2型糖尿病血脂異常臨床研究進展

2型糖尿病血脂異常臨床研究進展

【關鍵詞】 2型糖尿病
　　2型糖尿病現已經成為危害人類健康的重要疾病。2型糖尿病患者是心血管危險因素高度聚集人群。在美國膽固醇教育計劃―成人教育組指南（NCIP-ATP3）中，已明確將糖尿病視為冠心病的等危癥［1］。血脂代謝異常是2型糖尿病患者常伴的多項冠心病危險因素之一，積極糾正血脂代謝紊亂是降低2型糖尿病心血管事件的重要措施。現就近年來關于2型糖尿病血脂異常臨床研究進展做一綜述。
　　1 2型糖尿病血脂異常與心血管事件
　　糖尿病、高血壓和血脂代謝紊亂是心血管病的3個主要危險因素。同時是心血管主要發病死亡原因。2型糖尿病血脂異常病人聚集了2個其中重要的危險因素。羅馬尼亞研究人員隨機抽取400名2型糖尿病患者，依據英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）評估其10年致死性心血管病及致死性中風的發生風險。其中發現無新發心血管病的2型糖尿病患者發生冠心病的危險性為25.8%，其中致死性冠心病危險性為17.4%，其發病率較高，也有較高死亡率［2］。中國多省市心血管前瞻性隊列研究（CMCS研究）對11個省市35~64歲的自然人群共28594人進行了心血管因素調查。結果顯示,男女兩性糖尿病患者合并血脂異常的比例明顯高于非糖尿病患者,糖尿病患者與非糖尿病患者相比,合并其他心血管危險因素的比例也明顯增高［3］。
　　1.1 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） LDL-C是糖尿病患者最強的冠心病危險預測因子，可通過降低LDL-C減少心血管疾病發生的危險。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）證明，2型糖尿病單純血糖控制不能減少糖尿病大血管并發癥的目的。因為糖尿病動脈粥樣硬化斑塊的形成過程與代謝綜合征的多個危險因素相關，尤其常見的是血脂異常。心血管危險隨LDL-C升高而增加，隨高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）下降而增加。在其他因素一致的情況下，LDL-C升高帶來的危險因素遠大于血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。LDL-C每降低1mmol/L，可使心血管事件危險性降低36%；HDL-C每升高0.1mmol/L，其危險性降低15%；HbA1c每降低1%，其危險性降低15%［4］�？梢�，糖尿病患者只要有LDL-C輕微升高就會對動脈粥樣硬化形成巨大影響。在心臟保護研究（HPS）中，對LDL-C在125mg/dl的糖尿病亞組患者，排除性別、年齡、糖化血蛋白的影響，進行降脂治療后，心血管事件發生率降低了22%~25%。對于LDL-C＞116mg/dl的患者，心血管事件發生率下降了20%，對于LDL-C＜116mg/dl的患者，心血管事件發生率下降了27%［5］。可見，LDL-C水平升高為心血管疾病最有力的危險因子。建議對LDL-C水平高于正常人群的糖尿病患者，都需要進行調脂治療。
　　1.2 HDL-C和甘油三酯（TG）在2型糖尿病血脂代謝紊亂中亦有重要價值 低HDL-C血癥是2型糖尿病最常見的脂代謝異常之一。大量基礎研究表明，HDL及其載脂蛋白具有直接的抗動脈粥樣硬化和血管保護作用。維持高水平的HDL-C可保護心血管內皮功能，減少心血管事件的發生［6］。雖然國內外眾多實驗證實，降低LDL-C可以顯著減少糖尿病患者冠脈事件的發生率，但是近來一些研究和分析表明糖尿病脂代謝紊亂中常見的高TG是冠心病的獨立危險因素。因為一些富含TG的脂蛋白具有很強的致動脈粥樣硬化性［7］。巴黎前瞻性研究發現，TG＞123mg/dl提示心血管疾病風險升高。還有研究表明，糖尿病患者，即使空腹TG水平正常，其心血管疾病發生的風險與餐后TG水平升高有關。
　　2 2型糖尿病血脂代謝異常特點
　　半數以上的2型糖尿病患者會合并有脂代謝異常，尤其是糖代謝控制不理想時。其典型的血脂異常表現為：高TG血癥，接近正�；蛏云�高的LDL-C血癥，低HDL-C血癥，小而密的LDL及少而密的HDL和餐后高脂血癥。其中，2型糖尿病患者的血脂異常跟年齡、肥胖、飲酒、應用雌激素和糖尿病、腎病有關［8］。
　　3 2型糖尿病代謝異常治療目標
　　美國糖尿病協會（ADA）2004年關于2型糖尿病的治療指南提出降低LDL-C是2型糖尿病降低心血管疾病危險的首要目標，治療目標為LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L），對于年齡大于40歲，不論其基線水平高低，均鼓勵應用他汀類藥物使LDL-C降低30%以上［9］。歐洲的2型糖尿病臨床指南指出無癥狀的2型糖尿病被認為具有很高的發生致死性心血管事件的危險，糖尿病患者的血脂治療更為嚴格，治療目標是：LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）［10］。2005年發表的美國膽固醇教育計劃-成人治療指南（NCEP-ATP3）認為，糖尿病患者患冠心病的風險很高，糖尿病被視為冠心病的等危癥。血脂的治療目標是有糖尿病、無心血管病史者：LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）；有糖尿病和冠心病史者：LDL-C＜70mg/dl（1.8mmol/L）。同時，糖尿病患者血糖濃度對脂蛋白水平影響較大，故強烈推薦2型糖尿病每年至少檢測1次HDL-C、LDL-C、TG和總膽固醇（TC）［11］。
　　4 糖尿病患者藥物調脂治療進展
　　2型糖尿病患者經膳食治療，控制體重，應用胰島素或口服降糖藥控制血糖等可部分糾正血脂代謝異常。但若經上述治療，血脂仍未達標，尤其病人有嚴重的代謝異�；虼嬖诎l展至心血管事件危險因素時，應及早進行調血脂治療。美國糖尿病學會（ADA）血脂異常治療建議指出：降低LDL-C首選他汀，第二選擇膽酸結合樹脂或貝特類藥物的非諾貝特。升高HDL-C首選貝特類，也可以選擇膽酸。降低TG選擇貝特類，治療混合性血脂異常（高LDL-C和高TG）首選大劑量他汀類，第二選擇他汀加貝特［12］。可見他汀類和貝特類是臨床較為常見的調脂藥物。
　　4.1 他汀類藥物 他汀類藥物可抑制羥甲戊二酰還原酶，減少膽固醇的生成，上調LDL受體，同時還能穩定動脈粥樣硬化斑塊，具抗炎抗血栓功能，為高LDL-C治療首選。而降低LDL-C是治療糖尿病血脂異常的首要靶目標。在心臟保護實驗（HPS）［5］中，針對LDL-C高的病人，采用辛伐他汀治療，每日40mg，觀察5年，發現糖尿病人服用辛伐他汀5年可使冠心病事件減少27%，中風下降24%，北歐辛伐他汀生存實驗（4S）針對有心血管病史及明顯高LDL-C者，采用辛伐他汀20~40mg治療。隨訪5.4年，研究心血管事件終點，結果發現總死亡率、心血管事件病死率，主要冠脈事件均明顯下降。研究還對4444名受試者中438名糖尿病患者進行回顧性亞組分析發現，辛伐他汀能使糖尿病患者發生冠脈事件危險下降55%［13］。以上大規模實驗均證實他汀類藥物調血脂的臨床益處。特別是LDL-C水平明顯降低可顯著減少心血管事件發生。
　2004年8月發表的阿托伐他汀糖尿病協作研究［14］（CARDS）是第一個設計在單純2型糖尿病患者中進行的評估對主要心血管事件一級預防作用的前瞻性研究。其入選2838例40~

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