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法醫損傷鑒定時存在的問題與對策分析
【摘 要】科學鑒定是確保司法工作正常有序、公平、公正進行的關鍵，法醫損傷鑒定在司法活動中的作用越來越重要。鑒定結論能否為被鑒定人信服接受是我們基層法醫在實際工作中重要的意義。在實際的法醫損傷鑒定時卻存在很多問題，損傷程度鑒定意見的出具與被鑒定人心里有明顯出入，不被認可，造成了他們對鑒定結論的客觀性、真實性的否定，不斷要求重新鑒定，造成了司法資源的極大浪費，還對辦案秩序造成了一定的影響，更對司法鑒定的公信力造成了嚴重的影響。本文根據筆者在實際工作時碰到的損傷臨床治療、病歷記載對法醫損傷鑒定影響以及解決問題的對策等作了詳細的分析和系統的闡述。
Abstract scientific identification is key to ensuring the normal and orderly administration of justice, fair and impartial manner, the role of the forensic identification injury in judicial activities is increasingly important. Expert conclusions can be identified as convincing grassroots acceptance of our forensic important significance in practical work. Damage in practical forensic identification Shique many problems, the extent of damage and the expert opinion issued identified a significant discrepancy in his heart, not to be recognized, causing them to identify the objectivity, authenticity negative, repeatedly asked to re-identification, resulting in a tremendous waste of judicial resources, but also for handling the order caused some impact, but also for the credibility of Forensic caused serious influence. Based on the clinical treatment of injuries I encountered in the actual work, medical records elaboration of injury forensic identification and problem solving strategies and so made a detailed analysis of the system.
【關鍵詞】法醫鑒定;問題;對策;研究
Key words forensic identification; problem; countermeasure; research
法醫損傷鑒定是以應用臨床醫學和法醫學的理論和技術，研究和解決與法律有關的人體損傷等問題，進行檢驗并作出傷害程度等的意見和判斷，法醫損傷鑒定屬于臨床法醫學的范疇。臨床法醫學和臨床醫學均屬于應用醫學，但承擔的任務卻截然不同。面對損傷，臨床醫生的任務是通過各種檢查確定損傷并給予針對性的治療，而法醫損傷鑒定的任務也是為了對傷者損傷進行明確診斷，但緊接著的是對其損傷進行鑒定，明確有無損傷，是否新鮮及損傷程度。法醫損傷鑒定因其自身具有的嚴謹性，必須做到客觀、科學、合法，但傷者在前期就診過程醫療行為的參與與后續法醫據實鑒定的出發點不同，會造成傷者認為損傷鑒定不公平、不公正的問題，需要更進一步的解決。下面對此展開綜述。
1.基層法醫在鑒定時面對的幾個常見問題
1.1醫生初診損傷創口的估算記錄，造成記錄的創口長度基本上較實際測量值長。某男，28歲，頭部被他人用刀砍致頭皮(發跡內)裂傷，病歷記錄為傷口長9cm，傷者來法醫門診時，往往開口第一句話是“我頭上縫了十二針，醫生記錄9公分長，肯定夠輕傷了”。所以在做鑒定之前，傷者認為自己的損傷已經足夠重，瘢痕足夠長以致能達輕傷鑒定標準，而在實際測量中，瘢痕長度為6.5cm，相差較大，你需要大量細致的溝通或許能讓被鑒定人接受。因此初診檢查記錄是否詳細很重要，當人體受到外傷后，第一時間就醫，當損傷涉及到刑事或者民事訴訟時，醫生在初診、搶救、清創縫合以及以后的診療過程中形成的檢查記錄，化驗單，可以證明就醫者是否有損傷及程度。醫生在診療過程中應細致準確的記錄，例如有皮膚軟組織損傷清創縫合前，如能詳細的對損傷的部位、分布、大小、形狀、數目、特征及附著物等進行描述記錄，這些將會成為治療終結鑒定損傷性質、程度及推定致傷物的有力證據。
1.2入院接診檢查記錄時存在醫學用詞不夠準確。某女，44歲，因與他人擺攤發生爭執，被人用手抓傷右臉部。淺表抓傷，醫生在病歷中記錄面部軟組織挫裂創。醫學上挫裂創為鈍性物體直接挫壓造成全層皮膚離斷，對照定義，其損傷記錄不夠準確。
1.3診斷不夠科學，一是傷者為達到目的會夸大或者隱匿病情、自傷或者疾病，醫生在結合患者主訴后給予認定為外傷所致，比如耳部受到外力作用后聽力下降，并檢測確有聽力障礙的基礎上診斷為外傷性耳聾。二是經診斷性治療及診療過程中的復查已經明確診斷，但是病歷上未予以修正，給傷者造成錯覺，必然存在這樣的損傷。某男，39歲，因他人在自己承包魚塘釣魚時與他人發生爭執，被人用魚竿敲打頭部致頭皮裂創，入院CT大腦鐮旁見斑點狀密度影，境界欠清，印象為少許蛛網膜下腔出血，入院初步診斷為中型顱腦損傷：腦挫傷伴蛛網膜下腔出血、頭皮血腫、頭部軟組織挫裂傷。五天后復查頭顱CT示大腦鐮旁見斑點狀密度影，境界欠清，較前無改變，印象為大腦鐮旁高密度影，考慮大腦前動脈影，然出院診斷還是同入院診斷，未予以修正，讓傷者一直認為自己被打造成腦挫傷及腦內出血，我室受理該鑒定后，仔細閱其所拍攝的CT片，對其腦挫傷及蛛網膜下腔出血不予認定，根據損傷后造成頭皮血腫及頭皮裂傷出具輕微傷鑒定意見，傷者依據出院診斷不服鑒定意見，申請重新鑒定，經上級醫院專家會診閱片示顱內未見明顯異常。
1.4醫療費用合理性問題存在，包括我室在受理鑒定過程中碰到不少體表軟組織挫擦傷、肌腱損傷、指骨骨折等相對比較輕微的損傷在就診過程中花費萬元以上，有些是因為醫藥價格過高，有些則是傷者存在住院便是傷重，住院越久傷情越重的心態。傷者就診費用增加，會加重其對傷情程度的預期，一旦損傷程度不夠輕傷或以上，高額的醫療費用會造成雙方扯皮，變成派出所十分棘手的調解難題和傷者對調解的不滿，這樣也造成了社會上的醫療資源的浪費。
1.5傷者隱匿病情或者之前的外傷史，當事人被打傷后，處于自身經濟利益、心理平衡等需要，總存在著把損傷結果夸大，或者把之前的損傷歸咎于此次外傷。黃某某，61歲，爭執過程中被他人抓傷右眼致角膜表皮剝脫，球結膜下片狀出血，經數月治療恢復后，右眼視力依舊很差，否定之前右眼有疾病及受過外傷為健康視力，最后帶至三甲醫院眼科�？茩z查，發現胬肉瘢痕，才交代兩年前視力下降做過胬肉切割手術。
2.解決對策
2.1完善臨床醫師培養程序和步驟，在培養過程中安排《法醫學》課程內容。在國外，如美國、英國、日本、澳大利亞及印度等國家，《法醫學》課程被列為高等醫學教育必修課，學習醫學科的學生沒有《法醫學》課程的學歷與成績將不允許參加醫生資格考試。作為臨床外科一線的執業醫師，在大學本科培養課程設置中，開設法醫學必修課程�；蛘咴谶M入醫院臨床輪轉實踐過程中，增設相應的司法鑒定培訓內容�？梢栽鰪娕R床工作責任心，不斷提高臨床醫療水平，也有利于臨床一線外科醫生掌握避免易于引發醫療糾紛及事故的常見原因[1]，更精確科學的對受外傷入院病人做出病情診斷，以便就診人員對自己的損傷有全面正面的認識。根據刑事訴訟法的相關規定，臨床醫生或從事與醫學相關工作的人員作為“專業人員”可以受聘作為鑒定人，就某些專業性較強的醫學問題進行鑒定，因此鑒定人具有相應的法醫學專業知識，掌握相關的鑒定程序尤為重要。
2.2提高司法鑒定人員的整體素質 因為司法鑒定中會涉及到案件的相關真實信息，因此對法醫鑒定人員的要求也較高。隨著醫學知識的不斷更新，法律不斷的完善，作為基層法醫應及時學習相關醫學、法律知識，認真細致審閱被鑒定人就診材料，對于臨床醫生就診記錄的內容應認真核實，對于前后檢查報告單等材料應對比確定是否存在損傷，是否與外傷有關等。對于挫傷、擦傷、創口、瘢痕認真分別，細致測量，對于臨界標準的損傷，應嚴格依照法律從舊兼從輕原則，鑒定就輕不就重。遇到疑難損傷，應積極尋求醫學專家和上級部門的幫助。確定損傷程度時應嚴格對照新頒布的《人體損傷程度鑒定標準》，做到有傷必有度、有度有依據。
2.3現行醫療就診已經開展實名就醫制度。只是在就診時往往會存在只詢問患者的姓名，而不對其身份信息進行確認的情況，這會造成部分冒名頂替現象的出現，對正常的辦案造成了很大的影響。通過實行實名就醫制度，醫生在診療中盡可能的核實完善患者信息，減少冒名頂替現象的出現，杜絕隱匿傷病情可能[2]。作為基層法醫，在工作中遇到被鑒定人可能存在此次損傷前已經受到過外傷或者交通事故的情況應積極了解事情經過，通過平臺查證當時的交通事故出警記錄，或者通過問詢被鑒定人鄰居等生活關系較近的人去核實。當然，醫院眾多，不可能跑遍所有醫院翻查被鑒定人就診檔案，但是對于已經反映的就診記錄應至醫院認真核實，避免被鑒定人隱匿傷情對鑒定結論造成人為影響。
2.4派出所出警民警在處理涉及到人民群眾的人身傷害警情時，一是應及時用照相機記錄或警務通攝像儀進行錄像，保存糾紛雙方受傷時或者傷后人身狀況的第一手資料，既為后期法醫鑒定提供了全面的資料，也杜絕了被鑒定人夸大傷情和自傷等詐傷可能。二是及時處理安撫傷者情緒，說明糾紛處理流程，適時的調解糾紛和辦理案件，避免醫療費用不合理。
2.4規范鑒定的程序，作為基層法醫，在一些人身損傷程度鑒定受理前應及時介入，了解受傷經過，對體表損傷予以印證，在一些體表的挫傷、擦傷、劃傷、創口消失前予以照相記錄，保存損傷后的原始資料，指導完善各項醫學檢查，以便能及時明確診斷，對受理鑒定及時準確的完成鑒定打下基礎。
3.小結
在實踐中，臨床治療和治療終結后的傷情司法鑒定是一脈相承的，只有處于其中每一步驟的實踐者都嚴格按照自己的程序，實事求是。臨床醫生為我們有效的保全醫學證據，進行科學的疾病診斷，患者才能對自己的損傷有全面正確的認識，然后我們司法鑒定人員依據客觀的損傷記錄檢查，出具科學的司法鑒定意見，為糾紛當事人雙方所認可和接受。因此，必須建立更加完善的臨床醫師培訓制度，有效的保全醫學證據，進行科學的疾病診斷，提升鑒定工作者的綜合素質、規范鑒定程序，落實鑒定錯鑒追究，使法醫鑒定工作能夠朝著規范化的方向發展，促進法醫鑒定結論的公正性、客觀性，突出其在各類案件中的重要作用，更好的為和諧法制社會構建貢獻力量。
參考文獻：
[1]王保捷，丁梅.高等醫學教育《法醫學》課程設置的意義.中國法醫學雜志.2013，28(2)：175.
[2]李書芳.法醫鑒定“多”、“重”、“錯”的原因與對策――以傷害犯罪案件為例.廣西警官高等�？茖W校學報.2011，3(3)：21.
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