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問題解決型教學法在普通外科臨床實習的應用論文
作者：韋忠恒，浦澗，馬燕飛，韋邦寧，汪建初，潘小炎
【關鍵詞】 學生，醫科；外科學；臨床實習；教學方法
在我國，大學醫學專業傳統的教學方式是基礎課與臨床各科分別講授，以理論講授為主，缺乏討論的機會。醫學生是在學完全部基礎課程后，才開始臨床專業理論的學習。由于學習基礎理論時完全未接觸臨床，對學習的意義和目的不明確，所以學習時經常抓不住要點，而到學習臨床課程時，卻無法將其聯系起來。在普通外科臨床實習、臨床實踐過程中，這種現象尤為突出。臨床實習是醫學本科生由學生向臨床醫生轉變的最重要過程，是將基礎知識、基本理論與臨床技能相結合的過程，促進理論向實踐的轉化和升華，是醫學教學的關鍵階段。因此針對目前我院普通外科臨床實習存在的問題，我教研室于2005年5月～11月對2002級在我院實習畢業生通過以小組討論為主的“問題解決型”教學改革與創新，在培養學生良好的醫德醫風，強化基本技能和臨床思維能力，提高畢業生的整體素質等方面，教學成果已得到初步顯示�，F總結如下：
1 存在問題
我院學生在臨床實習階段受畢業分配、考研的影響，加上對臨床實習的重要性、目的性認識不足，部分學生忙于看書，找工作，實習時間少，主動提問和觀察病情少。部分教師忙于手術，帶教準備不充分，教學查房和講座時未能將涉及疾病的發生、發展、診療進展作縱深講解；同時未能常抓不懈、隨意性大。教學方法單調，督導學習壓力不足；考試模式滯后，仍只強調理論知識的考核，故實習效果不好。主要表現在以下幾個方面：①對病人缺乏人文關懷，與病人及家屬溝通不暢，醫患關系處理技巧欠佳。②采集病史不全，主次不清，重點不突出；查體手法不到位，遺漏陽性體征；病歷書寫不規范，醫學術語不準確。③師生交流少，病例討論時發言少，表達能力不足，未能有效地將理論與臨床實踐相結合。④外科操作技能不熟練，無菌觀念不強。⑤醫療糾紛和醫療事故的防范知識是個盲點。
2 教改措施
2.1 加強對教師教學技能的培訓 首先對參與教學的教師進行統一的教改培訓，包括該教學改革的目的、方法、技巧、標準以及教學查房、講座、病例討論、基本技能操作、出科考試等的培訓；組織教師編寫標準病例、問題大綱等教材。
2.2 研究對象 將２００５在右醫附院實習生分別納入教改組２６人（單月入科）和對照組２８人（雙月入科），對照組按既往方案進行實習。兩組定期均接受考試和問卷調查表。
2.3 研究方法 對教改組實施教改方案，實習小組入科后首先教改宣教，預先將教材發給入科實習生，讓他們做好準備，保證教學的高效性。除正常的實習外，我們將根據病區的具體病例或按教材的標準病例、問題大綱，要求學生針對病例，問題查閱相關文獻資料→小組集中討論→教師總結→專題講座（多媒體）。同時加強醫療糾紛和醫療事故的防范知識的教育和培訓。嚴格出科考試，改變既往的重理論輕能力的考核方式，做到量化標準，考核內容包括以下幾項：①接診病人、采集病史、體檢（１５分）；②書寫病歷（２０分）；③分析和處理能力（１5分）；④外科操作技能、無菌術（２０分）；⑤理論考試（３０分）；最后設計教改效果調查表，評價教改質量。內容包括：①提高臨床實踐能力；②提高自學能力；③增進對基礎理論和臨床知識的掌握；④對教學方法的滿意度；⑤學習效率；⑥有助于提高表達能力。分好、中、差三級評定。
3 結果
3.1 各組出科考試成績分布 見表1。
表1 兩組出科考試成績比較（略）
2=6.61,P<0.05
2.2 兩組對教改質量評價的調查結果 見表2。
表2 兩組對教改質量評價的調查結果（略）
4 討論
4.1 “問題解決型”教學法內容及實施 臨床實習是醫學本科生由學生向臨床醫生轉變的最重要過程，是將基礎知識、基本理論與臨床技能相結合的過程，促進理論向實踐的轉化和升華，是醫學教學的關鍵階段。目前以問題為中心的學習方式（Problem-Based Learning,PBL）逐漸在我國得到了較為普遍的認同，與傳統的授課相比，PBL更容易被學生接受，激發好奇心，學生認識到目前所學的知識對將來作醫生的重要性［1］。PBL包含三個方面的教學目標：①獲取基本知識體系；②有效運用知識處理病人的能力；③獲取新知識，拓展知識外延，解決新問題的能力［2,3］�！皢栴}解決型”教學方式以病例為中心（CBL）是基于PBL的原理設計的適應我國國情的教學改革方案。改變以往以理論講授為主，缺乏討論的機會。采用提出問題→查找學習文獻資料→集中討論總結→專題講座→出科考試的教學方式，從而達到臨床→再基礎→再臨床不斷深入的目的。同時，在臨床實踐中，鼓勵學生觀摩感興趣的手術和臨床診療技術，從而消除學生對手術的神秘感。這一教學改革克服了傳統教學方式的“重理論、輕實踐”的痼疾，也改變了“灌輸式”的枯燥、無趣的教學局面。
本教改方法采用以小組討論為主的“問題解決型”教學改革與創新，其關鍵是“圍繞病例，提出并解決問題”。將基礎、臨床與實習三個階段綜合考慮，實行“一體化”教學，即基礎階段就引入臨床內容，拓展和加強基礎階段的學習，臨床階段融入基礎課內容，實習期間將基礎課和臨床課內容融合貫通，相輔相成，有機印證，趣味橫生，從而加強基礎與臨床的銜接和結合，提高了學生的學習興趣和自覺性。
4.2 加強了學生的理論知識和臨床知識 從調查結果看，教改組學生在提高臨床實踐能力、提高自學能力、增進對基礎和臨床知識的掌握、有助于提高語言表達能力、提高醫療糾紛和醫療事故的防范能力等方面比對照組有明顯的進步，對該教學方法感到滿意的達到92%，而對照組的滿意度僅為75%。同時，教改組在出科考試成績優秀率明顯高于對照組（P<0.05）。說明“問題解決型”教學方式在目前的普通外科臨床實習應用是可行有效的。
作為少數民族醫學高等院校，我們立足廣西，面向西南，我院培養醫學生的目標是：下得去、用得上、留得住的高級應用型醫學人才。本次教學改革緊緊圍繞我院培養醫學生的目標，改革以往基礎與臨床的脫節、教學水平和效果欠佳的不良局面，注重基礎理論知識與臨床實踐有機結合，舉一反三，讓學生知道“所以然”，解決醫學生理論知識的弱項；同時加強訓練學生接診病人、采集病史、體格檢查、外科操作技能和內科五大穿刺技能，讓學生畢業后能夠盡快適應面對廣大病人的工作環境。正因為教改組學生的基礎理論知識和臨床基本技能的提高，將有助于他們通過執業醫師資格的考試。據追蹤了解，教改組26名同學中有25名已通過了2007年執業醫師資格的考試，是個不錯的成績。
4.3 提高了學生的綜合素質 隨著社會經濟體制改革的深入，人們的法律意識不斷增強，醫療糾紛也呈增加趨勢，這嚴重影響和干擾了醫院的正常工作，是當前衛生改革的一個突出問題。與患者及其家屬溝通的能力，是醫學生在臨床實踐中需要特別注重培養，處理醫患關系的技巧和信心，直接或間接地影響醫學生的業務水平。為此，我們在教改中強化醫德醫風教育，增加醫學生醫患溝通相關知識、技巧的學習，提高醫療糾紛和醫療事故的防范能力，在這方面教改組明顯優于對照組（P<0.05）。為他們在醫療實踐中正確、合理、恰當、有效地與患者進行溝通交流，減少醫療糾紛，減少學習、工作的阻力和壓力，有助于業務能力的提高和身心的健康成長。
綜上所述，我們針對普通外科臨床實習的特點和要求，采用以小組討論為主的“問題解決型”教學改革與創新，注重基礎理論知識與臨床實踐有機結合，并補充新形勢下急需的知識，如增加了醫學生醫患溝通相關知識、技巧的學習，教改效果好，提高了畢業生的整體素質。
【參考文獻】
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�。�3］ 劉柳.淺談PBL中問題的設置［J］.高教論壇，2006，1(4)：39-41.
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