生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告
在生活中，報(bào)告的使用成為日常生活的常態(tài)，報(bào)告具有雙向溝通性的特點(diǎn)。我們應(yīng)當(dāng)如何寫(xiě)報(bào)告呢？下面是小編為大家收集的生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告1
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無(wú)人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬(wàn)元(估計(jì))。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)，轄區(qū)安全形勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定。
其中，運(yùn)輸船舶到達(dá)一般以上等級(jí)上報(bào)的船舶水上交通事故2件，無(wú)人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬(wàn)元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%，一般以上等級(jí)事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)。
二、水上交通事故特點(diǎn)
(一)沿海貨船事故多
轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計(jì)，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對(duì)均勻。
(三)觸損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%;碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。
(四)事故發(fā)生時(shí)間相對(duì)集中
按月份統(tǒng)計(jì)，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%;10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%;其他月份無(wú)事故。
(五)等級(jí)以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的'33%，等級(jí)以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布狀況(運(yùn)輸船)
四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來(lái)看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有必須的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來(lái)看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對(duì)轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有樹(shù)立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：
1、船員值班疏忽，沒(méi)有謹(jǐn)慎駕駛
船員值班疏忽和沒(méi)有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時(shí)，沒(méi)有引起足夠重視而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，其觸礁的直接原因就是船長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后，沒(méi)有及時(shí)選取安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)
船員缺乏基本航海技能，在實(shí)際操縱過(guò)程中，沒(méi)有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長(zhǎng)在過(guò)通航孔前沒(méi)有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時(shí)水域狀況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長(zhǎng)在沒(méi)有決定船舶當(dāng)時(shí)是否存在沉沒(méi)危險(xiǎn)和灘涂陡峭狀況下，就采取全速?zèng)_灘，是導(dǎo)致船舶沉沒(méi)，損失擴(kuò)大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識(shí)淡薄
隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識(shí)淡薄，對(duì)橋涵標(biāo)的維護(hù)存在疏忽，沒(méi)有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來(lái)必須的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒(méi)有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒(méi)有正確履行管理職責(zé)
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個(gè)別船公司沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)安全制度和措施，平時(shí)缺乏對(duì)船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
(二)客觀原因
航行中發(fā)生意外機(jī)器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機(jī)失控，存在必須的因果關(guān)系。
(一)加強(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練
船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識(shí)差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險(xiǎn)航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點(diǎn)資料。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開(kāi)展安全宣傳教育工作，定期組織召開(kāi)安全專題分析會(huì)，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識(shí)。要認(rèn)真落實(shí)船員后續(xù)教育工作，教育活動(dòng)每年不少于24小時(shí)，教育中要注重對(duì)船員的基本操作潛力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對(duì)船員法律、法規(guī)和安全意識(shí)的教育，使船員及早樹(shù)立“安全第一”的思想意識(shí)，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。
3、相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)船公司開(kāi)展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過(guò)場(chǎng)。
4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對(duì)事故職責(zé)船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理
今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時(shí)，往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)持續(xù)零死亡的良好勢(shì)態(tài)，與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時(shí)，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時(shí)，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、個(gè)性是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著救生衣，以提升船員自我保護(hù)潛力。
3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時(shí)，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險(xiǎn)航行，個(gè)性是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時(shí)還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，透過(guò)“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門(mén)的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開(kāi)采公司等源頭管理為重點(diǎn)，同時(shí)在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環(huán)境，帶給優(yōu)質(zhì)服務(wù)
1、港口管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識(shí)，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù)，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。
3、在目前狀況下，相關(guān)部門(mén)或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動(dòng)向外籍港船舶帶給咨詢服務(wù)。
4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續(xù)職守，同時(shí)，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強(qiáng)對(duì)過(guò)往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對(duì)違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。
(四)嚴(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中，因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對(duì)機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開(kāi)航前檢查等工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時(shí)糾正，不得存在半點(diǎn)僥幸心理，確保船舶航行安全。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告2
一、事故基本情況
事故發(fā)生時(shí)間：xx
1、事故地點(diǎn)：xx
2、事故類別：xx
3、事故原因：xx
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：輕傷
二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
xx
三、事故原因分析
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崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的高空作業(yè)沒(méi)有制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的.安全管理制度尚未貫徹實(shí)施，沒(méi)有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒(méi)有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的安全教育不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)蠻干，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)
1、xx，xx有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
2、xx，xx有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
3、xx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)xx有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司安全生產(chǎn)管理工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場(chǎng)照片
xx事故調(diào)查組
xx年x月x日
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告3
2021年1月24日，南寧市江南區(qū)白沙大道星光立交橋底附近路段發(fā)生一起較大道路交通事故，一輛小汽車先后與9輛電動(dòng)自行車發(fā)生碰撞，造成6人死亡，4人受傷。直接經(jīng)濟(jì)損失約600萬(wàn)元。事故發(fā)生后，公安部副部長(zhǎng)劉釗，自治區(qū)黨委書(shū)記鹿心社，自治區(qū)黨委常委、市委書(shū)記王小東，自治區(qū)副主席、公安廳黨委書(shū)記、廳長(zhǎng)周成方等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出批示。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，2021年1月25日，市人民政府成立了由市應(yīng)急局、市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市商務(wù)局、市交通運(yùn)輸局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市總工會(huì)以及經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的南寧市白沙大道“1·24”較大道路交通事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)，聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、專家論證等，查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。
一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
2021年1月24日下午13時(shí)許，廣西祺翔汽車服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱祺翔公司）員工楊文貴駕駛一輛無(wú)號(hào)牌碧玉青色東風(fēng)風(fēng)行T5EVO小客車從白沙大道55號(hào)廣西集大汽車銷售有限公司（以下簡(jiǎn)稱集大公司）駛出，沿白沙大道南側(cè)輔路往亭江立交方向行駛，當(dāng)行駛至白沙大道53號(hào)希爾頓歡朋酒店前路段時(shí)，車輛碰撞一臺(tái)由顏明敏駕駛并搭載薛文婷在前方行駛的南寧8AP15（綠色號(hào)牌）電動(dòng)自行車，之后駕車持續(xù)加速，連續(xù)違反路口交通信號(hào)燈控制，至星光立交橋底廣西福利院前路段時(shí)，車輛再次連續(xù)碰撞8輛電動(dòng)自行車，事故造成4人當(dāng)場(chǎng)死亡，6人受傷（其中有2名受傷人員分別于1月26日、2月8日經(jīng)醫(yī)院救治無(wú)效死亡。注：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度》有關(guān)規(guī)定，道路運(yùn)輸事故7日后死亡人員不列入統(tǒng)計(jì)范圍），以及10輛車損壞的較大道路交通事故。
�。ǘ⿷�(yīng)急處置情況。
1月24日13時(shí)18分，南寧市交警支隊(duì)接到事故報(bào)告后，立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，控制肇事駕駛?cè)�、協(xié)助醫(yī)療部門(mén)搶救傷員，并開(kāi)展事故調(diào)查取證工作。自治區(qū)政府副主席、公安廳黨委書(shū)記、廳長(zhǎng)周成方，南寧市委常委、政法委書(shū)記邱明宏，自治區(qū)公安廳副廳長(zhǎng)、南寧市副市長(zhǎng)、市公安局黨委書(shū)記、局長(zhǎng)陳榮茂，自治區(qū)公安廳交警總隊(duì)副總隊(duì)長(zhǎng)張宇等領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人接報(bào)后先后趕到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)善后處置工作。事故受傷人員得到迅速及時(shí)有效救治，事故現(xiàn)場(chǎng)于1月24日下午17時(shí)10分處理完畢，道路交通恢復(fù)正常。
二、事故相關(guān)情況
（一）事故車輛基本情況。
無(wú)號(hào)牌東風(fēng)風(fēng)行T5EVO車，為集大公司待售車輛，未申領(lǐng)臨時(shí)號(hào)牌，車身顏色為碧玉青色，車型為SUV，車架號(hào)為L(zhǎng)WXA14AF1MZ354066，車輛制造企業(yè)為東風(fēng)柳州汽車有限公司，合格證編號(hào)為WDR03P0MZ354066，合格證發(fā)證日期為2021年01月15日。
經(jīng)查，該車系集大公司于2021年1月19日從東風(fēng)柳州汽車有限公司運(yùn)回待售。
�。ǘ┦鹿受囕v駕駛?cè)饲闆r。
楊文貴，男，31歲，住址為廣西桂平市中沙鎮(zhèn)上國(guó)村上村屯22號(hào)，祺翔公司員工。2015年1月29日初次取得機(jī)動(dòng)車駕駛證，準(zhǔn)駕車型為C1類，發(fā)證機(jī)關(guān)為廣西壯族自治區(qū)貴港市公安局交通警察支隊(duì)，有效期至2021年1月29日。事故發(fā)生后，南寧市江南區(qū)人民檢察院于2021年3月19日以涉嫌以危險(xiǎn)方法危害公共安全罪批準(zhǔn)逮捕楊文貴。
經(jīng)查，楊文貴及親屬無(wú)犯罪記錄。駕駛證狀態(tài)在2017年6月2日有一條違章未處理。1月24日10時(shí)許到公司上班，12時(shí)許接公司實(shí)際控制人韋杰榮微信通知，要求其從位于亭江路的白沙汽車主題公園內(nèi)的公司開(kāi)一輛已經(jīng)賣給客戶的風(fēng)行T5EV0小型SUV車到位于白沙大道55號(hào)的集大公司換回一輛碧玉青色東風(fēng)風(fēng)行T5EVO小客車回白沙汽車主題公園內(nèi)公司展示。12時(shí)28分許，楊文貴到達(dá)集大公司，13時(shí)17分駕駛涉事車輛從集大公司出發(fā)，出門(mén)后右轉(zhuǎn)彎進(jìn)入白沙大道輔道往東行駛，隨后發(fā)生事故。
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事故現(xiàn)場(chǎng)位于南寧市江南區(qū)白沙大道53號(hào)希爾頓歡朋酒店前路段輔道和45號(hào)廣西社會(huì)福利院前路段輔道，白沙大道為東西走向，往東為白沙亭江立交橋方向，往西為白沙友誼立交橋方向，瀝青路面，當(dāng)天晴天，路面干燥，能見(jiàn)度好，事故現(xiàn)場(chǎng)位于白沙大道南側(cè)輔道內(nèi)，有監(jiān)控視頻攝像。事故路段白沙大道53號(hào)希爾頓歡朋酒店前限速40Km/h，白沙星光立交橋東南方向紅綠燈東側(cè)限速30Km/h。道路標(biāo)志設(shè)置完好。
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1．廣西祺翔汽車服務(wù)有限公司。2018年1月17日成立，法定代表人賴蓮，公司類型為有限責(zé)任公司、自然人獨(dú)資，住所為南寧市青秀區(qū)長(zhǎng)福路16號(hào)廣西綠色建筑示范小區(qū)7號(hào)樓802號(hào)，實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為江南區(qū)亭江路59號(hào)綜合樓一層B101號(hào)，持有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)營(yíng)范圍為汽車美容，汽車維修服務(wù)，商品信息咨詢，房屋租賃，汽車租賃……銷售汽車、二手汽車（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
經(jīng)查，祺翔公司現(xiàn)有員工7人，其中韋杰榮為公司實(shí)際控制人，賴蓮負(fù)責(zé)車貸金融對(duì)接和財(cái)務(wù)工作，黃子樑負(fù)責(zé)新車資源調(diào)配、采購(gòu)，陳聰負(fù)責(zé)廣告排版工作，馬小鳳負(fù)責(zé)已銷售車輛的資料收集，翁值茂和楊文貴負(fù)責(zé)到4S店調(diào)車、上牌業(yè)務(wù)。
2019年9月祺翔公司開(kāi)始與廣西銳思零創(chuàng)科技有限公司合作，2020年11月租用廣西銳思零創(chuàng)科技有限公司位于江南區(qū)亭江路59號(hào)的場(chǎng)地辦公，代理廣西銳思零創(chuàng)科技有限公司汽車銷售業(yè)務(wù)，銷售多個(gè)品牌汽車。廣西銳思零創(chuàng)科技有限公司為祺翔公司提供購(gòu)車客源，向其出租辦公室并提供展廳展示銷售新車。祺翔公司根據(jù)廣西銳思零創(chuàng)科技有限公司提供的客源與客戶對(duì)接，收集客戶信息并為客戶辦理購(gòu)車貸款、購(gòu)置稅、保險(xiǎn)、上牌交車。銷售利潤(rùn)按協(xié)商比例分成。
2．廣西集大汽車銷售有限公司。2014年12月22日成立，法定代表人權(quán)龍蕓，公司類型為其他有限責(zé)任公司，住所為南寧市白沙大道55號(hào)A幢4-5號(hào)門(mén)面，持有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)營(yíng)范圍為汽車、摩托車及其配件，汽車美容用品……機(jī)動(dòng)車修理與維護(hù)（憑許可證在有效期內(nèi)經(jīng)營(yíng)，具體項(xiàng)目以審批部門(mén)批準(zhǔn)為準(zhǔn)）。
經(jīng)查：集大公司為東風(fēng)柳州汽車有限公司授權(quán)一級(jí)經(jīng)銷商，銷售東風(fēng)柳汽授權(quán)的各類車型，主營(yíng)東風(fēng)風(fēng)行牌汽車銷售及汽車維修。集大公司為祺翔公司的供貨商之一，雙方未簽訂合同。祺翔公司支付集大公司1萬(wàn)元展示押金后，集大公司把車輛交給祺翔公司，雙方簽訂《車輛交接書(shū)》；隨后祺翔公司安排駕駛員將該型號(hào)車輛從集大公司停車場(chǎng)駕駛回廣西銳思零創(chuàng)科技有限公司汽車展廳展示銷售。
3．廣西銳思零創(chuàng)科技有限公司。2019年7月8日成立，法定代表人陳雪梅，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所為南寧市江南區(qū)亭江路59號(hào)綜合樓一層B101號(hào)，持有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)營(yíng)范圍為保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)、汽車零配件零售、汽車新車銷售、二手車經(jīng)銷、電子產(chǎn)品銷售、電池銷售、貨幣專用設(shè)備銷售……（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
�。ㄎ澹┢渌嘘P(guān)情況。
1．小客車車輛檢驗(yàn)情況。
經(jīng)委托，北京中機(jī)車輛司法鑒定中心出具涉事車輛安全狀況技術(shù)檢測(cè)報(bào)告，結(jié)論為：1.小客車制動(dòng)系統(tǒng)工作正常。2.小客車轉(zhuǎn)向系統(tǒng)工作正常。3.小客車在白沙大道45號(hào)門(mén)前鋪路發(fā)生事故時(shí)5.7秒內(nèi)，車輛制動(dòng)踏板未踩下，方向盤(pán)可轉(zhuǎn)向，車輛處于加速狀態(tài)。
經(jīng)委托，北京中機(jī)車輛司法鑒定中心還通過(guò)視頻資料對(duì)肇事車輛事發(fā)過(guò)程的`行駛速度進(jìn)行鑒定，計(jì)算該車三段時(shí)刻車速，第一段時(shí)刻為涉事車輛在希爾頓歡朋酒店前路段發(fā)生第一次碰撞前的車速，為61.0 ~ 69.3公里/小時(shí)；第二段時(shí)刻為涉事車輛通過(guò)白沙大道星光立交下西南路口時(shí)車速，為110.8 ~ 128.7公里/小時(shí)；第三段時(shí)刻為涉事車輛通過(guò)白沙大道星光立交下東南路口時(shí)，車速為122.1 ~ 145.6公里/小時(shí)。
2．楊文貴血液毒品含量、血液乙醇含量鑒定情況。
經(jīng)廣西正廉司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)（司鑒〔2021〕毒鑒字第200號(hào)）鑒定，結(jié)論為：楊文貴血液中未檢出乙醇。
3．楊文貴案發(fā)時(shí)精神狀態(tài)及有無(wú)刑事責(zé)任能力鑒定情況。
經(jīng)南寧市第五人民醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)南醫(yī)司鑒〔2021〕精鑒字第047號(hào)鑒定，結(jié)論為：案發(fā)時(shí)無(wú)精神病、具有完全刑事責(zé)任能力。
三、事故原因及性質(zhì)
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楊文貴駕駛未依法登記注冊(cè)也未取得臨時(shí)通行牌證的機(jī)動(dòng)車上道路行駛，在行車過(guò)程中未按照操作規(guī)范安全駕駛，超速行駛導(dǎo)致車輛發(fā)生第一次碰撞，之后，楊文貴隨即駕車加速逃離現(xiàn)場(chǎng)，因其超速行駛，在行至白沙大道45號(hào)前路段又發(fā)生第二次碰撞。
�。ǘ┦鹿市再|(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南寧市白沙大道“1·24”道路交通事故為兩起事故，第一起事故為一般生產(chǎn)安全事故，第二起為刑事案件。分析如下：
1．楊文貴根據(jù)公司安排前往集大公司調(diào)車，違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第八條“...。尚未登記的機(jī)動(dòng)車，需要臨時(shí)上道路行駛的，應(yīng)當(dāng)取得臨時(shí)通行牌證。”規(guī)定，在行駛過(guò)程中又違反第二十二條“機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)遵守道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定，按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛。”導(dǎo)致車輛碰撞在正前方行駛由顏明敏駕駛并搭載薛文婷的南寧8AP15（綠牌）電動(dòng)自行車，此事故為生產(chǎn)安全一般事故（但該事故未造成人員死亡，根據(jù)《南寧市人民政府關(guān)于調(diào)整生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》（南府辦函〔2019〕174號(hào)）有關(guān)規(guī)定，該起事故不屬于調(diào)查范疇）。
2．第一起事故發(fā)生后，楊文貴駕車超速逃離現(xiàn)場(chǎng)（第一事故現(xiàn)場(chǎng)距離第二事故現(xiàn)場(chǎng)為572米，行駛時(shí)間長(zhǎng)達(dá)13秒，在此期間楊文貴并未采取任何的制動(dòng)措施，而是連續(xù)違反交通信號(hào)燈通行規(guī)定，超速行駛，在案發(fā)前5.7秒，其時(shí)速達(dá)122.1至145.6km/h），其明知其超速行駛會(huì)危害公共安全，仍在城市道路上超速行駛且違反交通信號(hào)燈通行規(guī)定，致5人死亡、3人受傷，此為第二起事故，楊文貴的行為觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百一十五條第一款，涉嫌以危險(xiǎn)方法危害公共安全罪，南寧市江南區(qū)人民檢察院于2021年3月19日以涉嫌以危險(xiǎn)方法危害公共安全罪對(duì)其批準(zhǔn)逮捕。該起事故為非生產(chǎn)安全事故。
四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議
（一）責(zé)任認(rèn)定。
根據(jù)事故直接原因和性質(zhì)，調(diào)查組認(rèn)定南寧市白沙大道“1·24”較大道路交通事故肇事者已涉嫌以危險(xiǎn)方法危害公共安全罪，事故為刑事案件而非生產(chǎn)安全事故，案件后續(xù)由司法機(jī)關(guān)依法處理。
（二）調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題。
雖然南寧市白沙大道“1·24”較大道路交通事故為非生產(chǎn)安全事故，但事故調(diào)查組在事故調(diào)查中還是發(fā)現(xiàn)相關(guān)企業(yè)存在安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位的情況：
1．祺翔公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和事故隱患排查治理制度；未制訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程和事故應(yīng)急救援預(yù)案；未成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員；安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育；安全生產(chǎn)投入不足。未在注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)，轉(zhuǎn)移到新的經(jīng)營(yíng)地址后未及時(shí)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)也未變更相關(guān)信息。未在全國(guó)汽車流通信息管理系統(tǒng)備案。
2．集大公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員；未制訂全面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，制定有安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃因疫情原因未如期開(kāi)展；未能對(duì)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外可能產(chǎn)生的安全隱患有效進(jìn)行預(yù)判，及時(shí)整改合作銷售過(guò)程中存在的安全隱患問(wèn)題。未在全國(guó)汽車流通信息管理系統(tǒng)備案。
3．銳思公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員；未制訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育。未在全國(guó)汽車流通信息管理系統(tǒng)備案。
（三）處理建議。
建議由行業(yè)管理部門(mén)對(duì)祺翔公司、集大公司和銳思公司存在主體責(zé)任落實(shí)不到位等違法行為依法依規(guī)進(jìn)行處理。
五、事故防范措施建議
�。ㄒ唬╈飨韫�、集大公司和銳思公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，遵守國(guó)家法律法規(guī)，規(guī)范經(jīng)營(yíng)，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制，要完善安全生產(chǎn)管理人員的配備，加大安全生產(chǎn)隱患排查力度，嚴(yán)格安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，確保安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)投入。
（二）商務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管和應(yīng)急管理部門(mén)要認(rèn)真督促指導(dǎo)汽車銷售企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，增強(qiáng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的內(nèi)在動(dòng)力。同時(shí)要加大檢查執(zhí)法力度，對(duì)違法違規(guī)行為要嚴(yán)管重罰。
�。ㄈ┕步煌ü芾聿块T(mén)要加大對(duì)道路交通安全法律法規(guī)、安全行車常識(shí)、緊急情況處置等內(nèi)容的安全宣傳教育，加強(qiáng)路面管控，加大對(duì)違法停車、疲勞駕駛、超速、超載、無(wú)牌照上路行為的查處，嚴(yán)厲打擊酒駕、毒駕行為，同時(shí)要做好違法行為信息及時(shí)通報(bào)，完善違法行為公共查詢系統(tǒng)。
�。ㄋ模└骷�(jí)政府要吸取事故教訓(xùn)，督促有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，壓實(shí)責(zé)任擔(dān)當(dāng)，深入開(kāi)展道路交通安全大檢查，督促排查治理本地區(qū)重大交通安全隱患，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育，提高社會(huì)成員安全意識(shí)，防止和減少道路交通特別是重特大道路交通事故的發(fā)生。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告4
xx區(qū)安會(huì)：
本周我局繼續(xù)加安全隱患排查，組織人員對(duì)各部門(mén)進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查，杜絕各類安全事故的發(fā)生，現(xiàn)將我局本周安全生產(chǎn)檢查情況匯報(bào)如下：
一、恥執(zhí)法隊(duì)對(duì)影響行人通行安全的亂停亂放、占道經(jīng)營(yíng)、占道施工等違法違章行為堅(jiān)決予以糾正，通過(guò)排查未發(fā)現(xiàn)存在安全隱患。
二、市政處以保障市政公用設(shè)施安全為重點(diǎn)，對(duì)管轄范圍內(nèi)的主干道、人行道、過(guò)街天橋、城市照明、城市防洪、商業(yè)街棚等市政公用設(shè)施不斷進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致排查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患存在。
三、環(huán)衛(wèi)處以保障環(huán)衛(wèi)公用設(shè)施安全為重點(diǎn)，加強(qiáng)環(huán)衛(wèi)車隊(duì)駕駛安全管理，提高駕駛員的工作責(zé)任心。對(duì)管轄范圍內(nèi)的中轉(zhuǎn)站、垃圾斗、果皮箱等設(shè)施的維護(hù)不斷認(rèn)真細(xì)致排查，在查出存在安全隱患的中轉(zhuǎn)站設(shè)施管理及車隊(duì)駕駛員車輛安全行駛存在的安全隱患迅速落實(shí)整改。安全四、河道管理處以保障河道公用設(shè)施安全、汛期安全為重點(diǎn)，積極配合市、區(qū)水利等相關(guān)部門(mén)作好防汛抗洪應(yīng)急準(zhǔn)備工作，對(duì)管轄范圍內(nèi)河道公用設(shè)施護(hù)欄鐵鏈、排污井蓋不斷進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致排查，通過(guò)排查未發(fā)現(xiàn)存在安全隱患。管理五、垃圾填埋公司為保障每日垃圾安全正常進(jìn)入填埋庫(kù)區(qū)，加強(qiáng)對(duì)進(jìn)入庫(kù)區(qū)垃圾的'填埋管理，加強(qiáng)進(jìn)入車輛的指揮，保證了進(jìn)入庫(kù)區(qū)所有車輛的安全。醫(yī)療廢物的處置人員配備相應(yīng)防護(hù)裝備，通過(guò)排查未發(fā)現(xiàn)存在安全隱患。
六、規(guī)劃執(zhí)法隊(duì)在違章建筑拆除中，制定周密的拆除計(jì)劃，保證拆違現(xiàn)場(chǎng)、過(guò)往車輛和行人的安全；加強(qiáng)對(duì)市政公用設(shè)施和經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的檢查，發(fā)現(xiàn)違章現(xiàn)象和安全隱患及時(shí)處理。
七、園林綠化公園管理處在綠化工作中，加強(qiáng)工作人員安全知識(shí)培訓(xùn)，采取一系列安全工作保障，切實(shí)防止重安全事故的發(fā)生。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告5
一：事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司XX車間(或部門(mén))
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年XX月XX日星期X(：左右)
事故發(fā)生地點(diǎn)：XX車間崗位
起因物：
事故類別：
事故原因：
事故嚴(yán)重級(jí)別：
事故損失工作日總數(shù)：天
傷亡人員情況：
作業(yè)種類：
二、事故損失
總損失：XX萬(wàn)元
(1)直經(jīng)濟(jì)損失(元)：XX萬(wàn)元
�、偃藛T傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等;
�、谏坪筇幚碣M(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用;
③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)：XX萬(wàn)元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：
�、墼磽p失價(jià)值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費(fèi)用：
�、菅a(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：
⑥其他損失費(fèi)用：
三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應(yīng)包括以下內(nèi)容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3)事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況;
(5)事故的報(bào)告經(jīng)過(guò);
(6)事故搶救及事故救援情況;
(7)事故的善后處理情況;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情況。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(對(duì)事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書(shū)核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的'，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑�。包括：與安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無(wú)知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑�。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
�、莨芾碓�。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動(dòng)組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對(duì)照問(wèn)題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門(mén)應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對(duì)事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者處理的意見(jiàn)
通過(guò)事故調(diào)查分析，對(duì)事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對(duì)認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對(duì)認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者，確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。
1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門(mén)的主管人員。對(duì)責(zé)任事故者的處理意見(jiàn)包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。
直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動(dòng)紀(jì)律、玩忽職守;
(3)擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人，行為表現(xiàn)為：
(1)沒(méi)有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒(méi)有安全措施及安全信號(hào)、安全標(biāo)志、安全用具、個(gè)人防護(hù)用品缺乏或有缺陷;
(5)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤的。
主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報(bào)告等重要證據(jù)材料。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告6
一、事故經(jīng)過(guò)
xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見(jiàn)(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉(cāng)、孟召青(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見(jiàn)、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開(kāi)始起吊。王見(jiàn)拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度到達(dá)0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約
150mm，然后，王海林(站在王見(jiàn)的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否能夠插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨
二、安全生產(chǎn)事故分析：
xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見(jiàn)所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解狀況。還原現(xiàn)場(chǎng)狀況同王見(jiàn)所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王見(jiàn)站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損狀況決定不準(zhǔn)，沒(méi)有充分思考到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見(jiàn)負(fù)有不可推卸的職責(zé)。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，透過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。 4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的'工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。 6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用務(wù)必持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后透過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。 2、每次施工作業(yè)之前務(wù)必制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，構(gòu)成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳到達(dá)每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作務(wù)必進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急狀況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)務(wù)必有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員務(wù)必觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告7
20xx年2月17日14時(shí)08分許，在同安區(qū)雙富路與霞碧路十字交叉路口，發(fā)生一起重型廂式貨車與普通兩輪摩托車碰撞的交通事故，事故造成2人死亡。
根據(jù)《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立了以區(qū)總工會(huì)、同安公安分局、區(qū)建設(shè)與交通局、區(qū)交警大隊(duì)、區(qū)道交辦、祥平街道辦事處等單位為成員單位的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)人員、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施與建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故相關(guān)情況
（一）事故單位情況
莆田市亞運(yùn)交通有限公司。公司成立于20xx年4月4日，法定代表人：黃x芹，注冊(cè)地址：仙游縣鯉城道德幼兒園前七樓，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350322786917792M，注冊(cè)資金：1500萬(wàn)人民幣；《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》：閩交運(yùn)管許可莆字350322000004號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨物運(yùn)輸，貨物專用運(yùn)輸（集裝箱），貨物專用運(yùn)輸（罐式），有效期至20xx年6月18日，事故車輛閩B33768號(hào)重型廂式貨車為該公司車輛。
（二）事故車輛情況
1.閩B33768號(hào)重型廂式貨車，車輛品牌：解放牌，車輛型號(hào)：CA5250XXYPK2L7T3EA80-3，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：52334525，車輛識(shí)別代號(hào)：LFNCRRKX2EAC15071，總質(zhì)量：25000kg，核定載質(zhì)量：14565kg，出廠日期：20140616，檢驗(yàn)有效期至20xx年07月。機(jī)動(dòng)車所有人：莆田市亞運(yùn)交通有限公司，登記住所：福建省莆田市仙游縣鯉城道德幼兒園前七樓。機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)人：中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廈門(mén)分公司，強(qiáng)制險(xiǎn)保單號(hào)：13021213901332409080、商業(yè)險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)：13021213901332408974。
2.閩D98D83號(hào)普通二輪摩托車，所有人：孫x林，住址：福建省廈門(mén)市同安區(qū)新民鎮(zhèn)西塘新厝仔里44號(hào)203室，當(dāng)事人家屬未提供該車保單。
�。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)人員情況
1.韓x坤，性別：男，身份（駕駛）證號(hào)：4203221993xxxx6933，準(zhǔn)駕車型：B2,住址：湖北省鄖西縣河夾鎮(zhèn)箭流鋪村4組15號(hào)，系閩B33768號(hào)重型廂式貨車駕駛?cè)恕?/p>
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)呼氣酒精檢測(cè)：韓坤呼氣酒精檢測(cè)，酒精含量為0mg/100mL。
2.孫x林，性別：男，身份（駕駛）證號(hào)：5129271977xxxx4999,準(zhǔn)駕車型：D，住址：四川省儀隴縣柳埡鎮(zhèn)金貝壩村3組6號(hào)，系閩D98D83號(hào)普通二輪摩托車駕駛?cè)恕?/p>
根據(jù)廈門(mén)市公安局物證鑒定所檢驗(yàn)報(bào)告〔廈公交鑒（法�。┳帧�20xx〕53號(hào)〕，孫安林復(fù)核胸腹部受碰撞、車輛碾擠壓等交通事故鈍性外力作用胸腹部臟器損傷而死亡。
經(jīng)委托福建歷思司法鑒定所司法鑒定（閩歷思司鑒所〔20xx〕毒鑒字第368號(hào)），孫安林血樣中未檢出乙醇、正丙醇。
3.雷x良，性別：男，身份證號(hào)：3504241976xxxx20xx,住址：福建省寧化縣曹坊鄉(xiāng)上曹村馬羅背2號(hào)，系閩D98D83號(hào)普通二輪摩托車乘員。
根據(jù)廈門(mén)市公安局物證鑒定所檢驗(yàn)報(bào)告〔廈公交鑒（法�。┳帧�20xx〕52號(hào)〕，雷福良符合頭部、腹部、盆部、雙下肢等處受交通事故鈍性外力作用致多發(fā)性復(fù)合型損傷而死亡。
�。ㄋ模┦鹿受囕v鑒定情況
1.車輛性能鑒定
（1）經(jīng)委托福建發(fā)展司法鑒定所對(duì)閩B33768號(hào)重型廂式貨車燈光、轉(zhuǎn)向和行車制動(dòng)等安全系統(tǒng)性碰撞痕跡與安全狀態(tài)進(jìn)行鑒定〔閩發(fā)展司鑒所〔20xx〕痕鑒（痕）字第33號(hào)〕。鑒定結(jié)果為：閩B33768號(hào)重型廂式貨車右前轉(zhuǎn)向燈、示廓燈的燈光裝置損壞、缺失為陳舊痕跡，燈光安全狀態(tài)不符合要求；轉(zhuǎn)向系、制動(dòng)系的安全狀態(tài)均符合要求。
�。�2）經(jīng)委托福建發(fā)展司法鑒定所對(duì)閩D98D83號(hào)普通二輪摩托車燈光、轉(zhuǎn)向和行車制動(dòng)等安全系統(tǒng)性碰撞痕跡與安全狀態(tài)進(jìn)行鑒定〔閩發(fā)展司鑒所〔20xx〕痕鑒（痕）字第34號(hào)〕。鑒定結(jié)果為：閩D98D83號(hào)普通二輪摩托車的燈光系、轉(zhuǎn)向系和制動(dòng)系的安全狀態(tài)均符合要求。
2.車輛速度鑒定
（1）經(jīng)委托福建發(fā)展司法鑒定所對(duì)閩B33768號(hào)重型廂式貨車行駛速度進(jìn)行鑒定〔閩發(fā)展司鑒所〔20xx〕痕鑒（速）字第21號(hào)〕，鑒定結(jié)果為：閩B33768號(hào)重型廂式貨車發(fā)生交通事故時(shí)的行駛速度約為11km/h。
�。�2）經(jīng)委托福建發(fā)展司法鑒定所對(duì)閩D98D83號(hào)普通二輪摩托車行駛速度進(jìn)行鑒定〔閩發(fā)展司鑒所〔20xx〕痕鑒（速）字第22號(hào)〕，鑒定結(jié)果為：閩D98D83號(hào)普通二輪摩托車發(fā)生交通事故時(shí)的行駛速度約為22km/h。
3.車輛載重情況
經(jīng)調(diào)查：閩B33768號(hào)重型廂式貨車核定載重量14.565噸，事發(fā)時(shí)車載零擔(dān)日用品及服飾6.5噸，未超載運(yùn)輸。
�。ㄎ澹┑缆泛徒煌ōh(huán)境情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于同安區(qū)雙富路與霞碧路交叉路口；雙富路呈南北走向，南往集安路，北往霞輝路，雙向兩車道分向式通行道路，有交通標(biāo)志、標(biāo)線控制，道路中心施劃單虛線；霞碧路呈東西走向，東往同集路，西往西洪塘村方向，雙向兩車道，道路兩側(cè)施畫(huà)兩排臨時(shí)停車位；事故路口無(wú)交通信號(hào)燈控制，水泥路面，干燥；雙富路由南往北方向限速20km/h。該路段路權(quán)單位為同安區(qū)市政園林局，日常管養(yǎng)單位為同安城建公司。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年2月17日14時(shí)08分許,韓x坤駕駛閩B33768號(hào)重型廂式貨車沿同安區(qū)祥平街道雙富路由南往北方向行駛，進(jìn)入路口前行駛至對(duì)向車道后再進(jìn)入路口右轉(zhuǎn)彎時(shí)，與沿雙富路由南往北直行進(jìn)入路口由孫安林駕駛載乘員雷x良的閩D98D83號(hào)普通二輪摩托車發(fā)生側(cè)面碰撞后，閩B33768號(hào)重型廂式貨車碾壓倒地的孫x林和雷x良，造成兩車不同程度損壞及孫安林和雷福良當(dāng)場(chǎng)死亡的`損害后果。
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事故發(fā)生后，同安交警大隊(duì)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置，依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，收集固定現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)證據(jù)。20xx年3月21日，廈門(mén)市公安局同安分局交警大隊(duì)對(duì)該起事故出具《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》（第3502121202200000341號(hào)），認(rèn)定韓x坤負(fù)本事故的全部責(zé)任。
目前，莆田市亞運(yùn)交通有限公司與2名死者家屬尚未達(dá)成賠償協(xié)議。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
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本起事故共造成2人死亡。
1.孫x林，本事故中系閩D98D83號(hào)普通二輪摩托車駕駛?cè)�，在本事故中死亡�?/p>
2.雷x良，本事故中系閩D98D83號(hào)普通二輪摩托車乘員，在本事故中死亡。
（二）經(jīng)濟(jì)損失
莆田市亞運(yùn)交通有限公司與2名死者家屬尚未達(dá)成賠償協(xié)議。
四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
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韓坤駕駛機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的重型貨車行經(jīng)沒(méi)有交通信號(hào)燈控制的交叉路口，進(jìn)入路口前行駛至對(duì)向車道后再進(jìn)入路口右轉(zhuǎn)彎，且未注意觀察道路交通情況，其行為違反了《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第二十一條、第二十二條第一款、第三十五條、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法實(shí)施條例》第五十二條第一款第（三）項(xiàng)之有關(guān)規(guī)定，該行為與事故的發(fā)生有直接因果關(guān)系，對(duì)事故的發(fā)生起根本性作用。
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1.莆田市亞運(yùn)交通有限公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，公司雖有建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度、定期對(duì)駕駛員進(jìn)行安全教育，但尚未完全到位。表現(xiàn)為：閩B33768號(hào)重型廂式貨車駕駛員韓x坤安全教育不到位，對(duì)所駕駛車輛右前轉(zhuǎn)向燈、示廓燈的燈光裝置損壞、缺失，燈光安全狀態(tài)不符合要求，未能及時(shí)處置。
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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故為一般交通運(yùn)輸生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的建議
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1.韓x坤，閩B33768號(hào)重型廂式貨車駕駛員。安全意識(shí)淡薄，駕駛機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的重型貨車行經(jīng)沒(méi)有交通信號(hào)燈控制的交叉路口，進(jìn)入路口前行駛至對(duì)向車道后再進(jìn)入路口右轉(zhuǎn)彎，且未注意觀察道路交通情況，對(duì)該起事故負(fù)全部責(zé)任，建議由公安部門(mén)依法追究其法律責(zé)任,目前案件已移送同安區(qū)人民檢察院審查起訴。同時(shí)莆田市亞運(yùn)交通有限公司要按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)韓坤及相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)同安區(qū)應(yīng)急管理局備案。
�。ǘ⿲�(duì)相關(guān)單位處理建議
1.莆田市亞運(yùn)交通有限公司對(duì)駕駛員安全教育管理不到位，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，建議由莆田市仙游縣應(yīng)急管理局及交通運(yùn)輸主管部門(mén)依法依規(guī)對(duì)莆田市亞運(yùn)交通有限公司及相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處罰，并將處罰結(jié)果函告廈門(mén)市同安區(qū)應(yīng)急管理局備案。
2.經(jīng)查閱仙游縣運(yùn)管所和同安區(qū)市政園林局的履職情況，認(rèn)為上述單位的安全生產(chǎn)制度健全，工作履職到位，未發(fā)現(xiàn)因監(jiān)管履職工做不到位而導(dǎo)致本起事故發(fā)生的問(wèn)題。
六、事故防范和整改措施
針對(duì)此次事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為進(jìn)一步強(qiáng)化工作措施，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和相關(guān)部門(mén)監(jiān)管責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下工作建議：
�。ㄒ唬⿵�(qiáng)化主體責(zé)任，確保安全。莆田市亞運(yùn)交通有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化和落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)員工的教育培訓(xùn)，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、技術(shù)的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。
（二）完善交通警示標(biāo)志，提高道路交通安全狀況。區(qū)道交辦要會(huì)同祥和街道和交警大隊(duì)等單位在雙富路與霞碧路交叉路口增設(shè)交通提醒和警示標(biāo)志，確實(shí)提高該路口的道路交通安全狀況，防止類似事故的再次發(fā)生。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化履職，積極推動(dòng)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。交通運(yùn)輸部門(mén)、公安交警部門(mén)等單位要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，強(qiáng)化對(duì)道路貨運(yùn)企業(yè)執(zhí)法監(jiān)管，將發(fā)生亡人事故企業(yè)納入重點(diǎn)監(jiān)管名單，提高執(zhí)法檢查頻次，發(fā)現(xiàn)違法行為立即依法予以查處。
（四）加強(qiáng)對(duì)貨運(yùn)企業(yè)和民眾的交通安全宣傳教育。交通運(yùn)輸部門(mén)要計(jì)劃安排人員進(jìn)貨運(yùn)企業(yè)排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，督促抓好整改落實(shí)，幫助企業(yè)做好安全管理和事故防范工作。各鎮(zhèn)（街）、公安交警部門(mén)等要做好重點(diǎn)路段入企、入村、入戶交通安全宣傳工作，增強(qiáng)民眾安全出行意識(shí)。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告8
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：xx單位 地 址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng) 濟(jì) 類 型：股份有限公司 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造
3、隸 屬 關(guān) 系：xx
事故發(fā)生時(shí) 間：x年x月x日x時(shí)x分
4、事 故 地 點(diǎn)： x x廠房?jī)?nèi)
5、事 故 類 別：
6、事 故 原 因：x年x月x日x時(shí)x分 xx單位維修xxx在廠房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500 10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬(wàn)元 其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬(wàn)元
二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
x月x日8時(shí)30分，x x機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔 x x、王 x x，按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求，來(lái)到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠房東門(mén)，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門(mén)。2人先搭起一個(gè)長(zhǎng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(zhǎng)約5米的竹梯子搭在東門(mén)北側(cè)加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定，竹梯搭在東門(mén)北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門(mén)滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時(shí)30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡；崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒(méi)有受傷。
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍� 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的沒(méi)有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的`制度尚未貫徹實(shí)施，沒(méi)有高空作
業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒(méi)有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)
1、x x x，x x有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
3、x x x，x x 有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)x x 有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場(chǎng)照片
事故調(diào)查組
x年x月x日
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告9
20xx年7月11日12時(shí)48分左右，在朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)黎各莊村原xx京運(yùn)鑄造廠舊禮堂裝修施工過(guò)程中發(fā)生一起坍塌事故，造成作業(yè)人員3人死亡，2人重傷。
事故發(fā)生后，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市人力社保局、市總工會(huì)，以及朝陽(yáng)區(qū)政府等有關(guān)部門(mén)和單位組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市人民檢察院同步參與，對(duì)事故全面開(kāi)展調(diào)查處理，并經(jīng)市政府批復(fù)結(jié)案。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國(guó)發(fā)〔20xx〕23號(hào))關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時(shí)予以公告，接受社會(huì)監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)如下：
一、事故基本情況
原京運(yùn)鑄造廠禮堂建造于1988年，建造時(shí)無(wú)設(shè)計(jì)單位和設(shè)計(jì)圖紙。禮堂呈東西走向，為二層混合結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)43.2米、寬12米。一層、二層均設(shè)有鋼筋混凝土圈梁，二層樓板為混凝土預(yù)制空心樓板架設(shè)于人字形鋼結(jié)構(gòu)橫梁上。建筑屋架為人字形結(jié)構(gòu)。
20xx年9月20日，xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司(鄉(xiāng)屬集體企業(yè))代表鄉(xiāng)政府與xx朝東鑫旺鋼材銷售有限公司(以下簡(jiǎn)稱“朝東鑫旺公司”)簽定了關(guān)于改造金盞鄉(xiāng)黎各莊村原京運(yùn)鑄造廠場(chǎng)地，建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項(xiàng)目的租賃協(xié)議(《租賃合同》)，租賃期限為20年。20xx年6月2日，朝東鑫旺公司作為工程實(shí)際施工單位，與任力國(guó)(社會(huì)人員)簽定《簡(jiǎn)裝合同》，由任力國(guó)實(shí)際承攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約600平方米，總價(jià)7萬(wàn)元。
20xx年6月中旬，任力國(guó)在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任何工程施工許可手續(xù)的情況下，組織人員對(duì)禮堂進(jìn)行裝修施工。事故發(fā)生前完成了對(duì)禮堂一、二層吊頂?shù)难b修，一層窗戶的更換，在一層窗戶上方加固了一道鋼筋混凝土橫梁。
20xx年7月11日12時(shí)48分左右，作業(yè)人員在對(duì)樓面實(shí)施找平作業(yè)時(shí)，禮堂東側(cè)整體突然坍塌(坍塌部分長(zhǎng)約28.8米、寬約12米)，將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。
二、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
禮堂裝修時(shí)由于未進(jìn)行專業(yè)設(shè)計(jì)，沒(méi)有對(duì)原有房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)缺陷。施工時(shí)在二層澆筑80多噸混凝土增加了樓面載荷，導(dǎo)致一層鋼屋架約有1/6桿件應(yīng)力大于極限強(qiáng)度(370MPa)，禮堂東側(cè)整體突然坍塌。
(二)間接原因
1.朝東鑫旺公司違規(guī)組織裝修施工。未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理事故建筑裝修許可手續(xù);施工前未進(jìn)行專業(yè)設(shè)計(jì)，致使未能發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)存在的缺陷;作為工程實(shí)際施工單位，未嚴(yán)格審查任力國(guó)使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;在裝修工程實(shí)施過(guò)程中，未對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管;施工前未按合同規(guī)定向xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報(bào)送裝修施工方案，擅自對(duì)租賃場(chǎng)地進(jìn)行裝修改造。
2.施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。朝東鑫旺公司法定代表人未對(duì)事故房屋原有機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，未嚴(yán)格審核《簡(jiǎn)裝合同》，未對(duì)裝修工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理，致使無(wú)任何施工工程資質(zhì)的個(gè)人承攬裝修工程;工程承包人在不掌握禮堂建筑結(jié)構(gòu)、建筑設(shè)計(jì)圖紙及房屋質(zhì)量狀況的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員開(kāi)展裝修施工;未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，施工前未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全技術(shù)交底。
3.xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司對(duì)朝東鑫旺公司施工改造工程監(jiān)督不到位。對(duì)該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查，未按照與朝東鑫旺公司簽定的《租賃合同》條款，對(duì)原京運(yùn)鑄造廠內(nèi)禮堂裝修工程進(jìn)行審核及監(jiān)督。
(三)事故性質(zhì)
鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
三、事故責(zé)任單位和責(zé)任人員處理情況
根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，對(duì)事故涉及的相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員給予了相應(yīng)處理。具體處理情況如下：
(一)朝東鑫旺公司法定代表人田永生，未對(duì)原有房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;在禮堂裝修工程開(kāi)工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門(mén)申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證;未嚴(yán)格審查任力國(guó)使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;在裝修工程實(shí)施過(guò)程中，未對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。
(二)禮堂裝修工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任力國(guó)，作為工程負(fù)責(zé)人，在沒(méi)有掌握禮堂建筑設(shè)計(jì)圖紙、裝修設(shè)計(jì)圖紙的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員直接開(kāi)展裝修施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。
(三)禮堂裝修工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人蔣伯君，作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，在無(wú)裝修施工組織方案的情況下，未了解施工現(xiàn)場(chǎng)安全狀況，盲目組織現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。
(四)xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司總經(jīng)理張文，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，對(duì)xx朝東鑫旺公司在承租的'土地上建筑未經(jīng)許可進(jìn)行施工改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的《租賃合同》條款，對(duì)禮堂裝修工程施工進(jìn)行審核及監(jiān)督,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)督責(zé)任，依法給予其行政記過(guò)處分。
(五)朝東鑫旺公司在裝修工程開(kāi)工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門(mén)申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證;未委托有資質(zhì)單位進(jìn)行裝修設(shè)計(jì)致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;未嚴(yán)格審查任力國(guó)使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;未委派監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管;未按合同規(guī)定向xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報(bào)送裝修施工方案，擅自對(duì)租賃場(chǎng)地進(jìn)行改造，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依法給予其22萬(wàn)元罰款的行政處罰。
四、建議和措施
該起事故給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)了巨大損失，社會(huì)負(fù)面影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況，針對(duì)事故中暴露的問(wèn)題，提出了如下建議措施。
(一)朝東鑫旺公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任意識(shí)，對(duì)老舊廠房改造及根據(jù)建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項(xiàng)目的租賃協(xié)議對(duì)今后可能涉及的其他新建、改建、擴(kuò)建工程，要嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家有關(guān)工程建設(shè)法律法規(guī)的要求，杜絕無(wú)許可手續(xù)、無(wú)正規(guī)設(shè)計(jì)、無(wú)施工方案、無(wú)正規(guī)施工隊(duì)伍、無(wú)監(jiān)理單位，違規(guī)施工的行為。
(二)xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司應(yīng)嚴(yán)格按照與企業(yè)簽訂的《土地租賃合同》及《安全責(zé)任書(shū)》相關(guān)條款要求，對(duì)企業(yè)在承租土地上的建設(shè)施工行為進(jìn)行審核與監(jiān)督，全力遏制違法建設(shè)、超資質(zhì)承攬工程、施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等現(xiàn)象的發(fā)生。
(三)金盞鄉(xiāng)人民政府要對(duì)已批準(zhǔn)的《黎各莊鑄造廠改造項(xiàng)目可行性研究報(bào)告》重新審核，依法規(guī)范在物流園區(qū)建設(shè)過(guò)程中的建設(shè)行為。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，特別是要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)出租土地上建設(shè)行為的監(jiān)督管理，督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)屬地老舊工業(yè)建筑的安全評(píng)估和隱患排查，制定出有效措施，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
(四)朝陽(yáng)區(qū)人民政府要認(rèn)真吸取今年以來(lái)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的事故教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，進(jìn)一步采取有力措施督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實(shí)屬地安全管理職責(zé)，特別是規(guī)范集體建設(shè)用地上的出租、建設(shè)、經(jīng)營(yíng)等行為，全力杜絕各類安全事故。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告10
大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿蕡?bào)告
發(fā)布日期：20xx-12-30信息來(lái)源：無(wú)瀏覽次數(shù)： 84 打�。捍� 印
20xx年9月11日18時(shí)55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂燃?xì)庑孤┎l(fā)生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。
事故發(fā)生后，市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市政府副秘書(shū)長(zhǎng)、市安監(jiān)局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)楊吉奎第一時(shí)間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調(diào)查組，盡快查明事故原因，依法依規(guī)進(jìn)行事故處理。市安監(jiān)局黨組副書(shū)記、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)、�；志珠L(zhǎng)劉士武指示�；终J(rèn)真貫徹落實(shí)市政府楊吉奎副秘書(shū)長(zhǎng)批示精神，負(fù)責(zé)組織開(kāi)展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全市開(kāi)展燃?xì)庑袠I(yè)事故隱患大排查行動(dòng)，確保同類事故不再發(fā)生。�；纸拥街甘竞�，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故應(yīng)急處置工作，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿收{(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），立即開(kāi)展了事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員有：市安監(jiān)局、建委、總工會(huì)及甘井子區(qū)政府、公安分局相關(guān)人員，還邀請(qǐng)市檢察院派員參加。調(diào)查組聘請(qǐng)了石油化工、城鎮(zhèn)燃?xì)�、特種設(shè)備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和技術(shù)論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），地址：大連市甘井子區(qū)紅旗鎮(zhèn)岔鞍村，注冊(cè)資本壹仟萬(wàn)元整，法定代表人蘭克。經(jīng)營(yíng)范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；體育項(xiàng)目開(kāi)發(fā)；文體活動(dòng)策劃；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)及銷售；物業(yè)管理；體育用品、服裝銷售；會(huì)議服務(wù)；餐飲。該公司現(xiàn)無(wú)機(jī)構(gòu)部門(mén)及員工，其下設(shè)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司簽訂勞動(dòng)合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司與IMG WORLDWIDE，INC（以下簡(jiǎn)稱IMG公司）簽訂全面管理協(xié)議，由IMG公司負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司的管理運(yùn)營(yíng)工作，IMG公司指派遲守偉全權(quán)負(fù)責(zé)管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司的總經(jīng)理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司，負(fù)責(zé)人趙文敬，經(jīng)營(yíng)范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；文體活動(dòng)策劃；體育用品、服裝銷售；會(huì)議服務(wù)；體育項(xiàng)目開(kāi)發(fā)。該公司共有員工347人，設(shè)總經(jīng)理辦公室、行政人事部、高爾夫運(yùn)營(yíng)部、市場(chǎng)部、財(cái)務(wù)部、會(huì)所部、采購(gòu)部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂（以下簡(jiǎn)稱職工食堂）由該公司負(fù)責(zé)管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業(yè)成立于1997年9月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區(qū)龍崗園6號(hào)，注冊(cè)資本叁佰壹拾捌萬(wàn)元整，法定代表人唐日永，經(jīng)營(yíng)范圍：承包液化氣安裝專業(yè)的小型工程施工。其下設(shè)的大連東然管道安裝中心液化氣供應(yīng)處為燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位，主營(yíng)液化氣供應(yīng)。該企業(yè)負(fù)責(zé)大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過(guò)管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂供應(yīng)燃?xì)狻?/p>
�。ǘ┦鹿噬婕暗娜�?xì)庠O(shè)施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡(jiǎn)稱氣化站）
該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36 m2）、一座配電室（建筑面積30.69 m2）、2個(gè)液化石油氣地下儲(chǔ)罐（2×10 m3）。該站的日常運(yùn)行維護(hù)、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛(ài)萍負(fù)責(zé)。
2.燃?xì)夤艿涝O(shè)施情況
氣化站通過(guò)地下PE管線（外徑160mm、內(nèi)徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司建設(shè)的別墅區(qū)、維護(hù)區(qū)職工食堂供氣。為維護(hù)區(qū)職工食堂供氣的地下管線從食堂西側(cè)引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃?xì)獗恚撊細(xì)獗硇吞?hào)為G 2.5膜式燃?xì)獗�，�?guī)格與參數(shù)為：最大流量為4 m3/h，最小流量為0.025 m3/h，最大工作壓力為30 kPa，轉(zhuǎn)速1.2dm3/r，燃?xì)獗砩戏皆O(shè)閥門(mén)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間
事故發(fā)生地點(diǎn)為大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)的職工食堂。
經(jīng)對(duì)該食堂發(fā)生燃?xì)庑孤⿻r(shí)的目擊證人詢問(wèn)調(diào)查及調(diào)閱食堂內(nèi)、外部監(jiān)控錄像，確認(rèn)20xx年9月11日18時(shí)30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時(shí)34分23秒，食堂廚房突發(fā)燃?xì)獯罅啃孤?8時(shí)55分29秒，食堂發(fā)生爆炸事故（注：俱樂(lè)部管理分公司監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間比北京時(shí)間快2分鐘，報(bào)告中的時(shí)間為校正后的時(shí)間）。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年9月11日18時(shí)30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進(jìn)入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽(tīng)見(jiàn)類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問(wèn)當(dāng)日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒(méi)有聞到，過(guò)了會(huì)又聽(tīng)到“砰”的一聲；監(jiān)控錄像記錄18時(shí)34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進(jìn)就餐間招呼就餐人員往外跑；18時(shí)41分左右，馬殿軍打電話給廚師長(zhǎng)李國(guó)盛和行政總管劉永報(bào)告食堂煤氣泄漏，根據(jù)劉永自述，他詢問(wèn)相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關(guān)閉氣化站儲(chǔ)罐總閥門(mén)；隨后，劉永先后給保安部長(zhǎng)李運(yùn)高、工程部長(zhǎng)朱明及主管領(lǐng)導(dǎo)康必奇打電話匯報(bào)情況；18時(shí)45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進(jìn)入食堂內(nèi)停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時(shí)46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進(jìn)入食堂，18時(shí)47分撤出，停留在食堂東門(mén)口西側(cè)；18時(shí)52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進(jìn)入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門(mén)口；18時(shí)54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進(jìn)入食堂，李全華在就餐間關(guān)閉消毒柜后退出至食堂門(mén)口，此時(shí)馬殿軍進(jìn)入后廚間北側(cè)，片刻又返回南側(cè)，在18時(shí)55分29秒關(guān)閉冰箱上方照明燈開(kāi)關(guān)瞬間，發(fā)生燃?xì)獗ā?/p>
�。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場(chǎng)所，長(zhǎng)、寬、高分別為12.84 m、13 m、3.7 m，面積共計(jì)約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺(tái)使用的燃?xì)鉃楣艿酪夯蜌猓唧w布局及爆炸事故發(fā)生前兩死者生前站立的位置見(jiàn)技術(shù)報(bào)告。
2.爆炸事故發(fā)生后的食堂建（構(gòu)）筑物損毀現(xiàn)場(chǎng)情況
根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，職工食堂整個(gè)空間內(nèi)發(fā)生可燃?xì)獗�，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂�?nèi)部設(shè)施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
�。ㄋ模┦鹿蕬�(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門(mén)報(bào)警，甘井子區(qū)公安消防大隊(duì)出動(dòng)2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險(xiǎn)器材趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急搶險(xiǎn)和人員搜救。
120急救中心出動(dòng)了一臺(tái)急救車、5名醫(yī)務(wù)人員參加緊急搶救。
公安部門(mén)出動(dòng)11名干警警戒、勘查現(xiàn)場(chǎng)，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序。
甘井子區(qū)紅旗街道、甘井子區(qū)相關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵮杆仝s到現(xiàn)場(chǎng)，參與應(yīng)急處置。
市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門(mén)人員接到報(bào)告也在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。至當(dāng)日21時(shí)50分，事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作結(jié)束，事故現(xiàn)場(chǎng)的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當(dāng)場(chǎng)遇難，無(wú)其他受傷人員。
在開(kāi)展應(yīng)急救援的同時(shí)，市政府事故調(diào)查組成立并立即開(kāi)展工作，為確�，F(xiàn)場(chǎng)安全，事故調(diào)查組責(zé)成市燃?xì)夤芾聿块T(mén)指派專業(yè)隊(duì)伍將氣化站內(nèi)兩個(gè)地下儲(chǔ)罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離現(xiàn)場(chǎng)并實(shí)施了罐內(nèi)注水安全措施，該站已經(jīng)停止儲(chǔ)氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發(fā)生次生事故。
三、事故類別、人員傷亡、等級(jí)、直接經(jīng)濟(jì)損失
事故類別：其它爆炸。
人員傷亡: 事故造成2人死亡。
事故等級(jí)：一般事故。
直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失為285萬(wàn)元。
四、 事故原因及性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查詢問(wèn)、檢查相關(guān)文件材料，以及技術(shù)組全體專家認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)、試驗(yàn)論證、技術(shù)分析和所出具的事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定事故原因及性質(zhì)如下：
�。ㄒ唬� 事故直接原因
1.職工食堂燃?xì)庑孤┰颉饣驹谙募具`規(guī)關(guān)閉站內(nèi)電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過(guò)氣相管路經(jīng)氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過(guò)氣相減壓閥進(jìn)入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經(jīng)大連理工大學(xué)燃?xì)獗沓袎耗芰y(cè)試實(shí)驗(yàn)、以及對(duì)供氣站使用的`FISHER 99L型減壓閥減壓性能測(cè)試實(shí)驗(yàn)表明，低壓輸氣管道產(chǎn)生的壓力超過(guò)G 2.5膜式燃?xì)獗碓O(shè)計(jì)的最大工作壓力30 kPa，造成燃?xì)獗肀�，�?dǎo)致燃?xì)獾男孤?/p>
2.職工食堂燃?xì)獗ㄔ颉Ｂ毠な程脙?nèi)泄漏的燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸極限，職工食堂員工應(yīng)急處置措施不當(dāng)，關(guān)閉餐廳內(nèi)照明開(kāi)關(guān)時(shí)產(chǎn)生電火花，導(dǎo)致職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生。
�。ǘ┦鹿书g接原因
1.大連東然管道安裝中心
�。�1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全意識(shí)淡薄，未建立燃?xì)獍踩u(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，在未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全評(píng)估情況下，擅自盲目改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒�，造成了燃�(xì)獾蛪汗艿莱瑝�，是煤氣表爆裂、燃�(xì)庑孤┌l(fā)生的主要原因。
（2）企業(yè)未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩褂萌細(xì)?對(duì)燃?xì)庠O(shè)施未履行定期進(jìn)行安全檢查的責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除職工食堂存在的燃?xì)庖牍芪丛O(shè)手動(dòng)快速切斷閥和緊急自動(dòng)
切斷閥、用氣房間未設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測(cè)報(bào)警器、固定照明設(shè)備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┖�，不能及時(shí)切斷燃?xì)夤夤苈罚斐扇細(xì)獯罅啃孤?/p>
�。�3）大連東然管道安裝中心的氣化站運(yùn)行人員未按國(guó)家相關(guān)規(guī)定接受相關(guān)部門(mén)的培訓(xùn)、考核合格并持證上崗；其安全意識(shí)淡薄，不掌握氣化站泄漏應(yīng)急處理的安全技能；燃?xì)庑孤┌l(fā)生后，不能及時(shí)采取措施組織搶險(xiǎn)、搶修，導(dǎo)致事故影響擴(kuò)大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司
�。�1）企業(yè)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，員工無(wú)章可循。未組織對(duì)員工進(jìn)行燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn)，缺乏燃?xì)庑孤⿷?yīng)急處置安全知識(shí)，燃?xì)馔话l(fā)事件的處置演練和培訓(xùn)工作不到位，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿蕬?yīng)急指揮、處置措施不當(dāng)，對(duì)職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
�。�2）職工食堂使用燃?xì)獾陌踩O(shè)施缺失，未安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警切斷裝置，未及時(shí)切斷泄漏的燃?xì)夤苈贰?/p>
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）免予追究責(zé)任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
�。ǘ⿲�(duì)責(zé)任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
�。�1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)姜錫斌處人民幣1萬(wàn)元罰款；
�。�2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)付金泉處人民幣1萬(wàn)元罰款;
�。�3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對(duì)大連東然紅旗
谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩脷獾姆韶?zé)任，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)唐日錄處人民幣4萬(wàn)元罰款;
�。�4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違章指揮該氣化站改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒�，�?duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣5.1萬(wàn)元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬(wàn)元整的年度工資收入證明）。
2. 大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司
（1）李國(guó)盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司職工食堂伙食長(zhǎng)，負(fù)責(zé)職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿�，�?duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)李國(guó)盛處人民幣2萬(wàn)元罰款;
（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對(duì)職工食堂、員工安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)劉永處人民幣4萬(wàn)元罰款;
（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司行政人事部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司人事、行政和后勤。對(duì)職工食堂員工安全培訓(xùn)等工作組織實(shí)施不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)康必奇處人民幣3萬(wàn)元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司
（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)管理分公司安全管理工作重視不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣18萬(wàn)元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬(wàn)元的年度工資收入證明）。
（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司法人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，忽視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)法律責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣14.4萬(wàn)元（大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬(wàn)元的年度工資收入證明）。
�。ㄈ⿲�(duì)事故相關(guān)單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對(duì)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國(guó)家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣19萬(wàn)元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司對(duì)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國(guó)家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣16萬(wàn)元罰款的行政處罰。
六、事故防范措施建議
本起燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿试斐?人死亡，教訓(xùn)深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經(jīng)營(yíng)，輕安全，忽視燃?xì)獍踩O(shè)施投入問(wèn)題；又反映出燃?xì)庥脩魧?duì)員工燃?xì)獍踩逃嘤?xùn)的缺失等問(wèn)題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下防范措施：
�。ㄒ唬┤�?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和燃?xì)馐褂脝挝灰喂虡?shù)立法律意識(shí)、紅線意識(shí)
我市燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和相關(guān)部門(mén)要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)和崗位，誰(shuí)踩紅線誰(shuí)就要承擔(dān)后果和責(zé)任。
�。ǘ┤�?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和使用單位要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和使用單位要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位一是要針對(duì)本次事故暴露出的燃?xì)庀到y(tǒng)安全設(shè)施嚴(yán)重缺失的問(wèn)題，立即組織進(jìn)行隱患排查，加大安全投入，在燃?xì)庀到y(tǒng)中增加必要的安全設(shè)備設(shè)施，確保燃?xì)庀到y(tǒng)的安全可靠；二是要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程，保證安全供氣，安全用氣。三是認(rèn)真做好用戶安全用氣知識(shí)的宣傳教育工作，加強(qiáng)對(duì)用戶安全用氣的指導(dǎo)，提高用戶安全用氣管理水平及應(yīng)急處置能力，使用戶增強(qiáng)自我保護(hù)能力，并積極配合燃?xì)夤⿷?yīng)單位對(duì)燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行定期的安全檢查。燃?xì)獾氖褂脝挝�，尤其是用氣量大的商業(yè)用戶，要加強(qiáng)對(duì)員工燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn)，使員工熟知和掌握必要的安全知識(shí)和技能；建立和完善應(yīng)急預(yù)案，組織員工定期演練，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告11
新華網(wǎng)廣州4月2日電(記者扶慶)據(jù)廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2日通報(bào)，據(jù)初步認(rèn)定，廣東省揭陽(yáng)市“3·26”重大火災(zāi)事故為一起責(zé)任事故，目前檢察機(jī)關(guān)已對(duì)普寧市軍埠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)伍錫明等3名公職人員以涉嫌濫用職權(quán)罪立案?jìng)刹椤?/p>
據(jù)事故調(diào)查組初步查明，揭陽(yáng)市“3·26”重大火災(zāi)事故起火原因是起火作坊主要經(jīng)營(yíng)者鄭曉生3歲女兒用打火機(jī)玩火，引燃起火建筑一樓樓梯口南側(cè)堆放的海綿堆垛所致。通報(bào)稱，造成重大人員傷亡的.主要原因有：一是作坊經(jīng)營(yíng)者擅自改變起火建筑用途和性質(zhì)，將住宅樓改為內(nèi)衣加工作坊，增加了建筑火災(zāi)危險(xiǎn)性。二是起火建筑安全條件差，內(nèi)部?jī)H有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發(fā)生火災(zāi)后，海綿燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣通過(guò)樓梯迅速向上蔓延，封堵了人員主要逃生通道;建筑滅火設(shè)施配備不足，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無(wú)法及時(shí)撲救初期火災(zāi)。三是起火建筑內(nèi)堆放大量海綿等易燃物品，海綿被引燃后燃燒速度快、煙氣溫度高并且毒性大，導(dǎo)致大量人員中毒、窒息死亡。四是經(jīng)營(yíng)者消防安全意識(shí)淡薄，安全管理混亂，未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，員工缺乏逃生自救知識(shí)和能力。
目前，除1名重傷人員外，其他受傷人員已治愈出院，12名死者的家屬全部簽訂了賠償協(xié)議，死者遺體已全部火化。事故后逃逸的5名責(zé)任人中，作坊主要經(jīng)營(yíng)者鄭曉生等2人投案自首，1人被緝拿歸案，公安機(jī)關(guān)仍在全力緝捕其余2人。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告12
XXX：
一、 事故發(fā)生單位概況
二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
1、 事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過(guò)
�。�1） 生產(chǎn)過(guò)程；狀態(tài)
�。�2） 事故中的當(dāng)事人的行為、語(yǔ)言表述
�。�3） 事故狀態(tài)
（4） 事故場(chǎng)所機(jī)械、設(shè)備、狀況等
2、 應(yīng)急救援情況
�。�1） 救援過(guò)程
�。�2） 搶救地點(diǎn)、過(guò)程、結(jié)果。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況
四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
�。ㄒ唬� 事故原因
1、直接原因
�。�1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。
�。�2）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。
2、間接原因
�。�1）、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的.缺陷。
（2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全技術(shù)知識(shí)。
�。�3）、勞動(dòng)組織不合理。
�。�4）、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查指導(dǎo)。
（5）、沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全。
�。�6）、對(duì)事故隱患整改不力，沒(méi)有落實(shí)事故防范措施等。
�。ǘ� 事故性質(zhì)
1、 是否為責(zé)任事故
2、 是否為非責(zé)任事故
五、 對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
1、 對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)（全部責(zé)任、主要責(zé) 任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
2、 對(duì)事故有關(guān)部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定（主要責(zé)任、重要責(zé)任、次 要責(zé)任、一定責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
3、 對(duì)有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定（主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、 管理責(zé)任、直接責(zé)任、重要責(zé)任等），提出個(gè)人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。
六、 今后的防范和整改措施建議
附：
1、事故調(diào)查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關(guān)資料復(fù)印件。
包括：
�。�1）企業(yè)提供資料的復(fù)印件 （2）現(xiàn)場(chǎng)照片 （3）現(xiàn)場(chǎng)示意圖 （4）筆錄復(fù)印件 （5）行政處罰的法律文書(shū) （6）刑事處罰的法律文書(shū) （7）罰款收據(jù)復(fù)印件 （8）行政處分的復(fù)印件 （9）黨內(nèi)處分的復(fù)印件 （10）其它需要提交的有關(guān)材料等。
XXX
20xx年X月XX日
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告13
一、xx年20xx年全縣煤礦事故情況
xx年至20xx年全縣共發(fā)生各類煤礦生產(chǎn)安全事故25起，死亡31人，百萬(wàn)噸死亡率達(dá)8.86%，直接經(jīng)濟(jì)損失138.45萬(wàn)元。
二、當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問(wèn)題
當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問(wèn)題表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、從事故類別分析，3年中國(guó)發(fā)生頂板事故23起，死亡了24人，分別占3年事故總數(shù)的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我縣官溝煤礦發(fā)生瓦斯，XX年后又一起重的瓦斯。頂板事故突出，瓦斯事故再次發(fā)生，說(shuō)明全縣煤礦安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)沒(méi)有抓到位，預(yù)防頂板事故和瓦斯事故的措施沒(méi)有到位。
2、從事故的性質(zhì)分析，3年25起事故均是責(zé)任事故，事故的發(fā)生都是由于企業(yè)人員“三違”造成的，說(shuō)明我縣煤礦行業(yè)從業(yè)人員安全教育滯后，安全素質(zhì)普遍較低，自我防護(hù)意識(shí)較差，遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)的自覺(jué)性不強(qiáng)。
3、從事故發(fā)生的原因分析，頂板事故發(fā)生的主要原因客觀上由于全縣煤礦基礎(chǔ)條件差，井巷布局不合理，安全投入不夠。主觀上是由于工人在工作中支護(hù)不到位、或者是支護(hù)不及時(shí)造成的;有的是處理危巖時(shí)，措施、方法不合理造成的;有的是支護(hù)材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要問(wèn)題是瓦檢員配備不足，責(zé)任心不強(qiáng)，檢查不及時(shí)，沒(méi)有及時(shí)跟班作業(yè)，井下電器有失爆現(xiàn)象;煤礦樹(shù)枝狀開(kāi)采還未根本杜絕，通風(fēng)狀況還不是非常良好，瓦斯很容易產(chǎn)生突然集聚，造成瓦斯事故的發(fā)生。從分析來(lái)看，事故歸根到底均是由于直接操作者不按照煤礦安全生產(chǎn)操作規(guī)程或者是企業(yè)沒(méi)有制定切合實(shí)際的、詳細(xì)的、科學(xué)的操作規(guī)程，致使從業(yè)人員有章不循或無(wú)章不循，企業(yè)的管理人員又嚴(yán)重不負(fù)責(zé)，加之本身基礎(chǔ)條件差，致使事故多發(fā)。
4、從事故發(fā)生的'時(shí)間分析，25起事故當(dāng)中，在上午10:30(含10:30)以前發(fā)生的僅有3起，而10:30以后發(fā)生的占22起，也就是說(shuō)在企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理人員要下班、或者已經(jīng)下班、或者現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒(méi)有跟班作業(yè)致使安全生產(chǎn)事故發(fā)生。說(shuō)明了企業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)督不到位，工人乘機(jī)違章操作。這也是我們總結(jié)、分析事故以前所忽視的。
5、從事故發(fā)生的年度分析，3年中以20xx年發(fā)生的事故最多，也就是在煤礦行業(yè)效益明顯、搶生產(chǎn)、爭(zhēng)利益的時(shí)候容易發(fā)生安全事故，說(shuō)明了企業(yè)老板仍然存在著重生產(chǎn)、輕安全的老問(wèn)題。
三、對(duì)策措施
1、進(jìn)一步提高煤礦安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，牢固樹(shù)立安全第一的思想。
煤礦安全生產(chǎn)關(guān)系到人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，關(guān)系發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定局。搞好煤礦安全生產(chǎn)工作，切實(shí)保障人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，體現(xiàn)了最廣人民群眾的根本利益，映了先進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展要求和先進(jìn)文化的前進(jìn)方向。做好安全生產(chǎn)工作是全面建設(shè)小康社會(huì)、統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面發(fā)展的重要內(nèi)容，是實(shí)施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的組成部分，是政府履行社會(huì)管理職能的基本要求。全縣各級(jí)各部門(mén)一定要把安全生產(chǎn)作為一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，警鐘長(zhǎng)鳴，常抓不懈，克服厭戰(zhàn)、麻痹、僥幸心理，從全面貫徹落實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全的高度，從全面貫徹落實(shí)縣的黨的十一次會(huì)議精神和政府工作報(bào)告的高度，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的重要意義和現(xiàn)實(shí)緊迫性，動(dòng)員全社會(huì)力量，齊抓共管，全力推進(jìn)。特別是各煤礦企業(yè)要牢固樹(shù)立安全第一的思想，從安全生產(chǎn)的投入、教育培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)管理等各個(gè)方面入手，努力提高企業(yè)安全管理水平和員工素質(zhì)，真正做到生產(chǎn)安全，減少傷亡事故的發(fā)生。
2、堅(jiān)決貫徹國(guó)家安監(jiān)局5號(hào)令，努力提高煤礦安全生產(chǎn)水平。
國(guó)家安監(jiān)局5號(hào)令對(duì)煤礦安全生產(chǎn)基本條件做了明確的規(guī)定。我縣煤礦由于多開(kāi)采的是極薄的煤層，井巷布局多數(shù)不合理，提升運(yùn)輸、開(kāi)采、通風(fēng)設(shè)備設(shè)施較為落后，雖通過(guò)去年停產(chǎn)整頓，但企業(yè)改變不。為此，縣煤炭、安監(jiān)部門(mén)和產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)督管理，促進(jìn)煤礦企業(yè)按照國(guó)家安監(jiān)局5號(hào)令要求，進(jìn)一步加投入，全面改善企業(yè)的軟、硬件設(shè)施，特別是在提升運(yùn)輸、通風(fēng)、排水設(shè)備設(shè)施等方面要進(jìn)一步加投入，同時(shí)要堅(jiān)決克服地方保護(hù)主義，對(duì)不符合條件的要堅(jiān)決關(guān)停，從而努力改變企業(yè)安全生產(chǎn)的條件。
3、狠抓安全培訓(xùn)，努力提高企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)。
當(dāng)前從煤礦安全生產(chǎn)存在的問(wèn)題來(lái)看，主要表現(xiàn)為企業(yè)的管理人員安全知剩乏，在具體的安全生產(chǎn)管理中失誤較多，不能夠根據(jù)煤礦的實(shí)際情況做出具體的、科學(xué)的安排部署，而從業(yè)人員自身素質(zhì)較低，自我防護(hù)意識(shí)較差，“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重，為此做好企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全培訓(xùn)顯得尤為重要。一是縣煤礦行業(yè)主管部門(mén)和安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門(mén)要依法強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員及特種作業(yè)人員的培訓(xùn)工作，強(qiáng)化對(duì)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和煤礦安全生產(chǎn)規(guī)程的宣傳教育，使取得資格和實(shí)際管理水平形成統(tǒng)一，真正提高煤礦管理人員的安全管理水平;二是煤礦企業(yè)自身要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)、教育，特別是要針對(duì)各自煤礦的實(shí)際情況按照操作規(guī)程逐條逐款培訓(xùn)到位，真正使工人既熟悉井下開(kāi)拓布局情況，又真正能夠做到遵章守紀(jì)，不違規(guī)操作，確保生產(chǎn)安全。從而降低傷亡事故的發(fā)生。
4、嚴(yán)格各項(xiàng)制度的落實(shí)，降低傷亡事故的發(fā)生。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告14
根據(jù)某某辦20xx號(hào)文件和政府建管部門(mén)的相關(guān)指示精神，項(xiàng)目部X月X日下午召開(kāi)了項(xiàng)目部安議，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人佚名組織項(xiàng)目部主要管理人員及班組主要人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)危險(xiǎn)性較的分部分項(xiàng)工程進(jìn)行一次全面的安全自查，自查內(nèi)容如下：
一、現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備使用情況：
我方現(xiàn)在的型機(jī)械設(shè)備有2臺(tái)QTZ63塔吊及其他中小型設(shè)備進(jìn)行檢查，建筑起重機(jī)械（塔吊）的備案、安裝告知和檢測(cè)合格報(bào)告、使用登記手續(xù)齊全，均符合起重設(shè)備管理相關(guān)要求，主要設(shè)備操作人員均持有特種操作證。
二、腳手架工程情況
目前，2#樓南立面為落地腳手架，其它三面為懸挑腳手架，搭設(shè)高度為5.4米，已對(duì)二樓施工進(jìn)行了有效的防護(hù)，檢查中發(fā)現(xiàn)懸挑首層的硬質(zhì)封閉滯后，且個(gè)別位置立桿離結(jié)構(gòu)邊于300mm。另外對(duì)現(xiàn)場(chǎng)模板支撐體系進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)2#樓2層結(jié)構(gòu)的支撐體系，部分位置掃地桿稀缺，現(xiàn)場(chǎng)要求班組人員當(dāng)天組織人員按專項(xiàng)方案和安全技術(shù)交底完成整改。
三、辦公場(chǎng)所、集體宿舍消防情況
對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)倉(cāng)庫(kù)的.氧氣乙炔作安全警示，使用和擺放達(dá)到安全距離，滅火器材數(shù)量基本配足，現(xiàn)場(chǎng)木材堆放處已設(shè)置滅火器，消防器材專人進(jìn)行負(fù)責(zé)管理，集體宿舍內(nèi)檢查未發(fā)現(xiàn)功率電器，消防通道、緊急疏散通道、安全出口明確暢通。
此次檢查后，項(xiàng)目部安全管理人員加強(qiáng)了起重設(shè)備和安全防護(hù)的檢查，對(duì)查出的違規(guī)行為，制定整改計(jì)劃，明確整改措施及時(shí)消除；下步工作中將牢固樹(shù)立“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，增強(qiáng)自身的安全責(zé)任感，真正落實(shí)好安全生產(chǎn)。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告15
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告書(shū)
事故公司： 事故地點(diǎn)： 事故名稱：
基本內(nèi)容及格式
江蘇和順環(huán)保有限公司
一、調(diào)查組成員單位和人員：（組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、成員）
注明：備注未參加事故調(diào)查組的原因。
二、事故調(diào)查報(bào)告的基本內(nèi)容
一、引言
事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事故單位、事故類別、事故性質(zhì)及人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等事故基本情況概述；
事故調(diào)查組成立依據(jù)，事故調(diào)查組的組成情況。 二、事故單位概況：
事故單位成立時(shí)間、注冊(cè)地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營(yíng)范圍、證照情況、勞動(dòng)組織及工程（施工）情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲(chǔ)量、生產(chǎn)能力、開(kāi)采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況 (一)事故經(jīng)過(guò)
事故發(fā)生過(guò)程、主要違章事實(shí)、事故后果等。
�。ǘ┦鹿蕡�(bào)告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況 四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因： 1．直接原因; 2．間接原因。(二)事故性質(zhì)
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的公司規(guī)章依據(jù)及處理建議。
六、整改措施和建議
主要從技術(shù)和管理等方面對(duì)地方政府、有關(guān)部門(mén)和事故單位提出整改措施及建議。
七、調(diào)查組成員單位和調(diào)查組成員名單及簽字（參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位）。
八、調(diào)查報(bào)告附件：
附件：（一） 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號(hào)碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個(gè)人資質(zhì)情況（安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等）。
2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況：
人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用) 、喪葬及撫恤費(fèi)用補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。
善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。
財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
�。ǘ┈F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料 1、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況； 2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片（音像資料），繪制有關(guān)處所的示意圖（事故圖）等；
3、 有資質(zhì)的`部門(mén)出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗(yàn)報(bào)告；
4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料； 5、發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料； 6、有關(guān)事故的通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件；
7、其他需要載明的事項(xiàng)及事故有關(guān)的情況。
（三）規(guī)章制度及組織體系 1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況；
2、事故受害人或肇事者過(guò)去事故記錄和事故前的健康狀況。
�。ㄋ模﹤鲨b定證明
1、醫(yī)療部門(mén)對(duì)傷亡人員的診斷書(shū)（死亡證明或出院證明）； 2、公安部門(mén)死亡通知書(shū)（或法醫(yī)鑒定書(shū)）； 3、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)（傷殘鑒定證明）； 4、善后處理協(xié)議與公證書(shū)。
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