a comparative study on Roux?Y and ESCD. Hepatogastroenterology,2000,47(35):1210-1212.
［4］ 黃志強.黃志強膽道外科學.濟南：山東科學技術出版物，1998：762-766.
［5］ 黃志強.用帶血管蒂的粘膜瓣修復膽管狹窄.中華外科雜志，1986，24(6)：523-526.
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