腹腔鏡結直腸手術的研究現狀與進展

腹腔鏡結直腸手術的研究現狀與進展

【關鍵詞】  腹腔鏡

   1990年6月美國佛羅里達州外科醫師Jocobs進行了世界上首例腹腔鏡右半結腸切除術。以后腹腔鏡技術逐漸運用于傳統的結直腸手術。但發展速度遠不如其他腹腔鏡手術，其主要原因是手術難度較高，手術器械較昂貴。自20世紀90年代中期出現諧波超聲刀以后，手術時煙霧少、焦痂少、止血效果好，使手術視野清晰、時間縮短，特別適用于腸系膜及大網膜的切割和游離；接著又有了能在腔鏡下閉合直徑>7 mm的血管和組織束的結扎束(Ligasure)血管閉合器。

　　1  腹腔鏡結直腸手術的學習曲線

    由于早期腹腔鏡結直腸手術技術欠成熟，缺乏合適的器械及腹腔鏡結直腸手術的復雜性，使得它的“學習曲線”時間相對較長。因此，早期的腹腔鏡結直腸手術時間明顯比開腹結直腸手術時間長，術中出血量較多，甚至中轉開腹。近年來隨著腹腔鏡技術的不斷提高及超聲刀、Ligasure、各類腔內切割吻合器等器械的應用，有力地推動了腹腔鏡結直腸手術的發展。鄭民華［1］認為經過30～50例的手術即可較熟練地掌握此項技術，關鍵要有很好的培訓及初期的技術指導。腹腔鏡結直腸手術要求術者不僅有嫻熟的腹腔鏡操作技術，且需相當豐富的開放性結直腸手術經驗。鄭民華等［2］回顧性分析了1993年6月至2002年3月100例腹腔鏡結直腸手術病例，腹腔鏡結直腸手術的學習曲線大約為25例，主要依據以下5個方面進行推斷：手術時間、中轉開腹率、術中及術后并發癥、術后住院時間。池畔和林惠銘［3］2004年報道腹腔鏡結直腸癌根治術學習曲線大約為40例，即可達到較熟練程度。腹腔鏡結直腸手術學習曲線例數文獻報道差別較大［4］，因為學習曲線的確定還受較多因素影響，如由于骨盆結構不同，男性患者手術更具挑戰性；有腹部手術史者由于腹腔粘連、解剖困難，使手術時間延長、并發癥發生率高； 患者肥胖、腫瘤大小及其部位、手術方式均影響手術時間和效果的評價。此外，腹腔鏡器械的改進、手術圖像質量的提高和手術室裝備的更新，提高了術者學習效果。池畔和林惠銘［3］還認為學習曲線與心理素質有關。目前尚無文獻資料可以確定學習曲線階段的最少手術例數。

　　2  腹腔鏡氣腹對腫瘤細胞擴散的影響

    腹腔鏡是否會導致腫瘤細胞的轉移及種植1直是人們關心的問題。國內外的基礎與臨床研究報道切口種植率在1%～4%，主要為標本取出處切口，多在開展的早期，可能與技術不熟練有關。隨著技術的不斷提高及手術經驗的不斷增加，近幾年有關切口種植的報道已越來越少，基本和開腹手術相同，已不再成為腹腔鏡結直腸手術突出的問題。

    目前認為腹腔鏡手術后引起腫瘤切口種植的機制主要有：(1)脫落腫瘤細胞的直接種植；(2)Trocar處切口損傷及CO2沿Trocar的泄漏；(3)手術過程中，器械黏附腫瘤細胞造成切口“污染”；(4)腫瘤細胞的氣霧化作用；(5)不同氣體對機體內環境包括酸堿平衡的影響；(6)人工氣腹對細胞免疫的影響；(7)血行播散。若能解決氣腹造成的切口腫瘤細胞種植或腹膜廣泛轉移，則可進1步增加腹腔鏡腸道腫瘤根治術的安全性。為了減少上述現象的發生率，可嘗試選用以下措施：(1)術后用5氟尿嘧啶沖洗切口或縫合腹壁切口前用5?氟尿嘧啶浸泡5 min；(2)腹腔內化療和經靜脈化療；(3)手術后切除Trocar處切口；(4)臨床上用氦氣氣腹替代CO2氣腹；(5)采用加熱濕化的CO2以降低腫瘤細胞的霧化狀態，使用密封套以減少腫瘤細胞因氣體的泄漏而黏附于切口處；(6)免氣腹行腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術。如果懷疑小切口有癌細胞種植，要用無水酒精反復擦洗處理切口；腹壁小切口的長度不要太小、防止大腫塊強行通過。另外，手術中要注意防止腫瘤破裂。對于漿膜層有侵犯的患者，先用電凝棒凝固破壞該處的腫瘤，避免瘤細胞脫離隨氣流而轉移。通過切口保護和采取1些相應的預防措施，是可以將腹腔鏡術后切口種植率降為與開腹手術基本相同的水平。

　　3  腹腔鏡腫瘤根治切除安全性

    腹腔鏡結直腸癌手術的臨床研究目前在全世界范圍內獲得較廣泛開展，是腹腔鏡消化系腫瘤外科中最成熟的手術方式。能否在手術中與開腹手術1樣對腫瘤的淋巴結清掃完全是腹腔鏡推廣的關鍵。大量的臨床實驗也證實腹腔鏡結直腸癌手術在腫瘤根治上能達到與開腹手術相同的療效。Koekerling等［5］認為腹腔鏡結直腸癌手術在原則上符合腫瘤切除的要求。Franklin等［6］于1996年報道了191例腹腔鏡和224例開放式結直腸癌手術的隨機對照研究，兩者在淋巴結清除數目、切除腸段長度和腫瘤上下切端長度上差異無統計學意義。金紅旭等［7］研究證實腹腔鏡技術行結直腸癌根治術安全可行，切除范圍能達到開腹手術的水平。

    歐美基于腹腔鏡與開腹手術腫瘤根治性及長期生存比較的前瞻性多中心隨機臨床對照實驗中病例數超過1000例的已達4個，包括美國的NIH、英國的CLASSIC、德國的LAPCON和歐洲的COLOR。目前，這些研究已接近尾聲，尚未完成。很多研究已提示腹腔鏡結直腸癌手術不管是在腫瘤操作還是在腫瘤患者長期生存都與開腹手術相似，嚴格遵循腫瘤根治原則。

    全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)被認為是當今直腸癌根治術的“金標準”。與開腹TME相比，腹腔鏡TME具有下列優勢：(1)對盆筋膜臟壁兩層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路的選擇更準確；(2)腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經叢的識別和保護更確切；(3)超聲止血刀的應用，能以銳性解剖和極少的出血，沿盆筋膜間隙更完整的切除含臟層盆筋膜的直腸系膜；(4)術中對腫瘤的擠壓明顯減少。此外，進行腹腔鏡手術也需要遵守開放手術的手術原則。

　　4  腹腔鏡在腸道腫瘤術后復發轉移再手術中的應用

    大腸癌術后局部復發轉移是常見問題。約有7%～33%的直腸癌根治術后患者出現局部復發，而結腸癌根治術后局部復發率為1%～17%。其中5%～47%的再手術切除后5年生存率可達5%～30%。由于復發病灶的正常解剖結構發生了顯著變化，再手術時腹腔粘連，手術難度陡增，加之局部復發病灶腫瘤常浸潤鄰近臟器，再手術根治病灶涉及的區域范圍廣，常須行聯合臟器切除。國外對局部復發患者經腹腔鏡行再手術治療尚未見相關報道。我們認為，由于腹腔鏡對腹腔內其他臟器尤其小腸的干擾少，加上超聲刀的應用使術中出血和滲血大為減少，因此腹腔粘連明顯減輕，不會成為影響腹腔鏡再手術的障礙。腹腔鏡手術輔助技術不僅增加了手術時的觸覺，為腹腔鏡下聯合臟器切除提供便利，還可在術中了解腫瘤復發情況，為手術方案的進1步制定提供依據，可大大減少無法切除的局部復發患者的開腹率。

    肝轉移是結直腸癌最常見的遠處轉移，在復發患者中約有60%的發生率。局限于某1肝段葉和孤立轉移灶，經手術切除后可獲得較高的5年生存率。距腫瘤邊緣1 cm為肝轉移灶的安全切緣，目前腹腔鏡下沿腫瘤邊緣不規則肝段葉切除是常用的肝轉移灶處理方法。當然，腹腔鏡下切肝必須遵循與開腹手術同樣的原則。歐洲1項多中心的研究，總結37例腹腔鏡肝切除手術(原發性肝癌10例，結腸癌肝轉移27例)，89%的腫瘤位于左葉或右前段，腹腔鏡下9例行肝段切除，14例左肝外側葉切除，12例楔形切除，13.5%中轉開腹無手術死亡，2年無瘤生存率53%。Gayet等［8］的臨床研究顯示腹腔鏡下轉移性結直腸癌的肝切除手術是可以由有經驗的外科醫生安全完成的，且有好的早期結果，對生存無不良后果。對結腸癌肝轉移不能切除或手術殘留腫瘤的患者，可行腹腔鏡轉移灶的冷凍、射頻甚至經肝動脈栓塞化療等處理，延長患者生命并提高生存質量。

　　5  療效與生活質量

    對于惡性腫瘤，無論用何種方法治療，人們最關心的是療效，尤其是5年生存率及局部復發率與傳統手術有何差異。King等［9］等報道腹腔鏡手術住院時間短于開腹手術，恢復時間快，并發癥、生活質量和住院費用兩組相似。Weeks等［10］研究顯示除了短期的生活質量，腹腔鏡手術優于開腹手術外，長期的生活質量比較差異無統計學意義。所以，在沒有完全顯示出腹腔鏡與開腹手術在結直腸癌的治療中復發率與生存率相同的情況下，他們認為要慎重開展與推廣腹腔鏡結直腸癌手術。Braga等［11］比較了190例直腸癌患者腹腔鏡結直腸癌手術和201例開腹手術的長期并發癥、生活質量和生存率，結果8例中轉開腹(4.2%)，腹腔鏡結直腸癌手術組長期并發癥的發生率低于開腹組；生活質量在手術12個月后比開腹組好。但24個月后，腹腔鏡結直腸癌手術組只在社會功能明顯優于開腹手術組。在總體和無瘤生存率比較差異無統計學意義。Mehta等［12］等總結了1991-1999年的110例腹腔鏡輔助結腸癌手術和350例開腹患者的長期結果和生存效果，平均隨訪期是43個月，13例中轉開腹；結直腸癌腹腔鏡輔助手術術后恢復更快，住院時間更短，無戳孔種植，長期生存率滿意。然而，結直腸癌腹腔鏡輔助手術是否優于傳統開腹手術還需要前瞻性隨機實驗。

　　6  腹腔鏡結直腸手術的并發癥

    腹腔鏡結直腸外科手術有開腹結直腸手術的并發癥和腹腔鏡外科手術的共有并發癥，如輸尿管損傷、腸瘺、腸梗阻、出血、穿刺口疝等，而其并發癥的發生比例與手術者的手術經驗和手術例數關系密切，也與手術器械的種類和質量有關系，還和是否正確使用切割吻合器有1定關系。Skrovina等［13］報道顯示腹腔鏡結直腸手術和傳統的結直腸手術并發癥是相似的，外科醫生越有經驗，且手術組固定為1個團體，總的病死率越低。為了降低腹腔鏡手術的并發癥發生的比例，手術者不但應該具備開腹結直腸手術的經驗，還應該有開展腹腔鏡膽囊、闌尾等手術的經驗，配備各種類型的腹腔鏡腸鉗及切割吻合器械。在開展手術的初期，最好有經驗豐富的醫生指導，使初學者繞過手術初期的學習曲線，減少并發癥的發生，進1步體現腹腔鏡結直腸外科手術的優越性。

　　7  展望

    腹腔鏡結直腸癌手術的安全性、可行性已經得到廣泛的認可。微創外科良好的近期效果已無爭議。腫瘤的根治效果也已經得到部分大宗臨床隨機實驗的初步確認，但對腫瘤的長期療效尚有待更多前瞻性隨機大宗病例的研究來證實。1旦解決了腫瘤根治性及長期生存率的問題，腹腔鏡技術在結腸直腸腫瘤治療的發展前景將是廣闊的。我們期待更多的多中心臨床實驗的結果，并相信隨著科學技術的不斷發展，估計再過2～3年，腹腔鏡結直腸癌手術的遠期效果研究就可以得出結論。預計腹腔鏡結直腸手術在不久的將來，將會為更多的患者和醫生接受，并逐漸取代大部分傳統開腹手術。開腹手術也許會成為輔助治療手段，因此結直腸外科醫師應該掌握微創外科技術。

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