干燥綜合征中醫辨證論治研究
SS病因病機復雜，治療方法多樣，臨證可以根據SS的病情特點，從臟腑、三焦、氣血津液、八綱及六經等進行辨證論治。
摘要：
對干燥綜合征的辨證論治進行總結，包括臟腑辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、八綱辨證和六經辨證，并分析各種辨治方法的特點及指導干燥綜合征臨床辨證論治的作用。
關鍵詞：
干燥綜合征;辨證論治;臟腑辨證;三焦辨證;氣血津液辨證;八綱辨證;六經辨證;綜述
干燥綜合征是一種侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細胞浸潤和特異性自身抗體為特征的彌漫性結締組織病。臨床上主要表現為干燥性角結膜炎、口腔干燥癥，還可累及其他多個器官表現為復雜系統損害[1]。SS又分為原發性和繼發性。發病高峰期為45～55歲，以女性多見，且隨著年齡的增長，系統受累的表現明顯[2]。SS在中醫學上無相應病名記載，根據其臨床癥狀，多歸于“燥證”“燥痹”“頑燥”等范疇。辨證論治作為中醫學的精華，在SS的中醫治療中具有重要價值，本文就近年來中醫辨證論治SS的研究進展做一總結。
1從五臟辨治
SS的發病可累及五臟六腑，與肝、脾、肺、腎關系密切。從臟腑辨證論治，可以明確SS發病的具體臟腑，進行更加針對性的辨證治療。
1.1從肝論治
肝為剛臟，體陰而用陽，肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰;肝主疏泄，性喜條達，內寄相火，主升主動，故肝用為陽。SS患者多有血虛津虧，津虧血燥表現為口鼻干燥，兩目干澀等，通過滋養肝陰，肝血盛則津液充足。顧軍花等[3]從肝臟的臟腑功能、解剖位置及經絡分布、五行生克制化、肝膽表里關系及女子與肝的關系等幾個方面論述了SS與肝的關系，并以肝為中心將SS分為肝郁氣滯(柴胡疏肝散)、心肝火旺(梔子清肝飲或瀉心湯)、肝膽(胃)郁熱(左金丸、龍膽瀉肝湯)、肝郁脾虛(歸芍六君子湯合柴胡疏肝散)、肝氣收斂(牡蠣散或金鎖固精丸)、肝腎陰虛(一貫煎或六味地黃丸)、肝虛血瘀(復元活血湯或失笑散)、肝腎精血虧虛(芍藥甘草湯或左歸丸)、陰虛火旺風動(鎮肝熄風湯或天麻鉤藤飲)等。周丹萍等[4]認為，從SS流行病學上看，女性占90%以上，而“女子以肝為先天”，肝血不足，肝失疏泄，津液輸布失常而發為本病。臨床主要證型包括肝腎陰虛、肝郁氣滯、肝血不足、肝郁脾虛等，治療多予疏肝理氣、養血柔肝、平肝潛陽、育陰生津、益氣養陰、化瘀通絡等。
1.2從脾論治
脾主運化水濕，以調節體內水液代謝的平衡，脾氣健旺則運化水谷精微的功能正常，脾能升清，氣血生化有源。脾虛不運則最易生濕，而濕邪過多又最易困脾。謝幼紅[5]認為，SS是由于津液生成與運行輸布失常所致，而脾臟在津液的生成與轉運中起著重要的作用。SS的發病與脾虛密切相關，治療應以健脾益氣為根本之法，以黃芪、太子參、白術、山藥、當歸、柴胡、陳皮、丹參、升麻、甘草為基礎方，并歸納為健脾益氣生津法、健脾益氣通陽法、健脾益氣養肺法、健脾益氣化瘀法。王晶等[6]從心脾失調、肺脾失調、肝郁脾虛、腎脾兩虛、氣血津液失調等方面論述了臟腑、氣血津液失調對SS的影響，并認為SS的治療應重視后天之本脾胃的調養，陰陽平衡的調和，氣機升降的調節，氣血津液變化的調整以及調暢情志。馮云霞等[7]則從氣陰兩傷、血瘀陰枯、燥毒生風3個方面分析了SS與脾的關系，并從脾氣虛(益氣健脾，滋陰潤燥，溫陽通脈;燥濕健脾，益氣生津)、脾陰虛(補脾益陰，滋胃生津;滋陰潤燥，益氣生津;益胃養陰，清熱生津)2個方面進行論治。
1.3從肺論治
肺為嬌臟，喜潤惡燥，肺居陽位，其氣通天，天氣下行，才能天地交合，化生萬物，肺性清涼，其氣主收斂、肅降，以降為順。戴恩來等[8]認為，“肺為水之上源”，由脾轉輸而來的津液要依賴肺氣的宣發肅降功能，以保證臟腑經絡之氣的通暢，因此正常的肺功能對于保證津液的正常輸布起到至關重要的作用。從肺論治，益氣養陰、宣肺通絡為法，以麥冬、沙參、百合、西洋參、黃芪、牡丹皮、天花粉、知母、生地黃、丹參、紫草、蜈蚣為基礎方，治療SS取得良好療效。金實[9]認為，陰虛絡滯、肺失通調為其病機關鍵，宣肺布津通絡為治療大法，并將藥物分為開肺組(紫菀、桔梗、生甘草)、潤肺組(南北沙參、天麥冬、烏梅肉)、清肺組(桃仁、牡丹皮、生石膏)，組成宣肺布津方，運用于臨床取得良好療效。
1.4從腎論治
腎主一身陰陽，腎陰和腎陽，二者相互制約，相互依存，相互為用，共同維持著人體生理上的動態平衡。腎為封藏之本，其封藏、固攝的作用，可以防止精、氣、血、津液的過量排泄與亡失，同時還可以維持呼吸運動的平穩和深沉。張艷等[10]認為，腎水即腎陰，又稱之為元陰、真陰，對各臟腑組織起著滋潤、濡養作用，在治療SS方面提出以益腎陰為根本大法，在補腎基礎上兼補五臟，并根據病因病理產物的不同隨證治之。吳生元[11]則認為，SS根本原因在于腎陽不足引起的津液代謝失常。具有氣化功能的腎中精氣，對于體內津液的輸布、排泄，維持其代謝的平衡，起著極為重要的作用，而腎的蒸騰氣化功能離不開腎陽的溫煦，因此，溫補腎陽、氣化津液應貫穿于SS治法之中，方以益腎蠲痹丸為基礎方。
2從三焦辨治
三焦為水液代謝的重要通道，三焦的疏利與氣機升降、津液輸布密切相關。SS的基本病因與津液的輸布有著密不可分的關系，通過三焦辨證的方式，有利于明確上、中、下三焦的病變部位，根據三焦功能的特點進行辨證施治。劉維等[12]認為，SS的治療應重在滋陰護津，并根據三焦病位的不同，所選組方有所倚重，病在上焦注重肺胃，中焦注重脾胃，下焦注重肝腎，同時注意氣血的固護，方能取得較好療效。高龍等[13]則認為，三焦的功能是運行水液、通行諸氣、促進體內津液氣化。三焦的通利與否，不僅影響到水液運行的遲速，也影響到肺、脾、腎等相關臟腑對水液調節的作用，治療上具體可根據上燥治肺、中燥脾胃、下燥肝腎的思路，以達到氣血陰陽的調和。李征[14]認為，上焦在肺，治上焦如羽，中焦脾胃，治中焦如衡，下焦肝腎，治下焦如權。同時要注意衛氣營血由外向內及臟腑的五行生克觀念進行辨治。張曉強等[15]認為，SS的根本病機在于三焦氣化失司，津液輸布失常。三焦氣化功能與人體水液代謝之間聯系密切，并根據這個聯系確立了化氣布津法以治療SS，可用五苓散為主方通陽化氣、利水布津。五苓散證的基本病機就是三焦氣化失司，水津失布，結熱傷津成燥，運用其化氣布津法，使三焦氣化功能正常，人體水液循行有序，則口眼肌膚潤澤。
3從氣血津液辨治
氣血津液都是構成人體的基本物質，以氣血津液病證為綱對SS進行辨證，可以明確疾病與氣、血、津液的關系，確定SS的病變在氣、血還是津液，繼而判斷氣血津液的虛實盛衰以指導疾病的治療。潘利等[16]認為，氣與津液關系密切，氣旺則津充，氣機調暢，則津液的輸布排泄正常。SS的發病與氣機失調、氣虛有關，故SS的治療應補氣、調暢氣機，包括宣降肺氣、調理脾胃、疏肝養肝、補益腎氣、通經絡之氣幾個方面。許超等[17]認為，SS的病理基礎是陰津虧虛，陰津虧虛則導致血液生化乏源，故燥證多夾雜血虛的臨床表現。血液之所以能流布全身，環周不休，不僅靠氣的推動、陽的溫煦作用，還必須具有充足的血量。若血虛虧少，雖有氣之推動，陽之溫煦，也行而緩遲，以致滯而為瘀。瘀毒阻絡，津液失布，又加重了燥證的發病[18-19]。秦長林等[20]認為，津液與血液同來源于營氣，津液虧竭導致血液枯少，津虧血少而成瘀，瘀血阻滯氣機，津液不能隨氣升發，燥象愈熾，如此循環，故成燥痹。
4從八綱辨治
八綱辨證可能通過確定該疾病類別，或陰證或陽證，分析病位或表或里，辨明疾病特質，或熱證或寒證，或實證或虛證，指導SS的治療。熊靜等[21]認為，燥證的基本病理基礎為陽損及陰，陰津虧虛。陰陽互根互用，才能維持機體的正常生理功能，然陽氣虛，陽損及陰，最后導致陰陽互損，精氣血及津液代謝的失常，生成燥證。治療上以地黃湯加補腎藥為基礎方，以溫補腎陽、滋陰生津潤燥。路志正[22]將燥痹分為內燥與外燥，外燥是指人體由于調護不當，內燥是由于臟腑經脈氣血陰陽失調，外燥又分為涼燥與溫燥，區分了SS因外而感，由內而發，寒熱之別，表里之間的不同關系。馬武開等[23]收集的中醫辨證分型治療SS的臨床研究文獻發現，1316例SS患者中，50.99%為虛證，16.34%為實證，32.67%為虛實夾雜。運用八綱辨證的方法對SS進行辨證分析，從陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實角度著手可以較為全面地了解疾病的發生與進展，從而為疾病提供準確的治療大法。
5從六經辨證
根據SS的病證特點，結合經絡、臟腑病理變化，運用六經方法進行辨證，這有利于臨床上準確把握病情，精準選方。季光明[24]認為，燥邪致病，首犯陽明，從口鼻入，而SS患者初期常見咽干、口干、口渴等癥，提出了以陽明辨證為中心，分析陽明燥熱波及少陽、少陽、太陰、少陰、厥陰其他五經特點，總結出輒用苦寒、甘寒以清解陽明熱毒。陳亞兵等[25]運用六經辨證，結合SS出現消渴癥狀的特點，依據厥陰病的提綱中有消渴之說，辨證為厥陰病，選用烏梅丸治療，取得滿意療效。胥曉芳[26]依據SS合并口干、小便不利的情況，辨證其為太陽蓄水證，選用具有利水滲濕，溫陽化氣作用的五苓散治療，取得良好療效。六經辨證對于SS具有一定的指導作用，主要根據癥狀的不同，六經辨證的角度側重亦不同，靈活變化，隨證治之能起到良好療效。
6結語
SS病因病機復雜，治療方法多樣，臨證可以根據SS的病情特點，從臟腑、三焦、氣血津液、八綱及六經等進行辨證論治。臟腑辨證多集中在對肝、脾、腎、肺四臟的研究，根據臟腑的生理特點制定相應的治療大法，能夠取得較為理想的效果。三焦辨證多依據上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆的生理特點，選取與之相適應的藥物，條暢三焦，通調水道，以達治療的目的。氣血辨證從氣血津液關系入手，多認為氣血失充是SS的重要原因，通過益氣充津，補陰充血以潤燥。八綱辨證可以較為全面地對SS進行綜合分析，提供明確的治療大法。六經辨證具有方證對應的特點，針對出現六經中任意一經病癥，都有專方可供治療。對于辨證論治方法多樣的狀況，根據SS不同的性質、發生的不同部位，選擇與其相應的辨證方法，以獲得最為適宜的治療方法。
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