大腦內靜脈在經胼胝體穹隆間手術入路中的意義
作者：賢俊民 豐育功 張麗云
【摘要】 目的 探討大腦內靜脈在經胼胝體?穹隆間手術入路中的意義。方法 利用15例人尸顱腦標本，在顯微鏡下模擬經胼胝體?穹隆間入路，并對大腦內靜脈及其相關屬支進行解剖，觀察并測量相關的數據。結果 大腦內靜脈在解剖學上存在較大的變異，其明顯變異的屬支即透明隔靜脈外徑與大腦內靜脈前部的外徑差別不大。結論 大腦內靜脈有些變異使得大腦內靜脈或其較大的屬支成為選擇經胼胝體?穹隆間手術入路時進入第三腦室的障礙，這些情況應當引起神經外科醫師的注意，以減少術中不必要的出血和術后并發癥。
【關鍵詞】 腦靜脈；胼胝體；穹隆(腦)；外科手術；解剖
第三腦室內病變有多種手術入路可供選擇，如經胼胝體?側腦室?脈絡裂入路，胼胝體?側腦室?室間孔入路，終板?翼點聯合入路，經幕下小腦上入路，經胼胝體?穹隆間入路等［1］。近年來，經胼胝體?穹隆間入路因其眾多的優點備受廣大神經外科醫師的推崇。有關經胼胝體?穹隆間入路的顯微解剖已有許多學者做了報道［2,3］，但對大腦內靜脈的研究較少。本研究旨在探討大腦內靜脈在經胼胝體?穹隆間手術入路中的意義，為切除第三腦室病變提供形態學依據。
1 材料與方法
1.1 標本
15例(30側)不分性別，完整、無腐朽、損傷的人尸顱腦標本, 由青島大學醫學院人體解剖學教研室提供。材料包括手術顯微鏡,神經外科常用開顱手術器械及顯微外科手術器械,頭架,腦自動牽開器,游標卡尺(精確度為0.02 mm)，W55型SONY數碼相機。
1.2 方法
用溫生理鹽水將頸內動脈、椎動脈和頸內靜脈沖洗至無血栓。經頸內靜脈或直竇灌入混有藍色染料乳膠,經頸內動脈與椎動脈灌入混有紅色染料的乳膠，并放置48 h。將標本固定為面朝上，并抬高15°～20°。模擬手術切口(右額馬蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠狀縫前, 后界在冠狀縫后1～2 cm,向前6～7 cm,內側在中線, 向外4～5 cm,皮瓣翻向額部,骨窗內緣在上矢狀竇的邊緣處，咬除骨緣。半月形剪開硬腦膜, 基底折向上矢狀竇。以下步驟在手術顯微鏡下進行操作, 顯微鏡前傾15°～20°,切斷冠狀縫前方的回流靜脈,沿中線冠狀縫處向前向雙外耳道假想連線分離半球3～4 cm。用自動牽開器牽開右側半球，辨認并游離開兩側的胼周動脈,即可看到白色的胼胝體,此即為胼胝體的中前部，半球內面辨認出中央前溝, 以此作為切開胼胝體的后界。以大腦鐮作為標志，嚴格沿中線切開胼胝體2.0～2.5 cm, 即可看到居中的透明隔及其間隙。用剝離子將透明隔從中間鈍性分離到達穹隆體的中間縫, 在室間孔上方向后切開穹隆間2 cm,然后鈍性分離位于第三腦室頂的兩側大腦內靜脈，即可看到第三腦室腔。
根據需要對大腦半球作水平、矢狀位切開,觀察并測量相關數據,獲取圖片, 所測得的數據均以均數±標準差表示，用SPSS軟件處理數據。
2 結果
2.1 分離兩側大腦內靜脈的結果
在分離兩側大腦內靜脈時，1具將兩側大腦內靜脈分向一側，1具分開兩側大腦內靜脈后損傷了其下的透明隔靜脈，1具分開兩側大腦內靜脈后發現了其下的透明隔靜脈，1具誤將透明隔靜脈當成同側的大腦內靜脈而忽略了其下的大腦內靜脈。
2.2 大腦內靜脈的構成
將大腦內靜脈的構成分為5種類型：Ⅰ型由丘腦紋狀體上靜脈、透明隔靜脈和脈絡膜靜脈形成,共13側（43.33%）；Ⅱ型由丘腦紋狀體上靜脈和脈絡膜靜脈形成，共6側（20.00%）； Ⅲ型由丘腦紋狀體上靜脈和透明隔靜脈形成，共5側（16.67%）；Ⅳ型由丘腦紋狀體上靜脈單獨形成，共3側（10.00%）；Ⅴ型為其他形式，共3側（10.00%）。
2.3 大腦內靜脈構成的變異
14側（46.66%）透明隔靜脈匯入大腦內靜脈的位點偏離室間孔后緣，向后移位3.42～15.02 mm（平均6.36 mm），其中有2側明顯變異的透明隔靜脈平行并位于同側的大腦內靜脈之下，向后行于丘腦的后部注入大腦內靜脈,注入點距室間孔后緣的距離分別為15.02 mm 和9.78 mm,與大腦內靜脈分別相差3.84 mm和5.22 mm，透明隔靜脈的外徑分別為1.40 mm和1.38 mm，與之相應的大腦內靜脈前部的外徑分別為1.62 mm和1.56 mm。另有1側明顯變異的透明隔靜脈位于同側的大腦內靜脈之上，平行于對側的大腦內靜脈向后行，于丘腦的后部注入大腦內靜脈,注入點距室間孔后緣的距離為9.86 mm,與大腦內靜脈相差3.84 mm,透明隔靜脈的外徑為1.02 mm，與之相應的大腦內靜脈前部的外徑為1.42 mm。有2例（13.33%）標本的左右大腦內靜脈呈上下位的關系(前部呈上下位，向后漸轉移呈平行關系)，相差1.52～3.78 mm。大腦內靜脈前部（以大腦中央前溝為界點）的外徑為（1.947±0.289）mm。
3 討論
經胼胝體?穹隆間入路切除第三腦室病變是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手術。由于該入路與其他入路相比有到達第三腦室最近，直視下操作， 可以最大限度地暴露腫瘤和最大程度地保護下丘腦的優點。除切開胼胝體外，不損傷正常腦組織，減少了術后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發生； 通過調整病人頭位和顯微鏡的角度, 可以暴露第三腦室前、中、后部較大腫瘤,并能做到全切除或近全切除； 術后并發癥明顯減少，而且胼胝體切開對術后癲癇的發作也有一定的預防作用［5,6］。由于其上述優點，近年來倍受廣大神經外科醫師的青睞。
大腦內靜脈也稱為GALEN大腦小靜脈，該靜脈主要收集豆狀核、尾狀核、胼胝體、側腦室和第三腦室脈絡叢以及丘腦等處的血液。該靜脈位于第三腦室頂上方中間帆內兩層脈絡膜組織之間，一般起始于室間孔的后上緣室管膜下，由脈絡膜上靜脈、透明隔靜脈和丘腦紋狀體上靜脈匯合而成。左右各一條，并行由前向后方行走，兩者各距中線2 mm，約行至第三腦室后方，在胼胝體壓部的前下面兩側大腦內靜脈合成一條大腦大靜脈。
大腦內靜脈為經胼胝體?穹隆間手術入路中涉及的重要的結構，其解剖變異性較大，兩側大腦內靜脈的關系亦有較大解剖變異，損傷大腦內靜脈術后可能會引起病人嚴重的腦水腫、高熱、呼吸急促甚至死亡等［7］。
曾司魯等［8］報道，大腦內靜脈由丘腦紋狀體上靜脈彎曲處接受脈絡膜上靜脈和透明隔靜脈僅占（38.00±6.86）％,其他是由丘腦紋狀體上靜脈只接受脈絡膜上靜脈，或丘腦紋狀體上靜脈只接受透明隔靜脈，或由丘腦紋狀體上靜脈單獨在室間孔的后上緣室管膜下向后內彎曲形成，并認為有時有一支透明隔靜脈于透明隔后部穿過穹隆注入于大腦內靜脈前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］報道，有47.5%的透明隔前靜脈在室間孔的后上緣以后的位置注入大腦內靜脈，距室間孔后緣的距離為3～13 mm（平均6 mm），這與我們的結果相近。本組在3具（20.00%）標本中觀察到，3側明顯變異的透明隔靜脈在室間孔后緣注入大腦內靜脈，且在注入大腦內靜脈之前的一段基本與同側的大腦內靜脈保持平行。其中在1具標本中觀察到，明顯變異的一側透明隔靜脈與對側的大腦內靜脈平行向后走行，很容易被誤認為兩側大腦內靜脈的正常關系（明顯變異的透明隔靜脈外徑與大腦內靜脈前部的外徑差別不太大），同時因忽略其下的大腦內靜脈而極易損傷之。另外，如選擇經胼胝體?穹隆間手術入路，還應注意另一種明顯變異的透明隔靜脈，即透明隔靜脈平行并位于同側的大腦內靜脈之下，于丘腦的后部入大腦內靜脈中部，此時分開位于第三腦室頂上方的兩側大腦內靜脈后，如將位于大腦內靜脈下的透明隔靜脈忽略，在操作中很容易對其造成損傷。在此種情況下我們建議變換手術顯微鏡的角度，繼續鈍性分離第三腦室頂的脈絡叢，直至下方的靜脈暴露于術野，便可避免對其的損傷。
在大多數情況下，兩側的大腦內靜脈是在第三腦室頂上方中間帆內同一水平面并行由前向后方行走的，在分開兩側穹隆柱后很容易將其分開，暴露出第三腦室腔，而不會損傷兩側大腦內靜脈。但是雙側大腦內靜脈并非恒定相互平行，存在上下位的解剖變異關系。這種雙側大腦內靜脈不平行的關系已有學者報道［10,11］。本組有2 例標本的左、右大腦內靜脈呈上下位的關系(前部呈上下位，向后漸轉移呈平行關系)。經胼胝體?穹隆間手術入路時應注意此種特殊情況。常規在分開兩側穹隆后即可見到平行的兩側大腦內靜脈，但此時僅暴露出上位側的大腦內靜脈，如盲目地由一側分離，很可能損傷上位或下位側大腦內靜脈外側的回流支及靜脈角部，也易造成下位側大腦內靜脈的損傷，并且影響術野、尤其是第三腦室前部的暴露［12］。此時我們建議可向后延長兩側穹隆的分離，但勿超過海馬間聯合，以免造成永久性的情感障礙和記憶障礙［13］，待暴露出兩側大腦內靜脈的交叉點時再由后向前分離。如此法不能奏效，可根據術中情況改行其他入路：如經胼胝體?側腦室?脈絡裂入路、胼胝體?側腦室?室間孔入路等，以避免損傷大腦內靜脈。
結合臨床及影像學經驗我們認為，術前應行腦血管造影，以了解兩側大腦內靜脈的關系和透明隔靜脈匯入大腦內靜脈的部位及與之的關系，以便在術前做好周密的計劃，選擇最佳的手術入路，做到術時操作心中有數[14]。如術前靜脈造影因腫瘤壓迫、破壞等原因而使大腦內靜脈系顯影不良時，應注意雙側大腦內靜脈不平行情況和透明隔靜脈匯入大腦內靜脈的位點及與之關系的變異，以避免不必要的損傷和出血。這對于手術的成功和減少并發癥具有重要的意義。
總之，大腦內靜脈為經胼胝體?穹隆間手術入路的必經結構，一般情況下在分開兩側穹隆后很容易將兩側大腦前靜脈分開而不會對其造成損傷，但大腦內靜脈存在較大的解剖變異性，有些變異使得大腦內靜脈或其較大的回流支成為選擇經胼胝體?穹隆間手術入路時進入第三腦室的障礙，這些情況應當引起神經外科醫師的注意，以減少術中不必要的出血和術后并發癥。
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