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雷帕霉素洗脫支架在冠心病臨床應用中的進展
在2002年的美國心臟病學年會上，雷帕霉素洗脫支架Cypher成為一顆耀眼的明星，進入了國內外冠心病工作者的視野。雷帕霉素支架是在 Bxvelocity裸支架上涂一層很薄的抗免疫抗生素――雷帕霉素(Rapamycin)。雷帕霉素作為免疫抑制藥物主要作用于平滑肌細胞有絲分裂的 G1后期，使細胞分裂停滯于靜止期，但不殺死細胞，具有很好的安全性。與既往球囊擴張技術(PTCA)和裸支架植入術(barestent)相比，雷帕霉素支架不僅能防止術后早期血管壁彈性回縮和遠期負性重構所造成的再狹窄，而且能顯著抑制術后平滑肌細胞增殖，防止由于新生內膜過度增生導致的再度狹窄。鑒于藥物洗脫支架的上述優點，其臨床應用被譽為冠心病介入治療領域的第3個里程碑。
1 REVAL 試驗
2001年9月，在瑞典的斯德哥爾摩召開的歐洲心臟病學會議上公布的REVAL試驗結果猶如新世紀的第一縷曙光，開創了冠心病介入治療的新紀元。REVAL試驗是評價雷帕霉素Cypher洗脫支架臨床療效的一項多中心、隨機、雙盲、前瞻性臨床研究。包括238例低危首次冠脈病變患者，隨機接受雷帕霉素Cypher 藥物洗脫支架(120例)或普通裸支架治療(118例)。術后均應用氯吡格雷或噻氯吡啶治療8周。隨訪1年發現，藥物洗脫支架組主要心血管事件(MACE)發生率(58%)較裸支架組(288%)顯著降低(P<0001)。兩組MACE發生率差異主要與靶病變再次血運重建(TLR)有關。6個月冠脈造影隨訪表明，兩組晚期管徑丟失差異顯著。Cypher 藥物洗脫支架組的6個月再狹窄率為0，而裸支架組再狹窄率為266%。Cypher 藥物洗脫支架組無支架邊緣狹窄或延遲性支架內血栓形成。這些冠脈造影的發現已在95例行血管內超聲顯像檢查所證實。最近，該試驗1年的隨訪結果也進一步證明雷帕霉素洗脫支架的臨床益處(表1)。在ACC2004年會上，REVAL試驗組報告了3年的隨訪結果，TLR在雷帕霉素支架組為5%，裸支架對照組為144%。
表1 REVAL試驗及隨訪結果(略)
注：PCI=經皮冠狀動脈介入治療[1]
2 雷帕霉素洗脫支架在冠心病合并糖尿病中的療效
最近Moussa等分析了SIRIVS研究中雷帕霉素洗脫支架在糖尿病患者中的遠期療效。在1058例患者中，279例有糖尿病(其中131例接受藥物洗脫支架治療，148例接受普通支架治療)，778例無糖尿病(402例接受藥物洗脫支架治療，376例接受普通支架治療)。在270 d隨訪中，靶病變再次血運重建率為：糖尿病患者藥物洗脫支架組(69%)顯著低于普通支架組(223%)(P<0001);非糖尿病患者藥物洗脫支架組(299%)也明顯低于普通支架組(141%)(P<0001)。MACE發生率為：糖尿病患者藥物洗脫支架組(92%)低于普通支架組(25%)(P<0001);非糖尿病患者藥物洗脫支架組(65%)低于普通支架組(165%)(P<0001)。因此，不管是對糖尿病還是非糖尿病患者，雷帕霉素支架均使MACE明顯降低。但是糖尿病患者特別是須胰島素治療的患者在藥物洗脫支架治療后，需再次介入治療的機率仍較非糖尿病患者高[2]。
方躍華等對冠心病合并 2型糖尿病患者冠脈內植入雷帕霉素洗脫支架的臨床療效進行了評估。101例2型糖尿病患者接受冠脈內支架術治療，其中67例植入雷帕霉素洗脫支架(SES 組)，34例接受普通金屬支架(BSM組)。研究發現，兩組即刻手術成功率均為100%，且無嚴重并發癥發生。隨訪1年發現，SES組遠期心臟不良事件發生率顯著低于BSM組(75%比324%，P=0001)[3]。
3 雷帕霉素洗脫支架在冠心病復雜病變中的療效
Nakamura等報告雷帕霉素支架治療冠脈完全阻塞的多中心臨床研究。此研究中，88例102處完全阻塞中，前降支阻塞占421%，回旋支阻塞占 273%和右冠脈阻塞占306%。導引鋼絲成功通過阻塞，并做預擴張，均置入Cypher支架。術后最小管徑為265±055 mm，6個月為 254±044 mm，再狹窄率為34%，靶血管血運重建率為45%，主要MACE為45%。研究顯示，應用雷帕霉素支架可顯著減低慢性阻塞病變介入治療的再狹窄發生率[4]。
劉海潮等[5]對雷帕霉素支架治療支架內再狹窄的臨床療效進行了研究。9例支架內再狹窄患者接受了12枚雷帕霉素洗脫支架治療，其中右冠狀動脈病變4例，前降支病變7例，左旋支病變1例。結果12處支架內再狹窄病變均成功放置藥物支架，手術成功率100%。所有患者臨床癥狀明顯改善且無并發癥發生。所有患者手術后6個月復查冠狀動脈造影，無1例發生再狹窄，表明雷帕霉素藥物洗脫支架治療支架內再狹窄安全、有效、可行。
陳紀林等[6]對2002年4月至2003年12月期間400例冠心病患者415處病變置入450個Cypher支架的臨床近遠期療效進行統計學分析。結果支架置入成功率995%，術中和住院期間無死亡，2例發生急性心肌梗死，住院期間主要心臟不良事件發生率為05%。357例患者隨訪超過6個月，1例死于癌癥，2例發生急性心肌梗死，9例進行了靶學重建，主要心臟不良事件發生率為25%�？梢�，雷帕霉素洗脫支架對于冠心病復雜病變的近遠期療效均比較理想。
4 中國雷帕霉素洗脫支架研究
SinoSIRIVS試驗是對雷帕霉素Cypher支架在中國應用的初步研究。41例(其中29.3%糖尿病)患者的首次冠脈狹窄病變(內徑25~30 mm;長度<30 mm)行Cypher支架治療。術后6個月冠脈造影隨訪發現，平均晚期管徑丟失支架內為002 mm，節段內為006 mm。無1例發生再狹窄。僅2例(49%)靶血管重建失敗。
沈衛峰等對121例急性冠脈綜合癥患者行Cypher支架術，與103例匹配的普通支架組比較。兩組的手術成功率相似(99% vs 984%)。術后30 d的MACE發生率無顯著差異(0% vs 194%)，但Cypher支架組術后9個月的無MACE生存率顯著高于普通支架組(95% vs 77%，P<005)。
倪鈞等[7]對國產雷帕霉素藥物洗脫支架(Firebird)在原發冠脈病變介入治療的安全性及療效進行了研究。入選病人132例，其中 Firebird組60例，Cypher支架組52例，裸支架(Mustang)組20例。比較各組支架術即刻及近期結果。結果3組手術成功率分別為 98.3%，1000%和1000%，隨訪率為883%，923%和850%，硝酸酯藥物停用率為321%，333%和294%，再住院率為 56%，83%和117%，3組間差異均無顯著性。與Firebird組相比，Mustang組心臟事件、再狹窄及靶血管再次血運重建的發生率均顯著升高。
5 展望
雷帕霉素洗脫支架的臨床應用可最大限度的降低PCI術后再狹窄。大規模藥物洗脫支架臨床試驗證明，藥物洗脫支架治療使多支冠脈病變患者一年無MACE生存率與外科旁路術相似(91%)。最近，藥物緩慢釋放技術的進展和特殊金屬材料(例如鈷鉻合金)支架的藥物涂層應用可能會使雷帕霉素洗脫支架有著更大的應用前景。雷帕霉素洗脫支架在我國冠心病介入治療中的應用正在不斷推廣，不久的將來，冠脈內藥物洗脫支架可能取代普通支架�？梢韵嘈�，隨著臨床實踐的不斷深入和藥物洗脫支架的國產化，越來越多的冠心病患者將得到更佳和更滿意的治療。
參考文獻
1.Babapulle MN，Eisenberg MJ.Coated stenting for the prevention of restenosis:part I[J].Circulation，2002，106:2734
2.Moussa I，Leon M，Bain D，et al.Impact of sirolimus-tluing stents on outcome in diabetic patients[J].Circulation，2004，109:2273
3.方躍華.雷帕霉素洗脫支架在冠心病合并Ⅱ型糖尿病中的療效[J].介入放射學雜志，2004，S2
4.Leon MB，Moses JW，Popma JJ，et al.Sirius Presented in TCT[M].Washington，2002
5.劉海潮.Cypher藥物洗脫支架治療支架內再狹窄的臨床療效[J].中國循環雜志，2004，19(3)：178
6.陳紀林.雷帕霉素藥物洗脫支架在冠心病復雜病變應用中的近遠期療效[J].中華心血管雜志，2004，32(10)：867
7.倪鈞.Firebird藥物洗脫支架治療冠狀動脈原發病[J].介入放射學雜志，2004，13(5)：396
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