二甲雙胍在糖尿病防治中的重要性
【摘要】 目的 對二甲雙胍的應用提供依據。方法 查閱國內外近幾年的研究和相關文獻資料。結果 二甲雙胍能減少IGT患者糖尿病的發生率，明顯降低T2DM的血糖，并因不良反應少，而使患者有良好的依從性。結論 早期應用二甲雙胍治療是必要和可行的措施。
【關鍵詞】 二甲雙胍； 糖尿病
二甲雙胍是雙胍類降血糖物，因其能明顯降低糖尿病患者的血糖，并可減少糖尿病相關的血管并發癥的危險，減少糖耐量受損患者發展為糖尿病的發生率，且副作用較小，在2005年國際糖尿病聯盟(IDF)最新頒布的全球2型糖尿病(T2DM)治療指南中，二甲雙胍作為糖尿病特別是肥胖患者的首選治療藥物。在糖尿病的和治療中，二甲雙胍的作用倍受重視。筆者通過查閱國內外近幾年的研究和相關文獻資料，對二甲雙胍的作用和不良反應作簡要闡述。
1 減少糖尿病的發生率
在美國國立衛生研究所的糖尿病預防計劃（DPP）研究［1］中，共收集3234例糖耐量減低患者（IGT）（伴空腹血糖≥5.6mmol/L）。隨機分為安慰劑對照組1082名，生活方式干預組（減少脂肪和熱量攝入，保證每周運動150min）1079名和二甲雙胍組（1700mg/d）1073名。研究始于1996年，結果顯示，生活方式干預組和二甲雙胍組的糖尿病發生率分別較安慰組下降58%和31%，而且這種效果無性別、種族和的差異。雖然生活方式干預比二甲雙胍更能減少糖尿病的發生率，但有相當數量的IGT患者不能很好地堅持飲食和運動治療，從而不能阻止或延緩糖尿病的發生。與此同時，在國內陸菊明等［2］對二甲雙胍在糖耐量低減病人的干預研究中發現，二甲雙胍能降低該類患者的空腹血糖和服糖后1h血糖，因此可延緩向2型糖尿病的轉變。
2 對2型糖尿病有良好的治療效果
在T2DM的藥物治療中，二甲雙胍的降糖效果明顯，雖其作用機制尚未完全闡明，但可能的降糖作用是通過提高外周組織（如肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用，增強了組織對胰島素的敏感性；通過抑制糖原異生和分解，降低過高的'肝糖輸出，延緩葡萄糖在腸道的吸收，同時可降低糖化血紅蛋白，游離脂肪酸濃度［3］，又不刺激胰島B細胞分泌胰島素，不致胰島B細胞過早衰竭。因此，二甲雙胍可明顯降低T2DM患者的空腹血糖，并且當血糖在正常范圍內時，無降糖作用，又沒有磺酰脲類藥物引起體重增加的不良作用。也有臨床研究認為，二甲雙胍可能通過提高胰島素的敏感性，而非提高外周組織對葡萄糖的吸收［4］。
由于二甲雙胍服用后不增加體重，與SU類藥物、胰島素相比較少引起低血糖反應，故對早期、超重的T2DM患者，二甲雙胍是一線用藥。
英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）［5］開始于1977年，最后發表于1998年，有5102例納入研究。是一項多中心、前瞻性、長時間（20年）大樣本隨機分組的對照試驗。研究發現，在T2DM患者中的藥物治療中，二甲雙胍與磺酰脲(SU)類藥物和胰島素治療相比有較少的低血糖發生率和體重增加，可明顯降低超重2型糖尿病患者糖尿病相關的終點危險度（如死亡、腦卒中），而在使用磺酰脲類藥物的患者中早期加用二甲雙胍可使糖尿病相關的終點危險增加。這里的解釋可能因為SU類藥物易引起低血糖反應，而低血糖可引起應激反應，使交感神經興奮，心率加快，對T2DM患者的機體不利，易發生與糖尿病相關的心血管病變。但國內的研究［6］表明，在使用SU類藥物的患者中，加用二甲雙胍，可以引起藥效協同或相加的作用，并使血糖的波動幅度減少。
在已接受胰島素治療的糖尿病患者中，加用二甲雙胍可加強胰島素的作用，減少胰島素用量［7，8］，同時可使血糖平穩，減少血糖波動，降低因血糖波動過大帶來的心血管病變危險。這一結果表明二甲雙胍能增加機體組織對胰島素的敏感性。
國內的臨床研究［9］證實，二甲雙胍治療T2DM時，在降低血漿胰島素水平，改善胰島素抵抗的同時，可使血壓有明顯的下降。而挪威的研究［10］發現，在對高血壓患者推薦的降低心血管危險因素的預防性治療藥物中，包括抗高血壓、抗血栓、抗糖尿病及降脂藥物，二甲雙胍是其中有確鑿臨床依據的療效顯著的藥物之一。
3 不良反應少
在各項試驗［1］中，IGT患者對二甲雙胍的耐受性良好，不良反應輕微，多為腹痛、惡心、食欲不振等胃腸道反應，均可耐受，表現出良好的依從性。
雙胍類藥物最嚴重的不良反應是乳酸酸中毒，苯乙雙胍因其與乳酸性酸血癥明顯有關，而被有些國家禁用。但臨床觀察表明［11］，二甲雙胍的乳酸酸中毒發生率相當低，而與雙胍類造成的乳酸酸中毒相關因素分析可知，腎或肝功能不全、心衰、休克、酸中毒及上述疾病的易感者易引起不良反應［12］。目前的研究認為二甲雙胍與乳酸酸中毒之間缺乏相關證據，但有一點必須注意，在已進行的二甲雙胍臨床試驗中，遴選的病人是將其禁忌證考慮在內的。因此在二甲雙胍應用時，應考慮病人的其他病情，一般不推薦用于已發生酮癥酸中毒或易發生酸中毒的病人。
二甲雙胍的獨特作用和大量臨床實踐提示，對IGT患者、糖尿病患者治療中，二甲雙胍有其不可替代的地位。早期應用二甲雙胍治療是必要和可行的措施。
【參考文獻】
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