基于質量管理的臨床藥學服務體系論文

基于質量管理的臨床藥學服務體系論文

　　【摘要】隨著醫藥衛生體制改革的進一步深入，醫院藥學服務也開始轉型。如何建立規范化、標準化的臨床藥學服務體系，保障患者用藥安全，已成為醫院藥學領域亟需解決的問題。文章介紹了華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院采用全面質量管理理念開展臨床藥學服務的內容及應用成效，為探索建立規范化、標準化的臨床藥學服務體系提供參考。

　　【關鍵詞】全面質量管理;臨床藥學;藥學服務體系

　　隨著醫藥衛生體制改革的進一步深入，醫院藥學服務也從傳統的“供應保障型”轉變為“技術服務型”，關注重心也從“藥品”轉移到“病人”，從“被動”走向“主動”。從20世紀90年代“藥學服務(pharmaceuticalcare，PC)[1]”到21世紀“全程化藥學服務(integratedpharmaceuticalcare，IPC)[2]”、立體化藥學服務[3]概念的提出，藥學服務對醫院藥師的要求逐步提高，其內涵與外延也不斷擴大；其中，臨床藥學服務是以患者為中心、以臨床藥師為主體、以合理用藥為核心的藥學服務。全面質量管理（totalqualitymanagement，TQM）是指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。基于全面質量管理的臨床藥學服務，臨床藥師從治療前參與治療方案的制定、審查醫囑的合理性到治療中開展患者用藥監護、藥物不良反應的預防及處理，再到治療后進行患者的用藥教育等，全程參與患者藥物治療過程，改善病人的治療預后，最終提高病人的生活質量。臨床藥學服務的結果是促進病人合理、安全地使用藥物，達到身心全面健康的目的。藥師是保障患者用藥安全的主體，是醫療團隊中不可缺少的重要部分[4-6]。目前，我院有全職臨床藥師11位，涉及抗感染、抗腫瘤、兒科、呼吸、內分泌、消化、心血管、臨床營養等多個專業領域（其中帶教專業三個），在依法審核醫師處方和用藥醫囑、患者教育、超說明書用藥管理、醫囑重整、藥學監護，為特殊病理、生理人群提供專業服務等方面做出了重要貢獻。

　　1對特殊患者實施重點藥學監護，保障用藥安全

　　我國每年住院5000多萬人次，其中因發生藥物不良反應而住院的有250多萬人次，因此而死亡的患者近20萬人次[5]。盡管藥物不良反應可在正確使用合格藥品的情況下發生，但如果使用劑量、療程或方法不當，會大大增加用藥安全事件的風險。

　　1.1肝腎功能不全患者藥物劑量調整

　　存在肝、腎等器官功能損害的患者，藥物在體內的動力學特征常常發生顯著的變化，如不及時調整給藥劑量和給藥間隔時間，發生不良反應的機率就會大大增加。臨床藥師根據藥物的藥代動力學特點和個體患者的器官功能狀態，協助醫生依據藥學數據庫和藥品說明書的信息進行給藥劑量的調整，使藥物濃度維持在安全有效的范圍內。

　　1.2藥物相互作用審查

　　伴有合并癥、聯合使用多種藥物的患者常常存在藥物與藥物、藥物與食物、藥物與臨床營養液之間相互作用的隱患，導致療效降低或毒副反應發生。�？漆t師對自己專科用藥一般有較大的把握，而對其他系統疾病藥物及其與本專科藥物之間的相互作用往往了解不多，容易忽略這一重要問題。臨床藥師利用自己的專業知識，發現并及時干預在聯合用藥中具有臨床意義的相互作用，能夠看到�？漆t生的盲區，就能有效避免因藥物相互作用而導致的用藥安全隱患[7]。

　　1.3特殊人群用藥監護

　　臨床藥師對兒童、老年人等特殊生理狀態下的患者提供藥物治療監護，起到了積極的作用[8]。例如，基于兒童超說明書用藥的現象，眾多治療藥物不得不用卻缺乏循證依據。我院臨床藥師對他克莫司、萬古霉素等治療窗窄的藥物進行了兒童群體藥代動力學研究，建立了基于年齡、體重、肝腎功能、脂肪含量、基因多態性、紅細胞、白蛋白含量等因素的血藥濃度預測模型。該模型可較準確地為患兒量身定制個體化給藥方案，有效避免了因藥物濃度過高而導致的嚴重藥物不良反應。

　　2開展治療藥物濃度檢測，推行

　　個體化給藥monitoring,TDM）是采用現代分析技術，定量測定生物樣品中藥物或起代謝產物的濃度，結合臨床治療反應進一步調整給藥方案。實現臨床用藥個體化，對提高藥物治療水平、防止不良反應有著重要意義。對于器官功能受損的患者、嬰幼兒、長期用藥的慢性病患者和預計有遺傳代謝差異的患者，推薦對治療窗窄、毒性反應強的藥物常規進行TDM。我院是國內最早開展TDM的醫療機構之一，自20世紀70年代起就陸續對抗癲癇藥物、免疫抑制劑、細胞毒藥物等多個藥物品種提供TDM服務，年檢測量4000余例。近年來，隨著檢測手段的不斷創新和臨床使用藥物種類的不斷增加，為滿足個體化藥物治療的需要，我院藥學部自主開發了準確性更高、特異性更強的監測方法，對頭孢哌酮他唑巴坦、伏立康唑、伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼等臨床常用抗感染、抗腫瘤藥物進行血藥濃度監測。這些藥物的血藥濃度個體差異大且與療效和不良反應密切相關。自常規開展TDM以來，臨床藥師借助異常的血藥濃度結果，早期識別并干預了多例疑似藥物不良反應或療效不佳的病例，獲得了臨床廣泛的認可。

　　3開展藥物基因檢測，藥物治療“私人訂制”

　　現代研究證明，藥物代謝酶、轉運蛋白、受體和藥物作用靶點的基因多態性是引起藥物效應和毒性個體差異的重要原因。用藥之前，如果能夠明確患者的藥物相關基因類型，就可以制定更加科學的給藥方案，實現由“對癥下藥”到“對人下藥”的轉變，從而提高療效和減少不良反應。隨著藥物基因組學的不斷發展，臨床藥師在多學科合作中不斷開拓新的服務領域，參與基于基因檢測的執行、報告發送以及結果判讀，以此協助臨床醫師優化藥物選擇和劑量調整[9]。自2012年國家衛生計生委“臨床藥學重點�？平ㄔO項目”要求開展藥物相關基因檢測工作以來，我院藥學部開展了多種藥物相關基因檢測工作，覆蓋腫瘤科、血液科、風濕免疫科、皮膚科、心血管科、兒科等10余�？�。例如，UGT1A1突變基因型會使伊利替康治療后患者發生嚴重骨髓抑制的風險大大增加，也會導致使用尼洛替尼的患者產生不可耐受的高膽紅素血癥。又如，HLA-B5801基因突變是別嘌醇導致嚴重剝脫性皮炎的重要風險因素。這些高危的等位基因均可通過基因檢測手段有效預判，規避醫療風險。我院藥學部開展藥物相關基因檢測工作以來，促進了臨床安全、有效用藥，提升了醫院藥物治療水平和形象。實驗室的建立和運行使得藥師與臨床的聯系進一步加強，推動了臨床藥學學科的發展，取得了良好的社會效益和經濟效益。

　　4加強信息化支持，提供技術保障

　　以合理用藥為導向的臨床決策支持系統在降低用藥成本、提高患者用藥安全方面起到了重要作用。臨床決策支持系統不僅能提供藥物過敏、劑量選擇、重復用藥、藥物相互作用等基本審核與建議，還能針對特殊患者的肝腎功能、年齡、實驗室檢查、孕期哺乳期和疾病狀態等信息進行合理用藥的審核[10]。我院利用現代先進的網絡技術以及合理的軟件系統進行醫院日常藥品管理。在醫院信息系統（HIS）的藥品管理中嵌入合理用藥審方軟件，對醫囑或處方進行實時審核，對不合理的劑量、療程、藥物相互作用、配伍禁忌等問題可快速識別并提示，大大降低了由于人為疏失造成的不合理用藥。此外，我院購置了MIROMEDEX等醫藥信息系統或臨床安全用藥數據庫信息咨詢系統。臨床藥師借助此系統可以隨時查閱診斷信息、治療方法、文獻報告、藥理學、毒理學、病患教育等診療所需內容，大大提高了工作效率。目前，我院正籌建具有先進理念的全院參與的合理用藥整體監控管理網絡，為臨床醫生、藥師和護士在開具處方、調配藥物和執行醫囑的過程中，提供藥物配伍禁忌、相互作用、禁用、慎用等重要信息提示，并且在數字化醫院的信息系統框架下，新的臨床藥學決策系統能夠全面地實時監控、分析、審核患者的整個用藥過程。同時，能夠對一段時間內醫院的用藥情況進行統計分析、反饋，使整個醫院的用藥安全水平不斷提高。該臨床藥學決策系統將對患者就診生命周期內用藥風險進行全流程的事前監控、事中干預、事后分析，并且可以自動完成對臨床藥師的工作考核。隨著醫藥科技的高速發展和經濟增長，人民群眾對醫療保健的需求也快速增長，醫院藥學的服務理念和模式也必須隨之而更新�；�于全面質量管理的臨床藥學服務模式，貫穿于患者整個藥物治療過程，臨床藥師作為藥學服務的提供者，需根據持續進步的藥學專業技術知識，不斷更新服務理念與工作模式，提供更安全的臨床藥學服務，推進藥學服務快速發展，實現藥學服務的終極目標——提高患者的生命質量。

　　參考文獻

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